PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Nama : ..................................................... No Rekam Medis : ....................................

Usia : ..................................................... Tanggal Masuk : ....................................
Jenis Kelamin : ..................................................... Jam Masuk : ....................................
Alamat : ..................................................... Ruang : .....................................
Status : Member / Non Member / Lainnya ........................

PEMBERIAN INFORMASI
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA √
1 Diagnosis
2 Tindakan
3 Indikasi Tindakan
4 Risiko & Komplikasi
5 Hal-hal lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal diatas secara benar dan jelas TTD
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari petugas kesehatan TTD
sebagainama diatas kemudian yang saya beri tanda tangan / paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya.

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan terhadap Saya /.............................. :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Bandung, ……………………………..
Operator/Petugas Pelaksan Suami/Wali Yang Memberi Persetujuan

( ……………………………………… ) (…………………………… ) ( …………………………………………. )