ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Tn. S DENGAN CHF (CONGESTIVEHEART FAILURE)

DIRUANG ALAMANDA RSUD GONDO SUWARNO UNGARAN

Disusun Guna Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusunoleh :

Nama : Moh. Sholikul Huda

Nim : 72020040068

Prodi : Profesi Ners

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Jalan Ganesha 1 Purwosari Kudus Telp./Faks.(0291) 442993/437218 Kudus 59316

Website : http://www.stikesmuhkudus.ac.id
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DENGAN PENDEKATAN POLA KEBUTUHAN VIRGINIA HANDERSON

DEPARTEMEN KMB UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

Identitas Pasien Status Perkawinan : Gadis/Perjaka Menikah

Nama : Tn. S Janda/Duda

Umur : 68thn Ruang Rawat : Alamanda 1

Pendidikan : SD SLTP SLTA No. RM : 600360

Sarjana
Tgl/jam masuk :9/1/2021 jam: 07:53
Agama : Islam Kristen Katolik
Tgl/jam pengkajian :11/1/2021 jam: 05.00
Budha
Diagnosa : CHF
Hindu Konghucu

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien dari rumah datang ke RSUD dr. Gondo Suwarno pada tanggal 9-1-2021 jam 06.00 WIB.
dengan keluhan sesak nafas, Pasien merasakan hal ini sejak 3 hari yang lalu. Pasien di bawa
oleh keluarga ke rumah sakit RSUD dr. Gondo Suwarno, Lalu di bawa ke IGD. Setelah di
periksa mendapatkan keadaan umum composmentis . Gcs :15, E4V6M5 TD : 180/120 mmHg,
N : 76 x/menit, S : 36,50C, RR : 16x/menit Spo2: 96% . Kemudian diberi terapi RL 20tpm, O2
Kanul 3 ltr, Amplodipin 10mg, injeksi ISDN 6gr, injeksi furosemite 1amp. Lalu setelah itu
pasien dipindah ke ruang perawatan alamanda RSUD dr. Gondo Suwarno untuk mendapatkan
perawatan lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi

DM, Hiperkolestrolemia PPOK
Asma TBC (tidak ada)
TB maag
Penyakit tersebut dialami oleh

Sejak : -

Keadaan umum : composmentis

Nilai GCS : E4 M6 V5 . Skor total : 15 . Kesadaran :composmetis

 PENGKAJIAN POLA KEBUTUHUAN

Pernafasan dan Oksigenasi : Frekwensi : 16x/menit. Teratur/tidak teratur. Jenis pernafasan :

reguler (pernafasan dada), menggunakan oksigen nasal canul masker 3 liter

Suara pernafasan : Vesikuler Ronkhi Wheezing. Keluhan : Dipnea Ortopnea.

Saturasi oksigen : 96% .

Foto thoraks : Corbentuk dan letak nomal, tak membesar, pulmo: corakan bronkovaskuler
normal, tampak reticularopacity dikedua paru, diafragma : sinus kanan-kiri tumpul, Kesan : TB
Paru aktif, Efusi pleura dupleks minimal

Keluhan yang dirasakan pasien : sesak nafas, menggunakan oksigen nasal kanul 3 liter.

Status oksigenasi sentral : nyeri kepala, berputar. Hasil pemeriksaan CT scan -

Nyeri dada. Tipe - . Timbul saat : beraktifitas

Pemeriksaan jantung : suara jantung mur-mur gallop. Hasil pemeriksaan foto thoraks
jantung : cor: besar dan bentuk normal, pulmo: bronkopneumonia

TD : 180/120 mmHg

Hasil pemeriksaan ECG :-

Status oksigen perifer : akral kaki teraba hangat CRT >3 detik.

Nutrisi : Jenis diet: lunak . Menu yang disajikan : bubur

TB 170 cm, BB 65 kg,

Keluhan : Mual Muntah Tidak nafsu makan. Sejak :- (tidak ada keluhan)

Frekwensi muntah : - . Jumlah muntah : - cc.

Gerak dan Keseimbangan : postur tubuh simetris tidak simetris . Kemampuan

mobilisasi saat ini :

bedrest total miring kanan kiri dengan bantuan duduk secara mandiri duduk
dengan bantuan berdiri secara mandiri berdiri dengan bantuan berjalan mandiri
berjalan dengan bantuan.

Keluhan pada saat aktifitas : Pusing berputar . Nadi : 76 x/menit.

Keluhan sendi : nyeri kaku pada sendi : (tidak ada keluhan)

Kelumpuhan/kelemahan anggota gerak : ya tidak, pada bagian :

Kebutuhan Eliminasi : BAB. Frekwensi 1kali sehari. Konsistensi : lembek keras cair

Peristaltik usus 16 x/menit. Hasil USG abdomen : -

Keluhan BAB : - . Hasil laborat tinja : -

BAK. Frekwensi 7-8 x/hari. Volume 1000 cc/24 jam. Warna urin : kuning jernih
kuning keruh merah bernanah. Alat bantu pengeluaran urin : kateter permanen
kateter sementara.

Hasil USG : -

Laboratorium urin : ureum 50 , kreatinin 1,09

Istirahat tidur : lama tidur malam 7 jam. Lama tidur siang - jam. Jam tidur malam 21.00
s/d 05.00

Kebiasaan selama tidur - . Kebiasaan sebelum tidur berdoa

Kondisi setelah bangun tidur : ngantuk lelah segar terasa pegal semua.

Keluhan yang berhubungan dengan tidur : -

Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh : suhu 36oC. Keluhan yang dirasakan saat ini :
badan panas (tidak ada keluhan)

Badan dingin menggigil. Perabaan pada punggung tangan : panas dingin hangat.

Kebiasaan khusus untuk menjaga suhu tubuh : tidak ada memakai jaket memakai
kaos dalam saja

Menjaga kebersihan : tampilan tubuh terkesan : bersih kotor. Aroma tubuh tercium
wangi tidak sedap. Tampilan rambut bersih kotor tidak beraturan rapi
aroma berbau aroma wangi

Kebersihan gigi bersih kotor gigi berlubang. Kebersihan kulit bersih kotor
lembab

kering pecah-pecah

adanya luka, di bagian: -, bentuk: - , panjang: - cm,

Kondisi luka bersih kotor kering berair bengkak merah berbau pucat
kehitaman.

Kebutuhan bekerja : pekerjaan saat ini Petani Jenis pekerjaan menurut pasien tergolong
ringan berat. Resiko pekerjaan patah tulang memar otot gangguan tulang
belakang

Pasien istirahat dari bekerja selama 1 hari. Support dari tempat kerja saat ini support biaya
supportpsikologi support doa bersikap cuek tempat bekerja tidak ada yang tahu.

Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bisa bekerja setelah sakit tinggi rendah
tidak merasa

Kebutuhan beribadah : ibadah yang dijalankan saat sakit sholat berdoa puji-pujian
semedi

Kebutuhan berpakaian : pakaian saat ini bersih kotor rapi acak-acakan. Bahan
pakaian yang nyaman menurut pasien tebal tipis ketat longgar. Frekwensi ganti
pakaian : sekali sehari

Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman) : kondisi yang mengancam saat ini

Ketidaknyamanan yang dirasakan : nyeri, skala 6 , lokasi di dada, lama nyeri sewaktu-
waktu

Gatal, lokasi , lama gatal menit. Resiko jatuh tinggi rendah.

Alat pengaman di tempat tidur tidak ada manual program elektrik

Kebutuhan belajar : informasi tentang penyakit yang didapatkan pengertian penyebab

tanda gejala pengobatan perawatan resiko penyakit perawatan di rumah diet
aktifitas

Pemahaman pasien tentan istilah medis mudah sulit

Rekreasi : rekreasi yang sering dilakukan pasien tidak ada,

Kegiatan yang saat ini ingin dilakukan : -

Kebutuhan komunikasi : bahasa yang digunakan : daerah jawa

Intonasi suara : keras lembut lirih

Sikap komunikasi : mudah tersinggung terbuka dengan berbagai pendapat cuek

Obat-obatan pasien Tn. S : tanggal 9/1/2021

1. Infus RL 500 cc 20tpm

2. Inj. Omeprazol 1amp/12jam
3. Inj. Furosemid 1amp/12jam
4. Digoxin 1x1
5. Lisinopril 1x10mg
6. Miniaspi 1x80mg

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 15.8 g/dL 14.0 – 18.0

Eritrosit 6,93 jt/ul 4.5 – 5.9

Leukosit 14,36 10^3/Ul 4,0 – 12,0

Hematokrit 48,0 % 40 – 52

Trombosit 250 10^3/Ul 150 – 400

Netrofil 72,2 % 50-70

Limfosit 21,2 % 25 – 40

Monosit 5,6 % 2–8

Esionofil 0,6 % 2-4

 Basofil 0,4 % 0–1

Ureum 50 mg/dl 19 – 44

Creatinin 1,09 mg/dl 0,6 – 1,3

MCH 22,8 pg 27,0 – 31,0

MCHC 32.9 g/dL 33.0 – 37.0

MCV 69,3 fL 79.0 – 99.0

A. ANALISA DATA
Hari/Tanggal/ Jam Data Fokus Problem Etiologi

Senin, 11 januari 2021 DS: pasien mengatakan sesak Pola nafas Beban volume
05.00 tidak efekti meningkat
DO:

- Pasien sesak
nafas
- TD: 140/90
mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 360C
- SPO2 : 99%
- RR : 20x /
menit
- Terpasang O2
Kanul 3 liter
Senin, 11 januari 2021 DS : pasien mengatakan Resiko Menurunya curah
05.15 sesak, nyeri berkurang (-) penurunan jantung
DO: fungsi jaringan
- pasien tampak merasakan jantung
lemas

TD : 140/90 mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 360C
- RR:
20x/menit
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Nafas tidak efektif b.d beban volume meningkat

(domain 4 aktivitas, kelas 4 respons kardiovaskuler, kode 00032, hal 228)

2. Risiko penurunan perfusi jaringan jantung b/d menurunnya curah jantung

(domain 4 aktivitas, kelas 4 respons kardiovaskuler, kode 00200, hal 234)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN

1 Pola Nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Monitor respirasi dan status O2
efektif b.d beban 3x24 jam Pasien menunjukan keefektifan pola - Monitor tanda-tanda vital : TD,
volume meningkat napas, dibuktikan dengan Kriteria Hasil : dan status pernafasan dengan te
- Lakukan fisioterapi dada jika pe
(domain 4 aktivitas, - Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
- Posisikan paasien untuk memak
kelas 4 respons yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
ventilasi
kardiovaskuler, kode (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
- Kolaborasi dalam pemberian ok
00032, hal 228) dengan mudah, tidak ada pursed lips)
bronkodilator
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, RR)
2 Risiko penurunan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Monitor status kardiovaskuler
perfusi jaringan 3x24 jam Pasien menunjukan perfusi jaringan tidak - Monitor adanya tekanan darah
jantung b/d efektif, dibuktikan dengan Kriteria Hasil : - Berikan penggantian nesogatrik
menurunnya curah - Atur periode latihan dan istirah
- Mendemonstrasikan status sirkulasi
jantung menghindari kelelahan
- Nyeri dada tidak ada
- Anjurkan untuk menurunkan st
(domain 4 aktivitas, - Tekanan systole diastole dalam rentang yang
- Kolaborasi dengan dokter untuk
kelas 4 respons diharapkan
terapi cairan sesuai program
kardiovaskuler, kode - Tidak ada tanda-tanda peningkatan intracranial
- Kolaborasi pemberian diuretik
00200, hal 234) - Kelelahan yang ekstrim tidak ada
program.
 D. IMPLEMENTASI

No.Dx Hari,Tanggal/ja Implementasi Respon / Hasil

m

1,2 Senin , 11 januari Monitoring TTV secara DS: pasien mengatakan sesak
2021 umum dan khusus
DO:
(Irama, kecepatan,
05.00
kedalaman - Pasien sesak nafas
pernafasan) , monitor - TD: 140/90 mmHg
respirasi O2, Monitor - N : 90 x/menit
status kardiovaskuler - S : 360C
- SPO2 : 99%
- RR : 20x / menit
- Terpasang O2 Kanul 3 liter
1,2 05.10 Lakukan fisioterapi dada, DS: pasien mengetakan lemas
atur latihan dan istirahat
DO: pasien tampak tenang , pasien terlihat lebih n
untuk menghindari
- TD: 140/90 mmHg
kelelahan, anjurkan
- N : 88 x/menit
untuk menurunkan stress
- S : 360C
- RR: 22x/menit

1 05.20 Ajarkan memposisikan DS : pasien mengatakan mau melakukannya

pasien untuk
DO : pasien tampak mengikuti dengan baik
memaksimalkan
ventilasi.

1.2 05.30 Berkolaborasi dengan DS: pasien mmengatakan bersedia

tim medis dalam
DO: pasien di beri terapi obat Inj furosemid 1ampl
 memberikan obat inj.Omeprazol 1vial
diuretik sesuai program
dan O2

Injeksi:

 Inj
furosemid 1ampl
 inj.Omepr
azol 1vial

1,2 Selasa, 12 Monitoring TTV secara DS: pasien mengatakan sesak Berkurang
januari 2021 umum dan khusus
DO :
(Irama, kecepatan,
05.15
kedalaman pernafasan) , - Kesadaran composmetis GCS 15
monitor respirasi O2, - TD : 164/98 mmHg
Monitor status - N : 82 x / menit
kardiovaskuler - S : 360C
- RR : 20x /menit
- Spo2 : 97%
Terpasang O2 Nasal Kanul 3 ltr

1,2 Rabu 13 januari Lakukan fisioterapi dada, DS: pasien mengetakan lemas
2021 atur latihan dan istirahat
DO: pasien tampak tenang , pasien terlihat lebih n
untuk menghindari
08;30 - TD: 170/90 mmHg
kelelahan, anjurkan untuk
- N : 88 x/menit
menurunkan stress
- S : 360C
- RR: 22x/menit
- Spo2 : 96%
1 09; 00 Ajarkan pasien untuk DS : pasien mengatakan mau melakukannya
memaksimalkan ventilasi.
 DO : pasien tampak mengikuti dengan baik

1,2 10;00 Berkolaborasi dengan tim DS: pasien mmengatakan bersedia

medis dalam memberikan
DO: pasien di beri terapi obat oral amplodipin 10 M
obat diuretik sesuai
,Allupurinol Tab 2x100 mg , Inj furosemid 3x1 am
program dan O2
Omeprazol 40 mg 2x1, Oksigen nasal kanul 3 lt
Injeksi:

 amplodipin
10 Mg 1x1
 Allupurinol
Tab 2x100 mg
 Inj
furosemid 3x1
ampl
 inj.Omepra
zol 40 mg 2x1

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari, DX DIAGNOSA EVALUASI

Tanggal,
jam

Rabu 13 1 1. Ketidakefektifan S: pasien mengatakan sesak nafas

januari Pola Nafas O: Kesadaran composmetis GCS 15
2021
- TD : 150/80 mmHg
11; 00
- N : 82 x / menit
- S : 360C
- RR : 20x /menit
- Spo2 : 98%
Terpasang O2 Nasal Kanul 3 ltr

A: Pola nafas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
Monitor Ku +TTV
Beri obat sesuai program, kolaborasi tim medis

2 2. Resiko S: pasien mengatakan lemas, sesak (-)

penurunan
O: Kesadaran composmetis GCS 15
fungsi jaringan
jantung - TD : 150/80mmHg
- N : 82 x / menit
- S : 36 0C
- RR : 20x /menit
- Spo2 : 98%
Terpasang O2 Nasal Kanul 3 ltr

A: CHF

P: Pertahankan intervensi