PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN GONDANG
DESA KEBONTUNGGUL
Jalan Welirang Nomor 36.

SURAT PERNYATAAN ISOLASI MANDIRI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Alamat Asal :

Alamat yang dituju :

No Handphone :

Dengan ini menyatakan

Bersedia melakukan ISOLASI MANDIRI SELAMA EMPAT BELAS (14) HARI untuk mencegah
penularan virus corona Covid-19, sebagaimana intruksi dari Pemerintah Republik Indonesia dan Bapak
Bupati Mojokerto, dan jika melanggar atau tidak mengindahkan instruksi ini, maka Pemerintah Desa
Kebontunggul beserta BABINSA, BABINKAMTIBMAS dan SATGAS COVID-19 desa Kebontunggul
akan mengambil tindakan tegas dan bisa dilakukan penahanan dari pihak terkait.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui Mojokerto,

Yang Membuat Pernyataan

………………….. ………………………………..

Mengetahui

Tim SATGAS COVID-19 Desa Kebontunggul

……………………………………