ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. W DENGAN HALUSINASI AKUSTIK

Di RUANG (2) BROTOJOYO RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

Di susun Oleh :
GT WIDO DEMARA HGS
20901700029

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017-2018
 FORMAT PENGKAJIAN KLIEN GANGGUAN JIWA

RUANG RAWAT : 2 (BROTOJOYO)

TANGGAL DIRAWAT : 06 JULI 2018
TANGGAL PENGKAJIAN : 23 JULI 2018

A. IDENTITAS KLIEN

Inisial : NY. W
Umur : 49 tahun
RM No. : 00 13 14 70
Tempat/Tgl Lahir : Pemalang / 14-15-1969
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status perkainan : Menikah
Alamat : Cipit urang pengarit, Pemalang

B. ALASAN MASUK
Sebelum masuk rumah sakit, selama 1 bulan klien sering marah-marah dan
bicaranya kacau, klien sering berbicara ngawur, tiba-tiba marah dengan
keluarganya. Klien sering mengurung diri dikamar, berbicara sendiri dan
bertingkah laku aneh. Keluhan utama klien : klien mengatakan badannya lemas.
Kronologis : klien mengatakan marah-marah dan membanting laptopnya
dirumah, kemudian klien dibawa keluarga ke RSJ.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor predisposisi : Klien pernah di rawat di rumah sakit jiwa sebelumnya di
RSJ solo dan tidek pernah kontrol dan minum obat. kurang lebih 3 bulan klien
mulai berbicara kacau dan sering marah-marah. Klien belum pernah mendapatkan
pengobatan apapun. Klien mengatakan sering menyendiri dikamar dan lebih
senang main game komputer.
Faktor presipitasi : klien belum pernah mendapatkan pengobatan dari Rumah
Sakit Jiwa sebelumnya.
 Masalah Keperawatan :
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

D. FISIK
a. Tanda Vital
 TD : 130/ 80 mmHg
 N : 85 x/ menit
 S: 37,2 0
Ukur : TB 149 Cm, BB 39 Kg
b. Keluhan Fisik
Klien mengatakan badannya lemas dan merasa kurang nyaman berada di
RSJ. Klien tampak lebih sering tiduran dikamar.
Masalah Keperawatan : Gangguan rasa nyaman b.d. gangguan stimulus
lingkungan

E. PSIKOSOSIAL
Genogram:

Ny. W

Bagan 1 : Genogram
Keterangan:

: Laki-laki : Hubungan keluarga

: Klien : tinggal serumah

: Perempuan : meninggal
 Klien tinggal dirumah sendirian. Komunikasi dengan keluarga kurang baik, klien
lebih sering menyendiri.

F. KONSEP DIRI
Gambaran diri : klien mengatakan menyukai tubuhnya.
Identitas diri : klien mengatakan bahwa dirinya wanita.
Peran : Pasien mengatakan sebagai ibu dari 1 orang anak. Namun
belum maksimal melaksanakan sebagai ibu karena belum bisa membahagiakan
anaknya
Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera pulang ke rumah untuk
bertemu keluarga serta ingin bekerja untuk memenuhi kebutuhan keluarganya.
Harga diri : klien merasa malu karena di RSJ
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional

G. HUBUNGAN SOSIAL
Orang yang berarti bagi klien adalah ibunya.
Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien mengatakan tidak
pernah mengikuti kegiatan dimasyarakat.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien mengatakan bahwa lebih
enak main game dikamar daripada main dengan temannya.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.

H. SPIRITUAL
- Nilai dan keyakinan : klien mengatakan bahwa klien beragama islam
- Kegiatan ibadah : klien mengatakan saat sakit dan sebelum sakit klien
selalu menjalankan shalat 5 waktu dan berdzikir.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

I. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Klien nampak berpakaian rapi, rambut disisir dan rapi, kuku pendek.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
b. Pembicaraan
Selama interaksi klien berbicara dapat dimengerti. Cara berbicara klien pelan.
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
c. Aktivitas motorik
Klien kelihatan lesu, mau beraktivitas seperti makan, minum sendiri, aktif
mengikuti Terapi Aktifitas Kelompok.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
d. Alam perasaan
Klien sedih saat mengingat anaknya karena ingin segera pulang.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
e. Afek
Afek datar, nada bicara klien pelan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
f. Interaksi selama wawancara
Pada waktu intretaksi klien kooperatif, mampu mempertahankan kontak mata.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
g. Persepsi
pasien mengatakan dibisikin oleh seorang yang menuduh pasien mencuri,
dengan waktu selalu muncul ketika pasien sedang melamun. Frekuensi 1 x
sehari, isinya adalah mendengar seorang yang mengatakan pasien adalah
pencuri. Sedangkan respon pasien marah dan jengkel pada suara tersebut
sehingga membuat pasien melampiaskannya dengan cara membanting barang
barang.
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
h. Isi pikir
Proses pikir pasien sampai pada tujuan pembicaraan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
i. Proses pikir
Pasien mengatakan tidak mengalami keinginan yang mendalam terhadap
sesuatu hal ataupun rasa takut yang berlebih.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
j. Waham
Klien dapat berbicara dengan baik
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 k. Tingkat kesadaran
Composmetis, orientasi klien terhadap tempat dan waktu bagus, pada saat
pengkajian orientasi klien juga bagus, klien mampu mengingat perawat
ruangan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
l. Memori
Pasien saat ditanya sudah berapa lama dirawat di RSJ, pasien mampu
mengingatnya. Saat diminta untuk mengingat apa yang dilakukannya tadi pagi
sampai sekarang pasien dapat mengingat dengan menjawab tadi pagi saya
mandi dan sarapan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
m. Tingkat konsentrasi berhitung
Saat berinteraksi dan wawancara, klien mampu konsentrasi dengan topik.
Klien dapat berhitung sederhana, misal 1 sampai 10, penjumlahan sederhana
dengan penambahan angka 2, klien mampu menyebutkan nama hari
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
n. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan dengan bantuan orang lain.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
o. Daya tilik diri
Klien mengatakan bahwa dirinya sakit di RSJ.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

J. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien makan secara mandiri 3 kali sehari sesuai porsi yang disediakan rumah
sakit. Klien mengatakan merasa senang dengan pola makannya, klien suka
makan bersama teman-temannya.
2. Eliminasi
Klien bisa BAK dan BAB secara sendiri
3. Mandi
Klien mengatakan bahwa dia mandi secara teratur, selama di RSJ klien keramas
dan sikat gigi secara rutin.
 4. Berpakaian
Klien mampu berganti pakaian secara mandiri. Penampilan klien tampak rapi
namun rambut agak berantakan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Istirahat tidur
Klien mengatakan biasa tidur siang, klien mengatakan tidur malam sekitar 7-8
jam sehari.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. Penggunaan obat
Selama di RSJ klien mendapatkan terapi obat respiridon dan clozapin
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien saat dirumah jika sakit, beli obat diwarung.
8. Aktivitas di dalam rumah
Klien dapat memenuhi semua kebutuhannya di rumah secara mandiri
9. Aktivitas di luar rumah
Klien lebih sering menyendiri dikamar. Klien jarang berkumpul dengan
temannya.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

K. MEKANISME KOPING
Maladaptif : klien mengatakan jika ada masalah terkadang marah-marah dengan
membanting barang-barang.
Masalah Keperawatan : koping tidak efektif

L. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien lebih sering menyendiri di kamar dan jarang berkumpul dengan temannya
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

M. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizoferenia tak terinci
Terapi medik :
a. Risperidon 1 mg 2 x 1 tablet
b. clozapin 2 mg 2 x 1 tablet
 N. ANALISA DATA
No. Hari/tanggal Data Fokus Masalah Keperawatan
1 Senin, 23 juli 2018 DS: Gangguan persepsi
pukul 09.00 WIB pasien mengatakan dibisikin oleh sensori : Halusinasi
seorang yang menuduh pasien
mencuri, dengan waktu selalu muncul
ketika pasien sedang melamun.
Frekuensi 1 x sehari, isinya adalah
mendengar seorang yang mengatakan
pasien adalah pencuri. Sedangkan
respon pasien marah dan jengkel pada
suara tersebut sehingga membuat
pasien melampiaskannya dengan cara
membanting barang barang.

DO:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak mondar-mandir
- Klien tampak lebih sering tiduran
dikamar

2 DS:
- Klien mengatakan saat dirumah marah- Isolasi sosial
marah dan sering menyendiri dikamar

DO:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak mondar-mandir
- Klien tampak lebih sering dikamar
- Klien tampak afek datar saat diajak
ngobrol
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
2. Isolasi sosial

Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan Resiko tinggi menciderai diri sendiri,

lingkungan atau orang lain

Gangguan 3.
persepsi sensori :
Core Problem
Halusinasi

Isolasi Sosial

RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional Tindakan
O Keperawatan hasil
1 Gangguan Setelah dilakukan Tindakan Psikoterapeutik Tindakan Psikoterapeutik
persepsi tindakan SP I: SP I:
sensori :
keperawatan selama 1. Perawat memperkenalkan 1. Untuk membina
Halusinasi
Pendengaran 3 x 24 jam klien diri sambil berjabat hubungan saling
mampu mengontrol tangan dengan pasien percaya
halusinasi dengan 2. Identifikasi jenis 2.
kriteria hasil: halusinasi klien 3. Mengetahui jenis
- Klien dapat 3. Identifikasi isi halusinasi halusinasi klien
membina klien 4. Mengetahui isi
hubungan saling 4. Identifikasi waktu halusinasi klien
percaya halusinasi klien 5. Mengetahui waktu
- Klien dapat 5. Identifikasi frekuensi halusinasi klien
mengenal halusinasi klien 6. Mengetahui
halusinasi, jenis 6. Identifikasi situasi yang frekuensi
isi, waktu, dan menimbulkan halusinasi halusinasi klien
frekuensi 7. Ajarkan klien menghardik 7. Mengetahui situasi
halusinasi halusinasi halusinasi klien
- Klien dapat 8. Menyatakan
menyebutkan dan SP 2 bahwa halusinasi
mempraktikkan Melatih pasien mengontrol tidak nyata
cara mengontrol halusinasi dengan cara kedua :
halusinasi bercakap-cakap dengan orang
- Klien dapat lain.
SP 2
dukungan SP 3
Agar pasien mampu
keluarga dalam Melatih pasien mengontrol
mengontrol halusinasi
mengontrol halusinasi dengan cara ketiga :
dengan cara bercakap-
halusinasi melaksanakan aktivitas terjadwal
cakap dengan orang lain
- Klien dapat
SP 3
minum obat
Agar pasien mampu
dengan bantuan
mengontrol halusinasi
minimal Tindakan Psikofarmako
dengan cara melaksanakan
- Klien 8. Berikan obat sesuai
 mengungkapkan program aktivitas terjadwal
halusinasi sudah 9. Memantau keefektifan SP III:
hilang atau dan efek samping obat 9. Mengevaluasi
terkontrol yang diminum apakah kegiatan
a. 10. Monitor vital sign dikerjakan seperti
pada jadwal
10. Untuk mengisi
kegiatan harian
klien agar tidak
banyak melamun
11. Pengingat kegiatan
klien

Tindakan Psikofarmako
12. Menghilangkan
halusinasi klien
dengan obat
13. Melihat
keberhasilan efek
obat terhadap klien
14. Mengetahui tanda-
tanda vital
terhadap efek
samping obat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Implementasi/ Evaluasi (SOAP)
Tindakan
Keperawatan
Selasa, 24 juli 2018 S:
(pukul 09.00) pasien mengatakan dibisikin oleh seorang yang menuduh pasien
1. Data mencuri, dengan waktu selalu muncul ketika pasien sedang melamun.
DS: Frekuensi 1 x sehari, isinya adalah mendengar seorang yang
Klien mengatakan mengatakan pasien adalah pencuri. Sedangkan respon pasien marah
ada suara yang dan jengkel pada suara tersebut sehingga membuat pasien
berbisik kepadanya. melampiaskannya dengan cara membanting barang barang.
DO:
Klien mengatakan O:
mendengar suara Klien mau berkenalan
2. Diagnosa Klien terlihat bisa mempratekkan SP I (menghardik halusinasi)
Keperawatan Klien terlihat mengantuk setelah minum obat
Halusinasi TD : 110/ 70 mmHg, N : 85 x/ menit, S: 37,2 0
pendengaran

3. Tindakan A:
Keperawatan Sp 1 Halusinasi pendengaran tercapai
 Perawat
memperkenalkan P:
diri sambil Menganjurkan klien untuk menghardik halusinasi dan melaksanakan
berjabat tangan kegiatan positif yang telah dipilih
dengan pasien
 Identifikasi jenis TTD Perawat
halusinasi klien
 Identifikasi isi GT wido demara HGS
halusinasi klien
 Identifikasi
waktu halusinasi
klien
4. Identifikasi
frekuensi
halusinasi klien
5. Identifikasi
situasi yang
menimbulkan
halusinasi
6. Ajarkan klien
menghardik
halusinasi
 7. Rencana Tindak
Lanjut
Ulangi SP I yaitu
latihan menghardik
halusinasi
Rabu, 25 ju;i 2018 S:
(pukul 09.00) Klien mengatakan perasaanya hari ini senang bertemu lagi, klien
1. Data mengatakan sudah tidak mendengar suara-suara aneh lagi. Klien
DS: mengatakan kalau kemarin sudah diajarkan bagaimana cara untuk
Klien mengatakan menghardik halusinasi setelah menghardik suara-suara yang
terkadang masih didengarnya itu  hilang. Klien mengatakan mau diajari  cara 
mendengar suara- mengontrol  halusinasi  dengan  menemui  orang  lain  untuk bercakap-
suara. cakap dan mau mempraktekanya
DO:
Klien terlihat O:
menutup telinga Klien terlihat bisa mempraktekkan SP I (menghardik halusinasi)
karena mendengar Klien terlihat mau diajarkan SP II (bercakap-cakap dengan orang lain)
suara Klien terlihat mengantuk setelah minum obat
Klien sudah mau TD: 120/80 mmHg, HR 78x/ mnt
berkomunikasi
dengan teman-teman A:
ruangannya - SP 2 Halusinasi Pendengaran tercapai
P:
2. Diagnosa Menganjurkan klien untuk mengontrol halusinasi dengan cara orientasi
Keperawatan realita, melaksanakan kegiatan positif yang telah dipilih, dan minum
obat teratur
Halusinasi
pendengaran TTD Perawat

3. Tindakan GT Wido Demara HGS

Keperawatan
- Mengevaluasi SP
I (menghardik
halusinasi)
 - Mengajarkan SP
II (bercakap-
cakap dengan
orang lain)
- Mengevaluasi
efek samping
obat
- Mengecek
tekanan darah,
nadi, pernafasan,
suhu

4. Rencana Tindak
Lanjut
Ulangi SP II
Kamis, 31 Agustus 2017 S:
(pukul 09.00) Klien mengatakan, “tidak mendengar suara-suara berbisik mas”
1. Data Klien mengatakan perasaanya hari ini senang bertemu lagi, sudah
DS: tidak mendengar suara-suara aneh lagi, klien mengatakan sudah
Klien mengatakan melakukan cara yang diajarkan yaitu menghardik dan menemui
suara-suara yang orang lain untuk bercakap-cakap sesuai jadwal, klien mengatakan
berbisik hilang selalu berusaha untuk berkumpul bersama teman-teman satu
DO: kamarnya dan melakukan aktivitas
Klien terlihat
berkomunikasi O:
dengan teman-teman Klien terlihat bisa mempraktekkan SP II (bercakap-cakap dengan orang
ruangannya lain)
Klien terlihat mau diajarkan SP III (melakukan kegiatan yang biasa
2. Diagnosa dilakukan di rumah)
Keperawatan Klien terlihat mengantuk setelah minum obat
Halusinasi TD: 110/90 mmHg, HR 85x/ mnt
pendengaran A:
SP 3 Halusinasi Pendengaran tercapai
3. Tindakan P:
Keperawatan Menganjurkan klien untuk mengontrol halusinasi dengan cara orientasi
- Mengevaluasi SP realita, melaksanakan kegiatan positif yang telah dipilih, dan minum
obat teratur
II (bercakap-
cakap dengan
TTD Perawat
orang lain)
- Mengajarkan SP
GT Wido Demara HGS
III (melakukan
kegiatan yang
biasa dilakukan
di rumah)
- Mengevaluasi
efek samping
obat
- Mengecek
tekanan darah,
nadi, pernafasan,
suhu

4. Rencana Tindak
Lanjut
Ulangi SP III
(melakukan kegiatan
yang biasa dilakukan
di rumah)