LOG BOOK HARIAN PERAWAT

DALAM RANGKA MEMBERIKAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOL :
JABATAN :
UNIT KERJA :

KONSULTASI DATA
UMUR
ALAMAT PENGKAJIAN
HARI,TANGGAL DAN PENGKAJIAN DIAGNOSA RENCANA KOORDINASI KET /
NO NAMA PASIEN IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KONSULTASI DOKUMENTASI
L P
DASAR/ LANJUTAN

Mengetahui Sumber,
Kepala UPTD Puskesmas .......... Pelaksana

NIP. NIP.
Sumber,
Pelaksana

Harry Tony Rachman

NIP. 19801027 200801 1 004
 LOG BOOK HARIAN PERAWAT
DALAM RANGKA KONSULTASI DATA PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR ATAU LANJUTAN

NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOL :
JABATAN :
UNIT KERJA :

HARI DAN NAMA PENERIMA TANDA TANGAN

NO JABATAN METODE ISI KONSULTASI / PEMBAHASAN REKOMENDASI
TANGGAL KONSULTASI PENERIMA PEMBERI

Mengetahui Sumber,
Kepala UPTD Puskesmas ........ Pelaksana

NIP. NIP.
 LOG BOOK HARIAN PERAWAT
DALAM RANGKA MEMBERIKAN PARTISIPASI KESEHATAN

NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOL :
JABATAN :
UNIT KERJA :

NO HARI DAN TANGGAL JENIS PARTISIPASI KESEHATAN ALAMAT / TEMPAT HASIL EVALUASI KET

Mengetahui Sumber,
Kepala UPTD Puskesmas ................ Pelaksana
NIP. NIP.
 LOG BOOK HARIAN PERAWAT
DALAM RANGKA MELAKUKAN CASE FINDING

NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOL :
JABATAN :
UNIT KERJA :

HARI DAN UMUR

NO JENIS KEGIATAN NAMA ALAMAT HASIL EVALUASI KET
TANGGAL L P

Mengetahui Sumber,
Kepala UPTD Puskesmas ............ Pelaksana

SKep.,Ners
 NIP.
NIP.