PERNYATAAN KESEDIAAN

SEBAGAI NARASUMBER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : _______________________________________

Pendidikan Terakhir : _______________________________________

Pekerjaan : _______________________________________

Alamat : _______________________________________

_______________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi narasumber Seminar Kiat

Menjadi Remaja yang Sehat, Sukses dan Bahagia di Prodi DIII Kebidanan
IKesT Muhammadiyah Palembang pada tanggal 9 April 2021.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, ………………2021
Yang menyatakan

_________________________
 CURRICULUM VITAE NARASUMBER SEMINAR
IKEST MUHAMMADIYAH PALEMBANG

I. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama : ……………………………………………………
2. NIP/NRP : ……………………………………………………
3. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………..
6. Status Pekerjaan : .......................................................................
di Institusi : ..........................................................................
7. Status Perkawinan : .........................................................................
9. Alamat Kantor : …………………………………………………….
…………………………………………………….
No. Telp/Hp …………………………………………………….

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Pendidikan / Institusi Jurusan / Bidang Tahun Lulus

1. D III
2. D IV / S1
3. S2
4. S3

III. RIWAYAT PEKERJAAN

No Tempat Kerja Kota Jabatan Tahun

IV. RIWAYAT ORGANISASI

No Organisasi Tempat/Lokasi Jabatan Tahun

V. RIWAYAT PELATIHAN
No Materi Pelatihan Tempat / Lama / Tahun
Lokasi Hari
VI. PRESTASI/PENGALAMAN BERKESAN

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

VII. MOTTO

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Palembang, 2021
Tanda Tangan

( )