Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR BOS-S-01

Format dapat diunduh pada


https://bos.kemenag.go.id

LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU


MADRASAH ALIYAH “ MIFTAHUL HUDA “
TAMBAK – GRESIK
BADAN HUKUM PERKUMPULAN NAHDLATUL ULAMA
NSM : 131235250051 NPSN : 20580233
“TERAKREDITASI “ B ”

Alamat : Jl. Raya Kepuhteluk No.01 Ds.Kepuhteluk Kec.Tambak Kab.Gresik 61182, Email : miftahulhuda.ma@yahoo.com
Nomor : Ma.516/051/SP/III/2021 Gresik, 04 Januari 2021
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah Swasta Tahap 1 TA 2021

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam / Kuasa Pengguna Anggaran


u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah Aliyah Miftahul Huda Nomor B-
507/Dt.I.I/KS.01.7/02/2021 dan Nomor Ma.516/050/SPK/I/2021 Tentang Penggunaan Dana
Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Swasta Tahun Anggaran 2021, dengan ini
kami sampaikan permohonan pencairan Dana BOS Madrasah Swasta Tahap 1 Tahun
Anggaran 2021 sebesar Rp 87.750.000 (Delapan Puluh Tuju Juta Tuju Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah).

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana BOS dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Tanda Bukti Unggah Dokumen Persyaratan ke Portal BOS;
2. Surat Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah Swasta (FORMULIR BOS S-01);
3. Fotokopi KTP Kepala Madrasah dan Bendahara BOS Madrasah (Format
JPEG/PNG/PDF maksimal 2 MB);
4. Surat Tugas dari Kepala Madrasah (FORMULIR BOS S-02);
5. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Madrasah dan Bendahara BOS dari pejabat
yang berwenang;
6. Surat Perjanjian Kerja Sama yang sudah ditandatangani di atas Materai oleh Kepala
Madrasah (FORMULIR BOS S-04);
7. Rencana Penggunaan Dana atau Rencana Kerja dan Anggaran Madrasah (RKAM)
Tahun 2021 (FORMULIR BOS S-05);
8. Kwitansi/Bukti Penerimaan (FORMULIR BOS S-06).

Demikian atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah,

M. MASKI, S.Pd.I
Tembusan:
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
2. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi.