PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………...
Kantor : Jl. ………………………………..

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Kabid P2P Kab. Kolaka Utara
Di –
Lasusua

Dengan Hormat,

Mohon diberikan Vaksin Anti Rabies (VAR) Sebanyak 1 (satu) KUUR pada pasien :

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Tgl Gigit :
5. Lokasi Gigitan :
6. Keadaan Hewan :
7. Tindakan :
8. Terapi :
Demikian permohonan kami, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan banyak terima

kasih.

Lasusua, 201...

Mengetahui,
Kepala Puskesmas………. Yang Memeriksa

_____________________
Nip. Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………...
Kantor : Jl. ………………………………..

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Kabid P2P Kab. Kolaka Utara
Di –
Lasusua

Dengan Hormat,

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pemberantasan penyakit Rabies di

wilayah kerja puskesmas, bersama ini kami mengajukan permohonan permintaan Vaksin untuk kegiatan

tersebut sebagai berikut :

No. Jenis Vaksin Permintaan Ket

1. Vaksin Anti Rabies ……………… Flakon/Kuur

Demikian permohonan kami, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan banyak terima

kasih.

……………,………………….. 201..

Kepala Puskesmas……….

_____________________
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………...
Kantor : Jl. ………………………………..

................, ................................

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : ......................................
Perihal : Permohonan Bantuan Peminjaman Di -
Vaksin Anti Rabies (VAR) Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan meningkatnya kasus Gigitan Hewan Tersangka Rabies

(GHTR) dan ketersediaan stok Vaksin Anti Rabies (VAR) yang sudah Nihil, maka
kami bermaksud memohon bantuan kepada Bapak/Ibu agar kiranya dapat
meminjamkan Vaksin Anti Rabies (VAR) di Puskesmas ................. demi
mengendalikan terjadinya peningkatan kasus selanjutnya. Adapun jumlah kebutuhan
vaksin yang kami butuhkan sebanyak ..............Flakon.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan banyak terima kasih

Kepala Puskesmas……….

_____________________
Nip.
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOLALA KECAMATAN TOLALA
Jl. Trans Sulawesi, No. 79 Desa Bahari Kec. Tolala Kab. Kolaka Utara