ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 25 Juli 2018

Jam : 14.30 WIB
Ruang : Kemuning
Tanggal masuk : Minggu, 22 Juli 2018
Jam : 12.00 WIB
No. Registrasi : 00693175
Catatan Masuk : Pasien masuk ke Rumah sakit pada tanggal 22 Juli
2018 jam 12.00 WIB rujukan dari Poli klinik
dengan Stroke Non Hemoragik.

I. IDENTITAS
a) Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 77 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Pensiunan Bagian Keuangan
Alamat : Tambaksogra, Rt.03/Rw.01, Sumbang.
Diagnosa medis : Stroke Non Hemoragik

b) Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.S
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
 Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Anak kandung
Alamat : Karang gintung, Rt.08/Rw.02, Sumbang

II. Keluhan Utama

Keluarga pasien mengatakan Pasien mengalami kelemahan dianggota gerak
sebelah kiri.
III. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat kesehatan
Pada tanggal 22 Juli 2018 Pasien masuk ke Rumah Sakit, Pasien
mengalami kelemahan dianggota gerak sebelah kiri, mulut merot sejak
tadi pagi. Pasien menjadi sulit menelan. Sesak nafas, Pasien mempunyai
riwayat Massa Paru dan dirujuk ke solo, namun pasien belum bersedia.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Juli 2018 kondisi pasien saat
dilakukan pengkajian, pasien masih susah untuk menggerakan anggota
gerak disebelah kiri, kepala terasa cengeng, lemas, bicara pelo. Pasien
terpasang infus, NGT, dan Kateter.
b) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien belum pernah mengalami stroke ataupun syok sebelumnya. Pasien
pernah menderita Batuk kering selama 3 tahun namun tidak kunjung
sembuh.
c) Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga Pasien yang pernah menderita penyakit
seperti yang kini diderita pasien.
 d) Riwayat psikososial
Pasien hidup dengan kondisi ekonomi yang cukup. Lingkungan tempat
tinggal Pasien juga bersih.

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : GCS : E : 4, V : 5, M : 6
c. Tanda-tanda Vital :
Suhu : 37,2 o C
Nadi : 89 x /menit
RR : 24 x /menit
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Berat badan : 50 Kg
d. Kepala : Bentuk mesosephal, tidak ada luka maupun lesi
di kepala, rambut putih, kulit kepala bersih, rambut tidak mudah
dicabut, tidak berbau.
e. Wajah : Kulit gelap di pipi dan bawah mata.
f. Hidung : Simetri, tidak ada polip, pernapasan cuping
hidung (-), terpasang NGT.
g. Mata : Konjungtiva anemis ( -/- ), sclera ikterik (-/-),
reflek pupil positif, dan isokor,
h. Telinga : Simetris, tidak ada tanda peradangan ditelinga /
mastoid, terdapat sedikit cerumen,
i. Mulut : Bibir kering, lesi (-), caries (+), Membran
mukosa mulut terlihat pucat, nampak kering.
j. Rongga mulut :
 1. Gigi : Bagian gigi pasien tidak komplit.
2. Gusi : Warna kuning, tidakada peradangan.
3. Lidah : Kotor
4. Bibir : Kotor
k. Leher : Kelenjar tiroid tidak membesar (T=1), tidak
terdapat distensi vena jugularis.
l. Kuku : Tidak mudah patah, tidak ada kotoran pada sela-
sela kuku.
m. Thorax dan Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal/simetris kanan dankiri,
irama pernafasan teratur, frekuensi pernafasan normal.
Palpasi : Terdapat benjolan diparu.
Auskultasi : Bunyi pernafasan ronchi .
Perkusi : bunyi semua resonan pada semua lapang paru
kanan dan kiri..
n. Cardiac
Inspeksi : Datar (thorax)
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC-5 sebelah kiri
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, bising (-)
o. Abdomen
Inspeksi : Perut datar, venektasi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) 5 X/menit.
Palpasi : Supel
Perkusi : Tymphani
p. Ekstremitas : Mengalami gangguan
Atas : Simetri, tidak ada oedema, pada tangan kiri
terpasang infus
Bawah : Tidak ada lesi, oedema (-).
 q. Genetalia : Bersih, tidak ada lesi, testis 2 buah simetris,
herniasi (-), terpasang DC
r. Kulit : Warna sawo matang, tidak ada lesi, oedema (-)

V. Pola Kesehatan Fungsional

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
2) Pola nutrisi dan metabolik
Keluarga pasien mengatakan, sebelum sakit, klien makan 3 kali sehari
(pagi, siang dan malam) dengan menu nasi/ bubur, sayur dan lauk pauk
seadanya. Klien minum 7 – 8 gelas / hari.
Saat sakit, nutrisi yang dikonsumsi klien adalah susu karena pasien
terpasang selang.
Keluarga pasien mengatakan, sebelum sakit klien BAB 2 kali sehari
dengan konsistensi lunak, warna kekuningan, bau khas dan tidak ada
darah. Selama dirawat di rumah sakit klien BAB 1-2 kali/ hari. Feses
lunak, warna kekuningan, tidak ada lendir/ darah.
Klien BAK melalui kateter, urine warna bening kekuningan, bau khas.
3) Pola aktifitas dan latihan
Selama dirawat di rumah sakit kebutuhan ADL klien dibantu keluarga
dan perawat.
4) Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit, klien tidur selama kurang lebih 9 jam (20.00 WIB s.d
05.00 WIB) dengan kualitas tidur yang nyenyak. Selama dirawat di
rumah sakit, klien lebih tidak banyak tidur.
5) Pola hubungan dan peran
-
 6) Pola sensori dan kognitif
Klien membuka mata rangsangan suara yang keras (dipanggil namanya),
klien menendang-nendang bila jempol kakinya di pencet dengan keras,
klien dapat mengenal istrinya /anaknya saat mereka menjenguk, klien
dapat mengatakan sakit, saat luka infus dipegang/ dicubit dengan keras
(pengkajian dilakukan saat kondisi klien terbangun).

7) Pola persepsi dan konsep diri

-
8) Pola reproduksi dan seksual
9) Pola penanggulangan stress
Keluarga klien mengatakan bahwa ketika klien mendapatkan stresor
psikologis misalnya masalah keluarga klien selalu membicarakan dengan
anggota keluarga dan sedangkan ketika mendapat stresor fisik, misalnya
rasa sakit disuntik, Tn. S meringis sambil memejamkan matanya.
10) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien beragama Islam, tinggal dalam keluarga yang juga beragama islam.

B. Pemeriksaaan Penunjang
a. Pemeriksaan Analyzer paket
Hemoglobin 12,2 gr% 11,2 – 17,2
Hematokrit L 38 gr% 40-52
Eritrosit 246.000 4.4 – 5,9
MCH 27,2 pg 26 -34
MCV 85,5 Fl 80 – 100
MCHC L 31,8 g/dl 32 – 38
Leukosit 9970 ribu/mmk 38,00 – 10600
Trombosit 246.000 ribu/mmk 150,000 – 440,000
b. Hitung jenis
Basofil 0,2 0–1
 Eosinofil L 1,5 2–4
Batang L 1,3 3-5
Segmen M 80.7 50 – 70
Limfosit L 8.5 25 – 40
Monosit 7.8 2–8
c. Kimia Klinik
SGOT 2.0U/L 15 - 27
SGPT 21 U/L 16-63
Serum darah 20.50 mg/Dl 14.96-98.52
Kreatinin darah 0.82 mg/Dl 0.70-1.30
Glukosa sewaktu 95 mmol/L <= 200
Natrium 136 mmol/L 134-1.46
Kalium H 4.9 nmmol/L
Klorida 99 mmol/L

C. Program Therapy

1. Infus Manitol 4 x 125

2. Infus Kalnex 3 x 500
3. Injeksi Citicolin 2 x 250

VI. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Gangguan Hambatan
Pasien mengatakan anggota neuromuskular mobilitas fisik
gerak bagian kiri susah untuk
digerakan, bagian belakang
kepala terasa cengang,
pusing, dan lemas.
Do :
Pasien tampak gelisah, lemas,
bicara pelo.
2 Ds : Gangguan Hambatan
 - fisiologis komunikasi
Do : verbal
Pasien berbicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi dengan
jelas
3. Ds : Disfungsi Ketidakefektifan
Pasien mengatakan sesak neuromuscular. pola nafas
nafas karena sering batuk.
Do :
Pasien nampak gelisah,
pasien tidakmampu
mengeluarkan sekresi

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan neuromuskular
2. Hambatan komunikasi verbal b.d Gangguan fisiologis
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d Disfungsi neuromuscular
VIII. INTERVENSI
No tgl Dx kep Tujuan/KH Intervensi Rasional

IX. IMPLEMENTASI
No TANGGAL DX implementasi

X. EVALUASI
No Data DX Evaluasi
S
O
A
P