REFERAT

Clinical Comprehensive Refreshment

Pielonefritis Akut

OLEH:

DELA HESTI PRATIWI

201710330311089

KELOMPOK 7

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

2021
 PENDAHULUAN

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang dipakai untuk

menyatakan adanya invasi mikroorganisme pada saluran kemih. Infeksi ini dapat

mengenai laki-laki maupun perempuan dari semua umur pada anak, remaja,

dewasa ataupun umur lanjut. Akan tetapi dari kedua jenis kelamin, ternyata

perempuan lebih sering dibandingkan laki-laki dengan angka populasi umum 5-

15%. Untuk menyatakan adanya ISK harus ditemukan bakteri di dalam urin.1

Penyakit infeksi ini merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan

di praktik umum, walaupun bermacam-macam antibiotika yang sudah tersedia

luas di pasaran. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35%

dari semua pria dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya.

Infeksi saluran kemih merupakan infeksi urutan kedua paling sering setelah

infeksi saluran nafas. Mikroorganisme paling sering menyebabkan ISK adalah

jenis bakteri aerob. Saluran kemih normal tidak dihuni oleh bakteri atau mikroba

lain, karena itu urin dalam ginjal dan buli-buli biasanya steril. Walaupun demikian

uretra bagian bawah terutama pada wanita dapat dihuni oleh bakteri yang

jumlahnya makin kurang pada bagian yang mendekati kandung kemih.

Biasanya dibedakan atas infeksi saluran kemih atas (seperti pielonefritis

atau abses ginjal), dan infeksi saluran kemih bawah (seperti sistitis atau uretritis).

Komplikasi infeksi saluran kemih terdiri atas septisemia dan urolitiasis. Saluran

kemih sering merupakan sumber bakteriemia yang disebabkan oleh penutupan

mendadak oleh batu atau instrumentasi pada infeksi saluran kemih, seperti pada

hipertrofi prostat dengan prostatitis.

Untuk menegakkan diagnosis ISK harus ditemukan bakteri dalam urin

melalui biakan atau kultur dengan jumlah yang signifikan. Tingkat signifikansi
jumlah bakteri dalam urin lebih besar dari 100.000/ml urin. Pada pasien dengan

simptom ISK, jumlah bakteri dikatakan signifikan jika lebih besar dari 100/ml

urin. Agen penginfeksi yang paling sering adalah Eschericia coli, Proteus sp.,

Klebsiella sp., Serratia, Pseudomonas sp. Penyebab utama ISK adalah bakteri

Eschericia coli (sekitar 85%). Penggunaan kateter terkait dengan ISK dengan

kemungkinan lebih dari satu jenis bakteri penginfeksi.

 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi akibat terbentuknya

koloni kuman di saluran kemih. Beberapa istilah yang seringMdigunakan dalam

klinis mengenai ISK:

- ISK uncomplicated (sederhana), yaitu ISK pada pasien tanpa disertai

kelainan anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih.

- ISK complicated (rumit), yaitu ISK yang terjadi pada pasien yang menderita

kelainan anatomis/ struktur saluran kemih, atau adanya penyakit sistemik.

Kelainan ini akan menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibiotika.

- First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infection, yaitu ISK yang

baru pertama kali diderita atau infeksi yang didapat setelah sekurang

kurangnya 6 bulan bebas dari ISK.

- Infeksi berulang, yaitu timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya

dapat dibasmi dengan pemberian antibiotika pada infeksi yang pertama.

Timbulnya infeksi berulang ini dapat berasal dari re-infeksi atau bakteriuria

persisten. Pada re-infeksi kuman berasal dari luar saluran kemih, sedangkan

bakteriuria persisten bakteri penyebab berasal dari dalam saluran kemih itu

sendiri.

- Asymtomatic significant bacteriuria (ASB), yaitu bakteriuria yang bermakna

tanpa disertai gejala.

2.2 Klasifikasi

ISK diklasifikasikan berdasarkan :

1. Anatomi
 - ISK bawah, presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender.

A. Perempuan

Sistitis, adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria

bermakna

Sindroma uretra akut (SUA), adalah presentasi klinis sistitis tanpa

ditemukan mikroorganisme (steril).

B. Laki-laki

Presentasi ISK bawah pada laki-laki dapat berupa sistitis, prostatitis,

epidimidis, dan uretritis.

- ISK atas

A. Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang

disebabkan oleh infeksi bakteri.

B. Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi

bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran

kemih serta refluk vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik

sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai

pielonefritis kronik yang spesifik.

2. Klinis

- ISK Sederhana/ tak berkomplikasi, yaitu ISK yang terjadi pada perempuan

yang tidak hamil dan tidak terdapat disfungsi truktural ataupun ginjal.

- ISK berkomplikasi, yaitu ISK yang berlokasi selain di vesika urinaria, ISK

pada anak-anak, laki-laki, atau ibu hamil

2.3 Etiologi

Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang

biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram

negatif tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian

diikuti oleh

: Proteus sp, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas

Bermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK, antara lain

dapat dilihat pada tabel berikut :

Tabel 1.Persentase biakanmikroorganisme penyebab ISK

No Mikroorganisme Persentase biakan (%)

1 Escherichia coli 50-90
2 Klebsiella atau enterobacter 10-40
3 Pproteus sp 5-10
4 Pseudomonas aeroginosa 2-10
5 Staphylococcus epidermidis 2-10
 7 Enterococci 2-10
8 candida albican 1-2
9 Staphylococcus aureus 1-2

Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan

Enterococci dan Staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan

batu saluran kemih, lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasien

yang menggunakan kateter urin. Demikian juga dengan Pseudomonas aeroginosa

dapat menginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen dan pada kira-kira 25%

pasien demam tifoid dapat diisolasi salmonella dalam urin. Bakteri lain yang

dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah brusella, nocardia,

actinomises, dan Mycobacterium tubeculosa.

Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK

terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien DM, atau

pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum luas. Jenis Candida

yang paling sering ditemukan adalah Candida albican dan Candida tropicalis.

Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen.

Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu :

Bendungan aliran urin: Anomali kongenital, Batu saluran kemih, Oklusi ureter

(sebagian atau total)

- Refluks vesikoureter

- Urin sisa dalam buli-buli karena : Neurogenic bladder, Striktura uretra,

Hipertrofi prostat

- Diabetes Melitus
 - Instrumentasi: Kateter, Dilatasi uretra, Sitoskopi

- Kehamilan dan peserta KB: Faktor statis dan bendungan, PH urin yang

tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman

- Senggama

2.4 Patogenesis

Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari

mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat

mikroorganisme

masuk ke dalam saluran kemih dan berkembangbiak di dalam media urin.

Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu :

- Ascending

- Hematogen

- Limfogen

- Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen

sebagai akibat dari pemakaian intrumen.

Sebagian besar mikroorganisme memasuki saluran kemis melalui cara

ascending. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari

flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium penis,

kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui

uretra – prostat – vas deferens – testis (pada pria) – buli-buli – ureter dan sampai ke

ginjal.
 Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi

dari kedua cari ini ascending-lah yang paling sering terjadi :

a. Hematogen

Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahantubuh

yang rendah, karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada pasien yang

mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul

akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S. aureus pada ginjal

bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit,

endotel, atau tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella, pseudomonas, Candida,

dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secara

hematogen.

Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan

infeksi ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat menimbulkan abses

pada ginjal.

b. Infeksi Ascending

Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu :

- Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina

- Masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli

- Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih

- Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.

Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih. (1)

kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2) masuknya kumen melaui uretra ke buli-

buli, (3) penempelan kuman pada dinding buli- buli, (4) masuknya kumen melaui

ureter ke ginjal.

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan

antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel

saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena

pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang

meningkat.

a. Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran

kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :

- Pertahanan lokal dari host

- Peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan

humoral.
Tabel 2. Pertahanan lokal terhadap infeksi.

No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1 Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan

peristaltik ureter (wash out mechanism)

2 Derajat keasaman (pH) urin
3 Osmolaritas urin yang cukup tinggi
4 Estrogen pada wanita usia produktif
5 Panjanguretra pada pria
 6 Adanya zat antibakterial pada kelenjar prostat ata PAF (Prostatic

Antibacterial Factor) yang terdiri dari unsur Zn uromukoid (protein tamn- Horsfall)

yang menghambat penempelan bakteri pada urotelium

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme

wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang

ada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah

sekali untuk bereplikasi dan menempel pada urotelium. Agar aliran urin adekuat

dan mampu menjamin mekanisme wash out adalah jika :

- Jumlah urin cukup

- Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin

yang tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih.

Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme

wash out adalah adanya :

- Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan

kencing, obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran

kemih yang tidak dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan

adanya dilatasi atau refluk sistem urinaria.

- Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai

tempat persembunyian kuman.

b. Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya.

Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada
dipermukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang

mempunyai virulensi berbeda, yaitu

- Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.

- Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut.

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen,

menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat

merubah suasana urin menjadi basa.

2.5 Diagnosis

2.5.1 Gambaran klinis

Gambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa

gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat. Gejala yang sering timbul

ialah disuria, polakisuria, dan terdesak kencing yang biasanya terjadi bersamaan,

disertai nyeri suprapubik dan daerah pelvis. Gejala klinis ISK sesuai dengan

bagian saluran kemih yang terinfeksi, yaitu :

a. Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa nyeri supra pubik,

disuria, frekuensi, hematuri, urgensi, dan stranguria

b. Pada ISK bagian atas, dapat ditemukan gejala demam, kram, nyeri

punggung, muntah, skoliosis, dan penurunan berat badan.

 Gambar 2. Hubungan antara lokasi infeksi dengan gejala klinis

2.5.2 Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang

menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih, antara lain :

a. Urinalisis

- Eritrosit

Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda

bagi berbagai penyakit glomeruler maupun non-gromeruler. Penyakit

nongromelulerseperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih.

- Piuria

Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm, bila

ditemukan paling sedikit 8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus

atau setara dengan 2-5 leukosit per lapangan pandang besar pada urin yang

di sentrifus.

Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak > 10

per mikroliter urin atau > 10.000 per ml urin. Piuria yang steril dapat
 ditemukan pada keadaan : Infeksi tuberkulosis, Urin terkontaminasi dengan

antiseptik, Urin terkontaminasi dengan leukosit vagina, Nefritis intersisial

kronik (nefropati analgetik), Nefrolitiasis, Tumor uroepitelia

- Silinder

Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal,

antara lain : Silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau

vaskulitis ginjal. Silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik

untuk pielonefritis. Silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler

akut atau pada gromerulonefritis akut. Silinder lemak, merupakan penanda

untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersaman dengan proteinuria

nefrotik.

- Kristal

Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal

- Bakteri

Bakteri dalam urin yang ditemukan dalam urinalisis tidak identik dengan

infeksi saluran kemih, lebih sering hanya disebabkan oleh kontaminasi.

b. Bakteriologis

- Mikroskopis, pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar

tanpa diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai

satu bakteri lapangan pandang minyak emersi.

- Biakan bakteri, pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk

memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah

bermakna sesuai kriteria Catteli.

 Tabel 3. Kriteria Catteli untuk diagnosis bakteriuria yang bermakna

Wanita, simtomatik

≥102 organisme koliform/mL urin plus piuria

Atau

≥105 organisme patogen apapun/mL urin

Atau

Tumbuhnya organisme patogen apapun pada urin yang diambil dengan

caraaspirasi suprapubik
Laki-laki,simtomatik

≥103 organisme patogen/mL urin

Pasien asimtomatik

≥105 organisme patogen/mL urin pada 2 sampel urin berurutan

a. Tes Kimiawi

Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria, di

antaranya yang paling sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate.

Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococci mereduksi

nitrat.

b. Tes Plat – Celup (Dip-Slide)

Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan

plastik bertangkai dimana pada kedua sisi permukaannya dilapisi

pembenihan padat khusus. Lempengan tersebut dicelupkan ke dalam urin

pasien atau dengan digenangi urin. Setelah itu lempengan dimasukkan

 kembali kedalam tabung plastik tempat penyimpanan semula, lalu

diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam. Penentuan jumlah

kuman/mL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman

dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan keadaan kepadatan koloni

yang sesuai dengan jumlah kuman antara 1000 dan 10.000.000 dalam tiap

mL urin yang diperiksa. Cara ini mudah dilakukan, murah dan cukup

adekuat. Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat

diketahui.

2.5.3 Radiologis dan Pemeriksaan penunjang lainnya

Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya

batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan

ini dapat berupa foto polos abdomen, pielonegrafi intravena, demikian pula dengan

pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CTScan.

2.6 Penatalaksanaan

Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah :

- Eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai

- Mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi

Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala,

mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi

risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang

sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. Oleh karenan itu pola

pengobatan ISK harus sesuai dengan bentuk ISK, keadaan anatomi saluran kemih,

serta faktor-faktor penyerta lainnya. Bermacam cara pengobatan yang dilakukan

untuk berbagai bentuk yang berbeda dari ISK, antara lain :

 - Pengobatan dosis tunggal

- Pengobatan jangka pendek (10-14 hari)

- Pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)

- Pengobatan profilaksis dosis rendah

- Pengobatan supresif.

2.6.1 Infeksi saluran kemih (ISK) bawah

Prinsip penatalaksanaan ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak,

antibiotik yang adekuat, dan bila perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin :

Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika

tunggal, seperti ampisilin 3 gram, trimetroprim 200 mg.

- Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (leukosuria) diperlukan

terapi konvensional selama 5-10 hari.

- Pemeriksaan mikroskopis urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua

gejala hilang dan tanpa leukosuria.

Bila pada pasien reinfeksi berulang (frequent re-infection) :

- Disertai faktor predisposisi, terapi antimikroba yang intensif diikuti dengan

koreksi faktor resiko.

- Tanpa faktor predisposisi, terapi yang dapat dilakukan adalah asupan cairan

- yang banyak, cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba

- dosis tunggal (misal trimentoprim 200 mg)

- Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan

Pasien sindroma uretra akut (SUA) dengan hitung kuman 10 3-105

memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang

baik dengan tetrasiklin. Infeksi yang disebabkan mikroorganisme anaerobik

diperlukan antimikroba yang serasi (misal golongan kuinolon).

Tabel 4. Antimikroba pada ISK bawah tak berkomplikasi

Antimikroba Dosis Lama terapi

Trimetropim-sulfametoksazol 2x 160/800mg 3 hari
Trimetropim 2x 100mg 3 hari
Siprofloksasin 2x 100-250 mg 3 hari
Levofloksasin 2x 250 mg 3 hari
Cefiksim 2x 250 mg 3 hari
Cefodoksim proksetil 1x 400 mg 3 hari
Nirofurantoin makrokristal 2x 100 mg 3 hari
Nitrofurantoin monohidrat 4x 50 mg 7 hari
Nitrofurantoin monohidrat makrokristal 2x 100 mg 7 hari
Amoksisilin/klavunalat 2x 500mg 7 hari

1..

2.. Infeksi saluran kemih (ISK) atas

Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap

untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48

jam. Indikasi rawat inap pasien pielonefritis akut antaralain

- Kegagalan mempertahankan hidrasi atau toleransi terhadap antimikroba oral

- Pasien sakit berat atau debilitasi

- Terapi antimikroba oral selama rawat jalan mengalami kegagalan

- Diperlukan invertigasi lanjutan

- Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi

- Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus dan usia lanjut

 The Infection Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga

alternatif terapi antibiotika intravena sebagai terapi awal selama 48-72

jam sebelum diketahui mikroorganisme penyebabnya :

- Flurokuinolon

- Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin

- Sefalosporin berspektrum luas dengan atau tanpa

aminoglikosida Tabel 5 Obat parental pada ISK atas akut

berkomplikasi

Antimikroba Dosis Interval

Sefepim 1 gram 12 jam
Ciprofloksasin 400mg 12jam
Levofloksasin 500 mg 24 jam
Ofloksasin 400 mg 12 jam
Gentamisin (+ampisilin) 3-5 mg/kgBB 24 jam

1 mg/kg BB 8 jam
Ampisilin (+gentamisin) 1-2 gram 6 jam
Tikarsilin-klavunalat 3,2 gram 8 jam
Piperasilin-tazobaktam 3,375 gram 2-8 jam

Imipenem-silastatin 250-500 mg 6-8 jam

1. Komplikasi

Komplikasi yang dapatterjadi pada infeksi saluran kemih antaralain batu

saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman miltisistem,

gangguan fungsi ginjal.