DINAS SOSIAL KOTA BALIKPAPAN

VERIFIKASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN

SOSIAL ANAK

A. Identitas Lembaga
Nama LEMBAGA : Yayasan Satrio Abdi Bangsa

Jenis Layanan : Panti Sosial Anak Yatim Piatu Al-Fuqoro

Alamat Email :-

No. HP/Telepon : 0812-7020-7886 (Nadima)

Alamat LEMBAGA : Jl. Jend. Sudirman RT.35 No.65 Kelurahan Damai

Status Kepemilikan : Pribadi

Pengelola / Ketua : Nadima

Rekening a.n : BRI 4481-01-012723-53-3 a.n Yayasan Satrio Abdi Bangsa

Visi LEMBAGA :Memberikan kesempatan kepada seluruh masyarakat dalam

smemberikan pengabdian terhadap bangsa dan Negara secara

sukarela

Misi LEMBAGA :Menciptakan peluang usaha sosial dalam menciptakan

kemandirian demi kemajuan bangsa.

Maklumat Pelayanan :

B. Surat Keputusan (SK) Pendirian LEMBAGA :

Bulan Tahun
Nomor dan Tanggal SK Pejabat Penandatangan Mulai
Pelayanan
AHU-0032925.AH.01.04. Tahun 2016 Dirjen Administrasi Kemenkumham 2016
C. Surat Keputusan Ijin Operasional

Nomor dan Tanggal SK Pejabat Penandatanganan

Tanggal 515 Februari Nomor 460/300/Dinsos Kepala Dinas Sosial

D. Sumber Dana

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
1. Lembaga memiliki usaha sendiri
2. Lembaga memiliki donator tetap
Lembaga menggantungkan sumber
3.
dana dari pemerintah
Lembaga memiliki donator tidak
4.
tetap

E. Hasil

1. Sasaran Layanan

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
Lembaga memberikan layanan di
1.
dalam lembaga
Lembaga memberikan layanan di
2.
luar lembaga
Lembaga memberikan layanan di
3.
dalam dan di luar lembaga
Lembaga memiliki layanan pada
4.
komunitas
Lembaga memiliki sasaran layanan
5.
lain

2. Layanan yang diberikan di dalam Lembaga

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
Lembaga memberikan kebutuhan
1.
makanan
Lembaga memberikan layanan
2.
pakaian
Lembaga memberikan layanan
3.
bimbingan sosial
 Lembaga memberikan layanan
4.
bimbingan mental/spiritual
5. Lembaga memberikan layanan fisik
Lembaga memberikan layanan
6.
kesehatan
Lembaga memberikan layanan
7.
pendidikan (formal/nonformal)
Lembaga memberikan layanan
8.
advokasi (pelayanan)
Lembaga membangun kerjasama
9.
untuk pelayanan kepada klien

3. Layanan yang diberikan di luar Lembaga

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
Lembaga memberikan kebutuhan
1.
makanan
Lembaga memberikan layanan
2.
pakaian
Lembaga memberikan layanan
3.
bimbingan sosial
Lembaga memberikan layanan
4.
pendidikan (formal/nonformal)
Lembaga memiliki
5.
wilayah/komunitas dampingan

Proses Layanan
4. Penerimaan

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
Lembaga menerima rujukan dari
1.
berbagai pihak
Lembaga secara pro aktif
2. mengidentifikasi wilayah rawan
permasalahan PM (penjangkauan)
Lembaga tidak melaporkan
3. penerimaan rujukan PM kepada
Dinas Sosial
Lembaga merespon setiap kasus
4.
berdasarkan laporan

5. Asesmen

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
Lembaga melakukan asesmen
1.
kepada PM di dalam Lembaga
 Lembaga melakukan asesmen PM
2.
di luar Lembaga
3. Lembaga tidak melakukan asesmen
Hasil asesmen dimanfaatkan untuk
4.
rencana pelayanan

6. Rencana Intervensi

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
Lembaga menyusun rencana
1. pelayanan untuk setiap PM di
Lembaga
Lembaga menyusun rencana
2. pelayanan untuk setiap PM di luar
lembaga
Lembaga tidak memiliki rencana
3.
pelayanan untuk PM
Lembaga memiliki rencana yang
4.
bersifat darurat
Lembaga memiliki rencana jangka
5.
pendek
Lembaga memiliki rencana
6.
pelayanan jangka panjang

7. Pelaksanaan Intervensi

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
Lembaga memberikan layanan
1. kepada PM di dalam lembaga
sesuai kebutuhan
Lembaga memberikan layanan
2.
kepada PM di luar lembaga
Lembaga memberikan pelayanan
3. pada PM di dalam maupun luar
lembaga
Lembaga memberikan layanan
4.
respon kasus

8. Reintegrasi dan Terminasi

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
Lembaga melakukan family tracing
1. dalam melakukan persiapan
reintegrasi
Lembaga melaksanakan reintegrasi
2.
sesuai kebutuhan PM
Lembaga melakukan kerjasama
3. dengan lembaga lain dalam
pelaksanaan reintegrasi
 Lembaga menghentikan pelayanan
4.
apabila PM melanggar aturan
Lembaga menghentikan pelayanan
5. apabila pelayanan di Lembaga tidak
tersedia
Lembaga menghentikan pelayanan,
6. apabila terjadi konflik antara
pengurus Lembaga dengan PM
Lembaga menghentikan pelayanan
7. ketika tujuan pelayanan sudah
tercapai

9. Evaluasi

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
Lembaga melakukanevaluasi
1. terhadap pelayanan yang
diberikannya pada PM
Evaluasi dengan menggunakan
2.
instrumen
Evaluasi dilakukan secara terjadwal
3.
lembaga
4. Hasil evaluasi ditindaklanjuti

Sarana dan Prasarana

10. Status Kepemilikan

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
Lembaga memiliki bangunan
1. kantor permanen dengan status
pinjaman
Lembaga memiliki bangunan
2. kantorpermanen dengan status
kontrak tahunan
Lembaga memiliki bangunan
kantor permanen dengan status
3.
kontrak jangka panjang lebih dari
10 tahun
Lembaga memiliki bangunan
4. kantor permanen milik pribadi
Lembaga

11. Sarana dan Prasarana Perkantoran / Sekretariat

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
1. Memiliki ruang kantor/tamu
2. Memiliki ruang rapat/pertemuan
3. Memiliki ruang
 konseling/asesemen
4. Memiliki Kamar mandi/WC

12. Peralatan Kantor

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
1. Alat Komunikasi (Telepon/Fax)
2. Alat transportasi (motor/mobil)
3. Tempat penyimpanan dokumen
4. Komputer, LCD, dll

13. Peralatan / perlengkapan Penyimpanan Dokumen

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
Perlengkapan/tempat dokumen
1.
yang terkunci
Perlengkapan/tempat dokumen
2.
yang tidak terkunci
Rak/lemari biasa yang mudah
3.
diambil dan terlihat oleh umum
Perlengkapan/peralatan khusus,
4.
namun tidak terkunci

Standar Sumber Daya Manusia

14. Kompetensi Staff

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
Lembaga memiliki program
1. pendidikan dan pelathan untuk
pengurus, pegawai dan relawan
Lembaga merekrut pengurus,
2. pegawai dan relawan yang sudah
memiliki pengalaman
Prinsip kesukarelaan dalam bekerja
menjadi pertimbangan utama
3.
Lembaga dalam merekrut
pengurus, pegawai dan relawan
Penempatan dan tugas pengurus,
4. pegawai dan relawan sesuai dengan
pendidikan dan keterampilannya.

15. Penghargaan

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
 Lembaga menetapkan pengurus,
1. staf dan relawan melalui surat
keputusan (SK) dan kontrak kerja.
Pegawai tetap mendapatkan gaji
2. pokok dan tunjangan sesuai
ketentuan upah minimum regional
Lembaga memberikan apresiasi
dan penghargaan terhadap
3.
pengurus, pegawai dan relawan
yang berprestasi
Lembaga tidak memiliki pedoman
4. standar operasional prosedur (SOP)
keuangan

Lembaga Memiliki Pedoman Standar Operasional Prosedur (SOP)

16. Kepegawaian

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
Rasio jumlah pegawai dengan PM
1.
yang dilayanan ≤ dengan 1 : 10
Pegawai bekerja sesuai dengan
2. peraturan kepegawaian, kode etik
dan budaya kerja
Waktu dan jam kerja pegawai tidak
3.
menentu
Pegawai yang melanggar peraturan
4. dank ode eitk mendapatkan
peringatan dan sanksi

Lembaga Memiliki Pekerja Sosial Profesional yang Mendukung Pelaksanaan

Program Pelayanan

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
Lembaga didampingi oleh Pekerja
1.
Sosial Profesional
Lembaga memiliki Tenaga
Kesejahteraan Sosial (TKS) yang
2.
sudah mendapatkan pelatihan
pekerjaan sosial dasar
Tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS)
3. disupervisi oleh Pekerja Sosial
tersertifikasi
Tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS)
yang bekerja, belum mendapatkan
4.
pendidikan dan pelatihan
pekerjaan sosial

Pelaksanaan Program Pelayanan didukung oleh Tenaga Profesional Lintas Profesi

dan Keilmuan
 Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
Pelaksanaan program
mendapatkan dukungan dari
1.
Tenaga Medis (Dokter, Perawat dan
lainnya)
Pelaksanaan program didukung
2.
oleh psikolog dan konselor
Sebagaian pegawai da relawan
3. adalah lulusan Sekolah Menegngah
Atas (SMA)
Pelaksanaan program didukung
4.
oleh tenaga ahli agama
Lembaga Merumuskan Kebutuhan dan Uraian Tugas yang Jelas untuk Setiap
Stafnya

Jawaban
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
Rasio petugas dengan PM yang
1.
dilayani 1:10
Lembaga memiliki uraian tugas
2.
setiap stafnya
Setiap petugas memahami tugasnya
3.
masing-masing
Setiap petugas memiliki latar
4.
belakang sesuai bidang tugasnya

Catatan Lainnya :

Rekomendasi :
Petugas Verifikasi

_________