INSTRUMEN A

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

Penerapan standar asuhan keperawatan

Petunjuk : Beri tanda “ ” bila kegiatan dilakukan

Beri tanda “O” bila kegiatan tidak dilakukan
KODE BERKAS REKAM MEDIK (RM) PASIEN KETERANGAN
N ASPEK YANG
O 1 2 3 4 5 6 7 8 Jml Hsl
DINILAI
A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji v v v v v v 6 6/6x10
sesuai dengan pedoman 0%=10
pengkajian 0%
2 Data dikelompokkan (bio- v v v v v V 6 6/6x10
psiko-sosial-spiritual) 0%=10
0%
3 Data dikaji sejak pasien masuk v v v o v V 5 5/6x10 17% tidak melakukan
sampai pulang 0%=83
%
4 Masalah dirumuskan v v v v v v 6 6/6x10
berdasarkan kesenjangan 0%=10
antara status kesehatan 0%
dengan norma dan pola fungsi
kehidupan
SUB TOTAL 4 4 4 3 4. 4
TOTAL 23
PROSENTASE total x100%
23x100%/ 4x
4 x jml RM
B Diagnosa
1 Dx Keperawatan berdasarkan o v v v v v 5/6 5/6x10
masalah yang telah 0%=87
dirumuskan %
2 Dx keperawatan v v v v v V 6/6 6/6x10
mencerminkan PE/PES 0%=10
0%
3 Merumuskan diagnosa v v v v v v 6/6 6/6x10
keperawatan actual/potensial 0%=10
0%
SUB TOTAL 2 3 3 3 3 3
TOTAL 20
......
PROSENTASE

C Perencanaan
1 Berdasarkan Dx. Keperawatan v v o o v v 4 4/6x10
0%=
2 Disusun menurut urutan o v v v v v 5 5/6x10
prioritas 0%=87
%
3 Rumusan tujuan mengandung v v v v v v 6/6 6/6x10
komponen pasien/subyek, 0%=10
perubahan, perilaku, kondisi 0%
pasien, atau criteria
4 Rencana tindakan mengacu v v v v v v 6/6 6/6x10
pada tujuan dengan kalimat 0%=10
perintah, terinci, dan jelas dan 0%
atau melibatkan
pasien/keluarga
5 Rencana tindakan v v v v v v 6/6 6/6x10
menggambarkan keterlibatan 0%=10
pasien/keluarga 0%
6 Rencana tindakan v v v v v v 6/6 6/6x10
menggambarkan kerjasama 0%100
dengan tim kesehatan lain %
SUB TOTAL 5 6 5 5 6 6
TOTAL 33
PROSENTASE .......

N ASPEK YANG KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN KET.

O
DINILAI
D Tindakan
1 Tindakan dilakukan mengacu v v v v v v .... ......%
pada rencana perawatan
2 Perawat mengobservasi o v v v v v ..... ......%
respon pasien terhadap
tindakan keperawatan
3 Revisi tindakan berdasarkan v v v v v v ..... .......%
hasil evaluasi
4 Semua tindakan yang telah v v v o v v ..... .......%
dilaksanakan dicatat ringkas
dan jelas
SUB TOTAL ... .... ..... ..... ..... .....
TOTAL .....
PROSENTASE ......
E
Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada tujuan v v v v v v .... ......%
2 Hasil evaluasi dicatat v v v v v v .... .....%
SUB TOTAL .... ... .... .... .... .....
TOTAL ....
PROSENTASE .....
F Catatan Asuhan
Keperawatan
1 Menulis pada format yang v v v v v v ..... .....%
baku
2 Pencatatan dilakukan sesuai v v v v v v ..... .......%
dengan tindakan yang
dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis dengan v v v v v v ..... .......%
jelas, ringkas, istilah yang
baku, dan benar

4 Setiap melakukan v o v o v v ...... .......%

tindakan/kegiatan perawat
mencantumkan paraf/nama
jelas, dan tanggal jam
dilaksanakannya tindakan
5 Berkas catatan v v v v v v ..... .......%
keperawatan disimpan
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
 SUB TOTAL .... .... .... ..... ..... ....
TOTAL ....
PROSENTASE ....
TOTAL

INTEPRETASI

INSTRUMEN B

EVALUASI
PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

Kepada Yth.
Sdra/i. Pasien Rawat Inap / Keluarganya
Di Ruang...............................................
RS...........................................................

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RS, kami mohon
partisipasi anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut, secara jujur dan benar.
Pertanyaan terdiri dari data umum pelayanan keperawatan serta kesan dan saran. Anda tidak
perlu mencantumkan nama untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan.
Atas peran serta anda, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

A. Data umum
Petunjuk : beri tanda “√” pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda.
1. Pendidikan anda :
a. SD 
b. SLTP 
c. SLTA 
d. PT 
2. Pekerjaan anda :
a. PNS 
b. ABRI 
c. SWASTA 
d. Lain-lain 
3. Lama dirawat :
a. 3 – 7 hari 
b. > 7 hari 
 Data pelayanan keperawatan
Petunjuk : - Berilah tanda “√” pada kolom “ya” atau “tidak” atau “tak sesuai” berdasarkan
dengan jawaban anda.
JAWABAN
NO DAFTAR PERTANYAAN Tidak
Ya Tidak Jumlah
Sesuai
 1 Apakah perawat selalu memperkenalkan diri
2 Apakah perawat melarang anda/pengunjung merokok di
ruangan
3 Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu makan
anda/keluarga anda.
4 Apakah perawat selalu menanyakan pantangan dalam hal
makanan anda/keluarga anda.
5 Apakah perawat menanyakan/memperhatikan berapa jumlah
makanan dan minuman yang biasa anda/keluarga anda
habiskan
6* Apabila anda/keluarga anda tidak mampu makan sendiri
apakah perawat membantu menyuapinya.
7* Pada saat anda/keluarga anda dipasang infus, apakah perawat
selalu memeriksa cairan/tetesannya dan area di sekitar
pemasangan jarum infus
8* Apabila anda/keluarga anda mengalami kesulitan buang air
besar apakah perawat menganjurkan makan buah dan sayuran,
minum yang cukup, banyak bergerak.
9* Pada saat perawat membantu anda/keluarga anda waktu buang
air besar-buang air kecil, apakah perawat memasang
sampiran/selimut, menutup pintu/jendela, mempersilahkan
pengunjung keluar ruangan.
10 Apakah ruangan tidur anda/keluarga anda selalu dijaga
kebersihannya dengan disapu dan dipel setiap hari.
11 Apakah lantai kamar mandi/WC selalu : bersih, tidak licin,
tidak berbau, cukup terang.
12* Selama anda/keluarga anda belum mampu mandi (dalam
keadaan istirahat total) apakah dimandikan oleh perawat.
13* Apakah anda/keluarga anda dibantu oleh perawat jika tidak
mampu : menggosok gigi, membersihkan mulut atau
mengganti pakaian atau menyisir rambut.
14 Apakah alat-alat tenun seperti seprei, selimut dll diganti setiap
kotor.
15 Apakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat dari :
kurang bergerak, berbaring terlalu lama.
16 Pada saat anda/keluarga anda masuk rumah sakit apakah
perawat memberikan penjelasan tentang fasilitas yang tersedia
dan cara penggunaannya,
peraturan/tata tertib yang berlaku di rumah sakit.

JAWABAN
NO
DAFTAR PERTANYAAN Tidak
Ya Tidak Jumlah
Sesuai
 17 Selama anda/keluarga anda dalam perawatan apakah perawat :
memanggil nama dengan benar
18 Selama anda/keluarga anda dalam perawatan apakah perawat
mengawasi keadaan anda secara teratur pada pagi, sore
maupun malam hari.
19 Apakah perawat bersikap : sopan, ramah.
20 Selama anda/keluarga anda dalam perawatan apakah perawat
segera memberi bantuan bila diperlukan.
21 Apakah anda/keluarga anda mengetahui perawat yang
bertanggung jawab setiap kali pergantian dinas.
22 Apakah perawat selalu memberi penjelasan sebelum
melakukan tindakan perawatan/ pengobatan
23 Apakah perawatan selalu bersedia mendengarkan dan
memperhatikan setiap keluhan anda/keluarga anda.
24 Dalam hal memberikan obat apakah perawat membantu
menyiapkan/meminumkan obat.
25 Selama anda/keluarga anda dirawat apakah diberikan
penjelasan tentang perawatan/ pengobatan/pemeriksaan
lanjutan setelah anda/keluarga anda diperbolehkan pulang.

Jumlah
..... ..... ...... ......
NILAI = .................

INTEPRETASI

Kesan dan saran anda :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Yayasan Keperawatan Yogyakarta INSTRUMEN C

Akademi Keperawatan “YKY”
 Standar Operasional Prosedur (SOP)
Pemasangan Kateter Urine
Petunjuk : Beri tanda “ ” bila kegiatan dilakukan
Beri tanda “O” bila kegiatan tidak dilakukan

No Aspek Yang Dinilai Hasil Observasi

  Hasil Ket
1 2 3 4 5
A Pre interaksi /Persiapan        
Kaji kebutuhan pasien sesuai O
1
tindakan terkait  v v  v  v v
2 Alat disiapkan dengan lengkap  v v   v v  V
3 Alat didekatkan pasien v v v o V
4 Cuci tangan dengan benar  v  v  o o v
B Tahap Orientasi        
Salam teraupetik disampaikan V
5
dengan ramah  V v   v  v
Klarifikasi nama pasien dengan v
6
benar *  v  v  v  V
Tujuan tindakan disampaikan V
7
dengan benar  v  v  v  v
Prosedur tindakan disampaikan v
8
dengan benar v o v V
Waktu yang diperlukan V
9
disampaikan v v v o
Beri kesempatan klien untuk V
10
bertanya v v v v
Privacy lingkungan pasien di v
11
siapkan v v v v
C Tahap Kerja        
Sambungkan urine bag dengan
12
Kateter dengan benar  v  v  v  v v
13 Cek balon kateter dengan benar  v  o  v v v
14 Atur posisi klien dengan tepat*  v  v  v v v
15 pasang pengalas dengan benar  v v  v   v o
Sarung tangan di pakai dengan o
16
benar  v v  v   v
Bersihkan area genital dengan o
17
benar*  v v  v   v
Tutup genital menggunakan duk
18
lubang dengan benar  v  v  v  v v
Gunakan bahan pelicin dengnan V
19
benar*  v  v  v  v
20 Pasang kateter dengan benar*  v  v  v  V v
Buka sarung tangan dengan V
21
benar  v  v  v  v
Gantung urine bag dengan V
22
benar  v  v  v  o
Pasien diatur dengan posisi v
23
nyaman  v  v  v  V
24 Alat dibereskan dengan benar  v  v  v  v V
Cuci tangan dilakukan dengan v
25
benar  v  v  v  v
D Tahap Terminasi        
Evaluasi respon dan tindakan  v  v  v  v
26
dilakukan dengan benar v
27 Pasien dirapikan dengan baik v v v v v
Berikan edukasi yang terkait
28 dengan tindak lanjut setelah v
tindakan dilakukan o v o v
Alat – alat dibereskan dengan V
29
rapi v v v v
Kontrak waktu selanjutnya v
30
disampaikan dengan benar  v  v  v  v
Salam teraupetik disampaikan v
31
dengan ramah v v v v
Cuci tangan dilakukan dengan v
32
benar v v v v
E Pendokumentasi        
Dokumentasi ditulis dengan v
33
benar  v  v  v  v
.... .... ... ....
SUB TOTAL ....
TOTAL .....
1....

2....

3...

4....

5.....

HASIL AKHIR .....

INTEPRETASI
 Yayasan Keperawatan Yogyakarta INSTRUMEN C
Akademi Keperawatan “YKY”

Standar Operasional Prosedur (SOP)

Menyiapkan Spesimen Pemeriksaan Darah Vena
Petunjuk : Beri tanda “ ” bila kegiatan dilakukan
Beri tanda “O” bila kegiatan tidak dilakukan

Hasil Observasi
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 Hasil Ket
TAHAP PRA INTERAKSI
1 Kaji kebutuhan pasien sesuai tindakan v v V v V
terkait
2 Alat disiapkan dengan lengkap v v O V v
3 Alat didekatkan pada pasien v v V v V
4 Cuci tangan dengan benar v o V V v
TAHAP ORIENTASI
5 Salam terapeutik disampaikan dengan v v V v V
ramah
6 Klarifikasi nama pasien dengan benar* v v V V v
7 Tujuan tindakan disampaikan dengan benar v v V v V
8 Prosedur tindakan disampaikan dengan v v V V v
benar
9 Waktu yang diperlukan disampaikan v o V v V
10 Beri kesempatan klien untuk bertanya v o V V v
11 Privacy lingkungan pasien disiapkan v v V v V
TAHAP KERJA
12 Pasang pengalas dengan benar v v V V v
13 Sarung tangan dipakai dengan benar v v V v V
14 Tentukan vena yang akan diambil darahnya o v V V v
dengan tepat
15 Pasang toniquet diatas area penusukan v v V v V
dengan tepat
16 Instruksikan klien untuk mengepalkan v v V O v
tangannya dengan benar
17 Desinfeksi area penusukan dengan benar v v V o V
18 Lakukan penusukan dengan benar* v v V V v
19 Setelah penusukan berikan penekanan v v V v V
dengan kasa dan plester dengan benar
20 Masukkan darah kedalam botol penampung v v V V v
dengan tepat
21 Beri label pemeriksaan dengan benar* v v V v V
22 Sarung tangan dilepas dengan benar v v V V v
TAHAP TERMINASI
23 Evaluasi respon dan tindakan dilakukan v o V v v
dengan benar
24 Pasien dirapikan dengan baik v v V V v
25 Berikan edukasi yang terkait dengan tindak v v V V V
lanjut setelah tindakan dilakukan
26 Alat-Alat dibereskan dengan rapi v v V V v
 27 Kontrak waktu selanjutnya disampaikan v v v v V
dengan benar
28 Salam terapeutik disampaikan dengan v v V V v
ramah
29 Cuci tangan dilakukan dengan benar v o V v V
PENDOKUMENTASIAN
30 Dokumentasi ditulis dengan benar v v v V v
SUB TOTAL ... ... ...
. . .
TOTAL ...
1. ...

2. ...

3. ....

4. ...

5. ...

HASIL AKHIR .....

INTEPRETASI
 Yayasan Keperawatan Yogyakarta INSTRUMEN C
Akademi Keperawatan “YKY”

Standar Operasional Prosedur (SOP)

Memandikan Klien di Atas Temtap Tidur
Petunjuk : Beri tanda “ ” bila kegiatan dilakukan
Beri tanda “O” bila kegiatan tidak dilakukan

HASIL OBSERVASI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 Hasil Ket

TAHAP PRA INTERAKSI

1 Kaji kebutuhan pasien sesuai

v v V v
tindakan terkait V
2 Alat disiapkan dengan lengkap v v V V v

3 Alat didekatkan pada pasien v v V v V

4 Cuci tangan dengan benar v v V O O

TAHAP ORIENTASI

Salam terapeutik disampaikan v

5 v v V V
dengan ramah
Klarifikasi nama pasien dengan V
6 v v O v
benar*
Tujuan tindakan disampaikan v
7 v v V V
dengan benar
Prosedur tindakan disampaikan V
8 v o V v
dengan benar
Waktu yang diperlukan v
9 v v V V
disampaikan
Beri kesempatan klien untuk v
10 v v V v
bertanya
Privacy lingkungan pasien v
11 v v v V
disiapkan
TAHAP KERJA

12 APD dipakai dengan benar V o O v V

Kesempatan untuk b.a.k ditawarkan v

13 v v v V
dengan sopan
14 Wajah dibersihkan dengan benar* v v V v V

15 Lengan dibersihkan dengan benar* v v V V v

Dada dan perut dibersihkan dengan V
16 o v V v
benar*
Punggung dibersihkan dengan v
17 v v V V
benar*
18 Kaki dibersihkan dengan benar* v v V v v

19 Pangkal paha dan genetalia v v V o V

 dibersihkan dengan benar*
Pakaian pasien yang baru O
20 v v V V
dikenakan
Posisi klien diatur kembali V
21 v v V v
senyaman mungkin
Peralatan dibereskan kembali v
22 o o V V
dengan baik
23 APD dilepas dengan benar v v V v v

TAHAP TERMINASI
Evaluasi respon dan tindakan V
24 v v v v
dilakukan dengan benar
25 Pasien dirapikan dengan baik V o v V v
Berikan edukasi yang terkait V
26 dengan tindak lanjut setelah v o o v
tindakan dilakukan
27 Alat-Alat dibereskan dengan rapi v o o V v
Kontrak waktu selanjutnya V
28 v v v v
disampaikan dengan benar
Salam terapeutik disampaikan V
29 v v v v
dengan ramah
Cuci tangan dilakukan dengan v
30 v v v v
benar
PENDOKUMENTASIAN

31 Dokumentasi ditulis dengan benar v v v o o

.. .. .. ..
SUB TOTAL ....
.. .. . .
TOTAL .....
1. ....

2. ....

3. ....

4. ...

5. ....

HASIL AKHIR .....

INTEPRETASI