Anda di halaman 1dari 4

Absract

Email Correspnodence ke: amajidleo@yahoo.com Pendahuluan


Diabetes mellitus (DM) merupakan masalah kesehatan umum dan faktor risiko utama untuk
pengembangan penyakit aterosklerosis rotic arteri koroner (CAD). Arteri koroner kemudahan
dis sangat lazim dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien
diabetes. Pasien dengan CAD dan prediabetic negara harus menjalani perubahan gaya hidup
yang bertujuan untuk mencegah DM. Pada pasien dengan CAD dan DM, penggunaan rutin
aspirin dan en- zyme inhibitor angiotensin-converting (ACE-I)-kecuali kontraindikasi atau
tidak ditoleransi-dan glikemik yang ketat, tekanan darah, dan kontrol lipid sangat dianjurkan.
Terapi insulin intensif mungkin diperlukan untuk kontrol glikemik, dan terapi statin dosis
tinggi mungkin diperlukan untuk kontrol lipid. Untuk mengontrol tekanan darah, ACE-Is dan
angiotensin receptor blocker dianggap sebagai terapi lini pertama. Hasil setelah
revaskularisasi pada pasien diabetes biasanya lebih buruk dibandingkan dengan pasien non-
diabetes. Kemajuan dalam PCI termasuk penggunaan obat-eluting stent dan terapi obat
ajuvan, seperti abciximab. Kontrol glikemik merupakan faktor penentu penting dari hasil
setelah revaskularisasi pada pasien diabetes. Perbaikan PCI dan operasi cangkok bypass
arteri koroner yang mengarah ke hasil yang lebih baik pada pasien diabetes, dan uji klinis saat
ini membandingkan PCI kontemporer dengan operasi.
Kata kunci: CAD, diabetes, faktor risiko, pencegahan, revaskularisasi.
Diabetes mellitus merupakan faktor risiko yang paling ampuh untuk penyakit arteri koroner
(CAD). Pasien dengan diabetes adalah dua hingga empat kali lebih mungkin untuk memiliki
penyakit kardiovaskular. Peningkatan risiko ini terlihat di kedua tipe I dan diabetes tipe II; itu
lebih diucapkan pada wanita daripada pria. Pasien dengan diabetes tetapi tidak ada CAD
memiliki insiden yang sama infark miokard (MI) sebagai pasien dengan CAD tetapi tidak ada
diabetes. Faktor risiko lain seperti hipertensi, merokok, dan hiperlipidemia membawa
prognosis yang lebih buruk pada pasien dengan diabetes dibandingkan mereka yang tidak
memiliki diabetes. Selain itu, ada peningkatan prevalensi faktor risiko pada pasien dengan
diabetes. Pada artikel ini, kita akan meninjau pencegahan dan pengelolaan CAD pada pasien
dengan diabetes.1,2
CAD Pencegahan pada pasien diabetes
skrining untuk CAD di Pasien Diabetes
Diabetes umumnya dianggap sebagai risiko CAD pasien diabetes setara .High berisiko
termasuk orang-orang dengan gejala yang khas atau atipikal, yang 55 tahun atau lebih tua,
orang-orang dengan penyakit pembuluh darah perifer atau karotis, dan orang-orang dengan 2
atau lebih faktor risiko berikut : hiperlipidemia, hipertensi, merokok, riwayat keluarga CAD
dini, mikroalbuminuria, dan progresif
retinopati. Skrining untuk CAD mungkin diindikasikan pada individu yang lebih muda, dengan
durasi yang relatif singkat DM dan beberapa risiko atau komplikasi diabetes, karena sebagian
besar pedoman merekomendasikan pengelolaan lebih agresif faktor risiko di hadapan CAD.
Deteksi dari CAD melibatkan metode biasa diagnostik, yang meliputi latihan stress testing
dan, seperti yang ditunjukkan, miokard perfusi skintigrafi atau stres ekokardiografi
diography.1,2,3,4
41
Abdul Madjid
Acta Med Indones-Indones J Intern Med
Intervensi Pharmacological untuk Mencegah Diabetes di CAD
Pelaksanaan modifikasi gaya hidup, termasuk langkah-langkah diet dan latihan aerobik
bertujuan penurunan berat badan jangka panjang, bahkan lebih penting pada pasien dengan
CAD diabetes dibandingkan mereka dengan DM saja, karena risiko tinggi kejadian CV pada
pasien ini.
Terapi antiplatelet. Terapi pencegahan primer dengan aspirin dianjurkan pada pasien
diabetes> 40 tahun, dengan faktor risiko tambahan, dan / atau diabetes> durasi 10 tahun '.
Pedoman kontemporer merekomendasikan terapi profilaksis dengan aspirin untuk pasien
diabetes dengan CAD. Pada pasien yang tidak mentolerir atau memiliki kontra-indikasi untuk
aspirin, clopidogrel dapat digunakan sebagai agen antiplatelet alternatif.
Optimalisasi kontrol glikemik. Tujuan dari terapi obat anti-diabetes adalah untuk memastikan
kontrol glikemik yang optimal (HbA1c <7% untuk semua pasien dan, untuk masing-masing
pasien, HbA1c sebagai dekat normal [<6%] mungkin) dengan minimalisasi komplikasi yang
berhubungan dengan diabetes . Tidak ada ambang batas tertentu untuk glikemia dalam
kaitannya dengan risiko CV. Dengan demikian, kontrol glikemik yang optimal harus menjadi
tujuan yang jelas pada pasien diabetes, tidak hanya untuk pencegahan mikrovaskuler tetapi
juga kejadian makrovaskular. Studi PROAKTIF telah menunjukkan bahwa pioglitazone juga
tampaknya menguntungkan tetapi harus diberikan dengan hati-hati pada pasien dengan CAD
untuk menghindari disfungsi ventrikel atau gagal jantung.
Terapi antihipertensi. Sasaran saat pengobatan hipertensi anti adalah <130 / <80 mm Hg
pada pasien diabetes (120/80 mm Hg setelah MI). Dalam subpenelitian UKPDS BP penurun,
terapi intensif dikaitkan dengan risiko stroke berkurang dan pengurangan risiko MI lebih
besar dicapai dengan tingkat BP lebih rendah, dan tidak ada batas untuk pengurangan risiko.
Bukti khasiat obat dalam mengurangi kejadian CV pada pasien berisiko tinggi dengan DM
sebagian besar berasal dari subkelompok analisis dari uji coba baru-baru ini. Dalam ASCOT
(Anglo Skandinavia Cardiac Outcomes Trial), manfaat dari rejimen berbasis amlodipine
(dengan atau tanpa perindopril) versus rejimen atenolol pada tingkat nonfatal MI dan CAD
yang fatal yang sama untuk pasien hipertensi dengan atau tanpa DM. Dalam pasien diabetes
acak di MICRO-HARAPAN (Mikroalbuminuria, kardiovaskular, dan ginjal Hasil-Hasil Jantung
Pencegahan Evaluasi) substudy, ramipril mengurangi titik akhir komposit utama MI, stroke,
atau kematian CV. Pasien diabetes berasal pengurangan risiko yang sama dengan perindopril
di EUROPA (trial Eropa pada pengurangan kejadian jantung dengan perindopril penyakit
Arteri koroner stabil). Di
42
LIFE (Losartan Intervention Untuk Endpoints) pengurangan studi dalam penelitian
hipertensi, titik akhir komposit utama CV kematian, stroke, atau MI terjadi kurang sering pada
pasien ditugaskan untuk losartan dibandingkan pada mereka ditugaskan untuk atenolol.
Dengan demikian, dibandingkan dengan rejimen berbasis beta blocker, terapi losartan
diberikan pengurangan risiko CV konsisten pada pasien diabetes hipertensi.
Pedoman klinis saat ini merekomendasikan langkah-langkah pencegahan primer dengan ACE-
I terapi pada pasien diabetes dengan 1 lainnya faktor risiko CAD dan pencegahan sekunder
dengan obat ini pada pasien diabetes dengan CAD. Menyadari bahwa pasien diabetes biasanya
akan membutuhkan 3 atau 4 obat antihipertensi untuk menurunkan BP untuk tingkat yang
direkomendasikan, ACE-Is dan ARB (bersama dengan long-acting calcium channel blockers)
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama.
Penurun lipid terapi. Terapi penurun lipid direkomendasikan untuk pasien diabetes> 40
tahun atau subyek <40 tahun dengan faktor risiko tambahan. Saat ini berkisar sasaran lipid
adalah LDL-C <100 mg / dl atau pengurangan LDL-C sebesar 30% sampai 40%, trigliserida
<150 mg / dl, dan HDL-C> 40 mg / dl. Pada wanita, tujuan HDL-C 10 mg / dl lebih tinggi (50
mg / dl) mungkin dianggap. Kolesterol Nasional Pendidikan Program Adult Treatment Panel
III (NCEP ATP III) pedoman merekomendasikan rendah LDL-C target untuk pasien yang
menderita DM baik dan CAD daripada mereka yang menderita DM sendirian.3 Atas dasar HPS
dan uji coba lainnya, itu adalah wajar menargetkan LDL-C dari 70 mg / dl untuk mata
pelajaran berisiko tinggi seperti penderita diabetes.
CAD manajemen pada pasien diabetes
Mengelola pasien CAD dengan DM memerlukan perhatian khusus. Sebagian data pada
manajemen CAD di DM didasarkan pada analisis subkelompok retrospektif dari uji klinis
utama, yang pada rata-rata termasuk 20% -30% pasien diabetes. Pasien dengan DM memiliki
sejumlah fitur klinis, angiografi dan metabolik yang merugikan berkontribusi terhadap
prognosis buruk. Pasien diabetes dengan CAD lebih sering perempuan, obesitas dan
hipertensi. Mereka biasanya memiliki angina berat, riwayat MI sebelumnya atau CABG dan
ditandai kegagalan ventrikel kiri. Mereka memiliki fungsi endotel abnormal dengan
mengurangi cadangan aliran koroner. Ada aktivasi trombosit dengan peningkatan sekresi
tromboksan A2. Tingkat fibrinogen dan faktor VII lebih tinggi dari normal, sementara
antitrombin III dan aktivitas fibrinolitik plasma lebih rendah. Angiografi, mereka memiliki
difus, keterlibatan yang luas dari pembuluh referensi yang lebih kecil, keterlibatan
multivessel, insiden yang lebih tinggi dari penyakit arteri koroner kiri utama, agunan miskin,
fraksi ejeksi lebih rendah dan lebih trombus formation.1,5-7
Vol 41 • Nomor 1 • Januari 2009
Pencegahan dan Pengelolaan CAD pada pasien dengan DM
Target treatment
Pilihan pengobatan yang tersedia, dimaksudkan untuk melestarikan dan mengoptimalkan
fungsi miokard, mencapai tion stabilisa- plak rentan, mencegah peristiwa berulang dengan
mengendalikan aktivitas prothrombotic, dan untuk melawan perkembangan lesi
aterosklerotik, yang musim panas-terwujud dalam tabel 1. rekomendasi berbasis bukti untuk
sekunder pencegahan adalah, secara umum, berlaku untuk pasien serta tanpa diabetes.
Strategi manajemen harus, jika ada, bahkan lebih ambisius di bekas kategori pasien. Target
pengobatan penting diuraikan dalam tabel 2, meringkas rekomendasi-rekomendasi untuk
pencegahan sekunder atas dasar akumulasi bukti, termasuk data dari pedoman terbaru dan
dokumen konsensus. 1,2,6
Hiperglikemia dan sindrom koroner akut
Hiperglikemia, saat masuk pada pasien dengan sindrom koroner akut (ACS) adalah umum,
dan itu adalah
43
Abdul Madjid
Acta Med Indones-Indones J Intern Med
Prediktor powerful hidup dan peningkatan risiko di rumah sakit komplikasi pada pasien
dengan dan tanpa diabetes mellitus. 8
AHA pernyataan ilmiah merekomendasikan pengelolaan hiperglikemia selama ACS rawat inap
sebagai berikut:
1. Tingkat Glukosa harus menjadi bagian dari awal
evaluasi laboratorium pada semua pasien yang diduga atau
dikonfirmasi ACS. (Tingkat bukti A).
2. Pada pasien dirawat di ICU dengan ACS, kadar glukosa harus dimonitor (Tingkat bukti B).
Hal ini wajar untuk mempertimbangkan kontrol glukosa intensif pada pasien dengan
hiperglikemia yang signifikan (plasma glukosa> 180 mg / dl), terlepas dari sejarah diabetes
sebelum data lebih lanjut (Tingkat bukti B) .Until yang tersedia, perkiraan cemia normogly-
tampaknya wajar Tujuan (disarankan kisaran untuk glukosa plasma 90-140 mg / dl), selama
hipoglikemia dihindari (Tingkat bukti C).
3. Insulin, diberikan sebagai infus intravena, saat ini metode yang paling efektif untuk
mengontrol glukosa antara pasien dirawat di ICU.
(Tingkat bukti B)
4. Pada pasien dirawat di rumah sakit dalam pengaturan non-ICU, upaya harus diarahkan
untuk mempertahankan kadar glukosa plasma <180 mg / dl, dengan regimen insulin
subkutan. (Tingkat bukti C).
5. pasien ACS dengan hiperglikemia tetapi tanpa riwayat diabetes harus memiliki evaluasi
lebih lanjut. (Tingkat bukti B).
Diabetes dan revaskularisasi koroner
Prosedur revaskularisasi dapat diindikasikan pada pasien diabetes dengan sindrom koroner
stabil atau tidak stabil, yang meliputi seluruh spektrum penyakit jantung iskemik dari pasien
tanpa gejala untuk St- elevasi MI, ACS, dan pencegahan kematian jantung mendadak. Pasien
dengan diabetes mengangkat angka kematian yang lebih tinggi dan morbiditas setelah CABG
dibandingkan dengan penderita diabetes non, tapi ini juga terlihat pada pasien yang
menjalani PCIs.1,9
operasi terhadap Intervensi Percutaneous
Efektivitas PCI dan operasi bypass sebagai moda revaskularisasi telah dibandingkan dalam
beberapa acak, percobaan dikontrol. Kemudian, ketika stent menjadi tersedia, penelitian
dilakukan, membandingkan ini teknologi perkutan baru dengan CABG di multivessel CAD.
Kesan gabungan dari studi ini adalah bahwa kelangsungan hidup tidak berbeda, tetapi bahwa
pasien diabetes memiliki insiden lebih tinggi dari berulang revaskularisasi dan restenosis
yang masih menjadi masalah utama terutama dalam kategori pasien ini (BARI, CABRI, TIMUR,
Bary
44
registry, SENI, SoS, studi mengagumkan). Semua studi disebutkan masih menimbulkan
pertanyaan apakah revascular- isasi dengan cara PCI atau CABG adalah lebih disukai pada
pasien dengan diabetes dan penyakit multivessel. Stent dan kemudian DES, telah dipuji untuk
meningkatkan hasil PCIs di patients.1,2,9-11 diabetes
kesimpulan
Pengelolaan CAD pada pasien diabetes menimbulkan masalah yang menantang. Faktor risiko
harus penuh semangat dikendalikan dengan manajemen yang ketat dari lipid dan tekanan
darah. Kontrol yang ketat dari hiperglikemia harus dipastikan.
Dalam beberapa tahun terakhir, kemajuan teknis telah mengakibatkan kemampuan yang
lebih besar untuk revaskularisasi dengan PCI ditambah dengan peningkatan keselamatan.
Dalam era saat DES, DM tetap merupakan faktor risiko independen untuk restenosis. Hasil
berlangsung percobaan acak yang ditunggu untuk menginformasikan kepada kami tentang
khasiat komparatif PCI tem- contempo- dan CABG pada pasien dengan diabetes. Akhirnya,
kontrol faktor risiko yang lebih baik dapat menurunkan perbedaan antara strategi
revaskularisasi.
refrences
1. Task Force on Diabetes dan Penyakit Kardiovaskular dari ESC dan EASD. Pedoman diabetes,
pra-diabetes, dan penyakit kardiovaskular: ringkasan eksekutif. Eur Jantung J. 2007; 28: 88-
136.
2. Berry C, Tardif JC, Bourassa MG. Penyakit jantung koroner pada pasien dengan diabetes.
Bagian I: kemajuan terbaru dalam pencegahan dan manajemen noninvasif. J Am Coll Cardiol.
2007; 49: 631-42.
3. Elliott WJ. Target dalam pengurangan risiko kardiovaskular global yang: Mengingat CME
pasien secara keseluruhan. Tersedia di: www. medscape.com. Juni 2008.
4. Haffner SM. Penyakit jantung koroner pada pasien dengan diabetes NEJM. 2000; 342 (14):
1040-2.
5. Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow RO, Steinberg HO, Barrett EJ. Skrining untuk penyakit
arteri koroner pada pasien dengan diabetes. Diab Care. 2007; 30: 2729-36.
6. American Diabetes Association. Standar perawatan medis di diabetes-2008. Diab Care.
2008; 31: S12-S54.
7. Bahl VK, Seth S. Manajemen penyakit arteri koroner pada pasien dengan diabetes mellitus-
IHJ. Maret-April 2001.
8. AHA pernyataan ilmiah. Hiperglikemia dan sindrom koroner akut. Sirkulasi. 2008; 117;
1610-9.
9. Berry C, Tardif JC, Bourassa MG. Penyakit jantung koroner pada pasien dengan diabetes.
Bagian II: Kemajuan terbaru dalam revaskularisasi koroner. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 643-
56.
10. Norhammar A, Malmberg K, Diderholm E, Bo Lagerqvist, Lindah B, Ryden L, Wallentin L.
Diabetes mellitus: faktor risiko utama penyakit jantung koroner stabil bahkan setelah
pertimbangan yang dari luasnya penyakit arteri koroner dan manfaat revaskularisasi. J Am
Coll Cardiol. 2004; 43: 585-91.
11. Iijima Raisuke, Ndrepepa G, Mehilli J, Markwardt C, Bruskina O, Pache J, Ibrahim M,
Schö mig A, Kastrati A. Dampak diabetes mellitus pada hasil jangka panjang dalam era stent
drug-eluting. Am Hati J. 2007; 154 (4): 688-93.