INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH LANGSA
JL.Ahmad Yani No.1 A
Telp.064122051 Fax.064122051 Email: rsulangsa@gmail.com
Langsa Kota

Langsa, 25 Agustus 2020

Nomor : 444 / 4747 / 2020

Perihal : Permintaan Visum Korban Hidup

An : Saiful Rusli

Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dr. Netty Herawati, M.Ked(For), Sp.F dokter spesialis
Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikologal RSUD Langsa, berdasarkan surat
permintaan visum et repertum dari kepolisian Negara Republik Indonesia Resor Langsa Sektor
Langsa Barat nomor B/05/III/KES.4/2020 Reskrim dengan penyidik Edy Susanto pangkat Aipda
dengan NRP 78121097 tertanggal dua puluh lima agustus dua ribu dua puluh menerangkan pada
tanggal dua puluh lima agustus dua ribu dua puluh pukul enam belas lewat dua puluh lima menit
Waktu indonesia Barat bertempat di IGD Rumah Sakit Umum Daerah Langsa telah melakukan
pemeriksaan pada korban yang merupakan pasien dengan nomor rekam medik 0574720 menurut
surat tersebut adalah :

Nama : Saiful Rusli

Umur /Tanggal lahir : 43 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Supir becak

Alamat : Paya Bujok Seulemak, Langsa

 Lanjutan hasil visum nomor 444 / 4747 / 2020

Halaman ke-2 dari 3 halaman

HASIL PEMERIKSAAN

a. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan sakit

sedang._____________________________________________________________
b. Penampilan umum / sikap kooperatif, menggunakan pakaian rapi.___________________
c. Anamnesa :
Korban masuk IGD RSUD kota Langsa pada pukul enam belas lewat dua puluh lima
menit Waktu Indonesia Barat , tanggal dua puluh lima agustus dua ribu dua puluh. Pasien
datang ke IGD diantar oleh keluarga. Korban mengeluhkan nyeri dibagian mata, pipi,
bibir, tangan lutut dan juga kaki. Korban juga mengeluhkan lebam pada kelopak mata
sebelah kanan. Menurut pengakuan korban, kejadian tabrakan ini terjadi pada saat korban
hendak pulang ke rumah. Tiba-tiba pada persimpangan lampu merah ada sebuah motor
yang dikendarai seorang anak laki-laki paruh baya menyenggol becak korban. Karena
kurangnya keseimbangan sehingga korban langsung terlempar ke trotoar yang ada
disebelah kiri. Anak laki-laki yang mengendarai motor langsung melarikan diir. Korban
terjatuh dengan posisi terngkurap dan wajah terbentur ke bagian trotoar jalan. Kejadian
ini terjadi pada pukul enam belas lewat dua puluh lima menit Waktu Indonesia
Barat.________________________________________________________________
d. Pada pemeriksaan (vital sign) : Tekanan darah dalam batas normal , Nadi teraba(normal),
Pernafasan teratur dan suhu dalam batas normal.______________________________
e. Pada pemeriksaan fisik :
Mata :- Dijumpai luka lebam pada kelopak mata sebelah
kanan. ._________________________________________________
Muka :- Dijumpai luka robek pada sudut bibir sebelah kanan.______________
- Dijumpai luka robek pada sudut bibir sebelah kiri._________
- Dijumpai luka robek pada bibir bagian bawah._______________
- Dijumpai luka pada bagian dagu._________________________
Tangan : - Dijumpai luka memar berwarna kemerahan pada lengan sebelah kanan
Kaki : - Dijumpai luka berdarah pada lutut sebelah kanan._____________
-Dijumpai luka berdarah pada tungkai kaki sebelah kanan.________

-Dijumpai luka berdarah pada punggung kaki sebelah kanan._______

 Lanjutan hasil visum nomor 444 / 4747 / 2020

Halaman ke -3 dari 3 halaman

KESIMPULAN

Telah diperiksa seseorang berjenis kelamin laki-laki yang bernama Saiful Rusli. Pada
pemeriksaan dijumpai luka lebam pada kelopak mata sebelah kanan. Ditemukan luka robek pada
sudut bibir kanan dan kiri serta luka pada bibir bagian bawah. Pada bagian tangan ditemukan
luka memar berwarna kemerahan pada lengan sebelah kanan. Dan pada daerah kaki ditemukan
luka berdarah pada lutut sebelah kanan, tungkai sebelah kanan dan juga pada punggung kaki
sebelah kanan.________________________________________

Demikian visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya , sesuai dengan sumpah dokter dengan perundang-undangan
yang berlalu agar dipergunakan bilamana perlu ._______________________________________

Langsa, 25 Agustus 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Netty Herawati,M.Ked(For),Sp.F

NIP.19750622 2006 04 2 008