SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………
Gol : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
NUPTK/PegID : …………………………………………………………………
NPK : …………………………………………………………………
Tempat Tugas : …………………………………………………………………
Alamat Lembaga : …………………………………………………………………
Mapel pada Sertifikat : …………………………………………………………………
NRG : …………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya,
1. Telah melaksanakan Pemberkasan Dokumen Persyaratan Pencairan Tunjangan Profesi Guru sesuai
Juknis Penyaluran Tunjangan Profesi Guru Tahun 2021;
2. Berkas Dokumen Persyaratan Pencairan Tunjangan Profesi Guru dimaksud adalah :
a. Daftar Kehadiran Kepala/Guru (S35);
b. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT)/Format S29a;
c. Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/Format S29e;
d. Surat Keputusan Analisis Kelayakan Penerima Tunjangan (SKAKPT)/S36;
e. Cetak Finger Print;
3. Berkas-berkas tersebut telah saya lengkapi dan diarsipkan di Madrasah;
4. Dalam hal berkas persyaratan pencairan Tunjangan Profesi tersebut dibutuhkan untuk proses
pertanggungjawaban, maka saya siap untuk menunjukkan berkas tersebut kepada tim pemeriksa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan
Pencairan Tunjangan Profesi bulan Januari-Juni Tahun Anggaran 2021. Jika ternyata pernyataan ini
tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab atas berkas
persyaratan pencairan Tunjangan Profesi saya atau mengembalikan kerugian negara sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Banjarnegara, ………………………….2021
Yang membuat pernyataan

Materi 10.000

…………………………………………..
NIP.