FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………
Ruangan : …………………………… No. Reg. : ……………………
Pengkajian diambil : tanggal …………………………… Jam …………………… BBWI

I. IDENTITAS

Nama Pasien : …………………………………… Tgl. MRS :…………………

Umur : …………………………………… Diagnosa Medis : …………………
Jenis Kelamin : ……………………………………
Suku / Bangsa : ……………………………………
Agama : ……………………………………
Pendidikan : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

II. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat keperawatan sekarang :
…………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat keperawatan yang lalu :
…………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat kesehatan keluarga
…………………………………………………………………………………………………

III. Pola aktivitas sehari – hari (11 pola Gordon)

1. Pola persepsi kesehatan, pemeliharaan kesehatan
2. Pola nutrisi dan metabolisme
3. Pola Eliminasi
4. Pola aktivitas-latihan
5. Pola istirahat-tidur
6. Pola kognitif-persepsi (sensori)
7. Pola konsep diri
8. Pola hubungan peran
9. Pola seksual-reproduksi
10. Pola penanganan masalah stres
11. Pola keyakinan, nilai-nilai

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesan umum / keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………………..
2. Tanda – tanda Vital
Suhu tubuh : ………………………… Nadi : …………………………….
TD : ………………………… Respirasi : ………………………..
TB : …………………………

3. Pemeriksaan kepala dan leher :

1) Kepala dan rambut
2) Mata
3) Hidung
4) Telinga
5) Mulut dan faring
6) Leher
4. Pemeriksaan Integumen ( kulit )
5. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
6. Pemeriksaan Thoraks / dada
1) Thoraks
2) Paru
3) Jantung
7. Pemeriksaan Abdomen
1) Abdomen
2) Hepar
3) Lien
4) Appendik
8. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya
1) Genetalia
2) Anus dan perineum
9. Pemeriksaan Muskuloskeletal
10. Pemeriksaan Neurologi
1) Tingkat kesadaran ( Secara Kumulatif )
2) Tanda – tanda rangsangan otak ( Meningeal Sign )
3) Syaraf otak ( Nervus Crainalis )
4) Fungsi motorik
5) Fungsi sensorik
6) Reflek
a. Reflek Fisiologis
b. Reflek Patologis

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan medis :
1. Laboratorium
2. Rongent
3. ECG
4. USG
5. Lain –lain
VI.PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
VII.ANALISA DATA