KOP LEMBAGA

Nomor : ………………….2021 ……………, ….. Maret 2021

Lamp : Empat Lembar (menyesuaikan jumlah lembar lampiran)
Hal : Permohonan Dispensasi

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Banjarnegara
Di Banjarnegara

Dengan ini kami Kepala ……………………… Desa ………………………. Kecamatan

………………………….... Kabupaten Banjarnegara bermaksud mengajukan Dispensasi
Rasio Siswa-Guru atas nama :
No Nama NUPTK/PegID PNS/Inpassing/Non PNS
1.
2.
3.
dst

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Fotocopy Cetak Form S25 dari SIMPATIKA
2. Surat Keterangan dari Desa
Demikian Pemohonan ini, atas perkenannya kami sampaikan terimakasih.

Kepala RA/Madrasah………………

……………………………………...
NIP.