LAPORAN KASUS PKK1

Asuhan Keperawatan Pada Tn.J Dengan Diagnosa Medis Rabies Di Desa Gerokgak
Kecamatan Gerokgak Kabupaten Buleleng Pada Tanggal 6- 9 Maret 2021

Oleh:

I Kadek Mita Baskara (19089014031)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
2021
 Lembar Pengesahan

Asuhan Keperawatan Pada Tn.J Dengan Diagnosa Rabies Di Desa Gerokgak

Kecamatan Gerokgak Kabupaten Buleleng Pada Tanggal 6-9 Maret 2021

Telah disahkan dan diterima oleh Clinical Teacher (CT) Stase

Keperawatan Gerontik sebagai syarat memperoleh nilai dari MK Keperawatan
Gerontik Program Studi S1 Keperawatan STIKes BULELENG.

Singaraja, Maret 2021

Clinical Teacher (CT) Mengetahui Mahasiswa
PKK I S1 Keperawatan
STIKes BULELENG,

Ns. Kadek Yudi Aryawan, S.Kep.,MSi I kadek mita baskara

NIP. 2011 0927 041 Nim: 19089014031
 FORMAT PENGKAJIAN

No. RM :-
Hari, tanggal : 6 Maret 2021
Ruang :-

I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Tn. J
Umur :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Hindu
Suku : Bali
Pendidikan : SD
Dx. Medis : Rabies
Alamat : Banjar Dinas puncak sari
Tanggal MRS :-
Ruangan :-
Gol. Darah :-
Sumber Info. : wawancara

2. Identitas penanggung jawab

Hub. dengan pasien : -
Umur :-
Nama :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Telp :-

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Alasan masuk rumah sakit : pernah mengalami nyeri pada tangan sekitar 2
tahun lalu
3. Riwayat Penyakit: darah rendah

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami : mengalami gangguan darah rendah
2. Penyebab : kehilangan darah
Riwayat Perawatan : pernah di rawat di rumah sakit selama 2
tahun
Riwayat Pengobatan :-
3. Kecelakaan yang pernah dialami : -
4. Riwayat Alergi :-

IV. RIWAYAT PSIKOLOGI DAN SPIRITUAL

1. Riwayat Psikologi
a. Tempat tinggal : Pasien tinggal di Desa Gerokgak
b. Lingkungan rumah : Pasien tinggal di lingkungan yang cekup bersih
c. Hubungan antar
anggota keluarga : pasien memiliki hubungan keluarga dengan baik
d. Pengasuh anak 2
 2. Riwayat Spiritual
a. Support sistem : Pasien mengatakan support sistemnya adalah Anak dan istri
b. Kegiatan keagamaan : pasien rutin melakukan persembahyangan
3. Riwayat Hospitalisasi :

V. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 POLA FUNGSIONAL GORDON)

1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Jelaskan : pasien mengatakan kurang paham tentang nyeri nya
2) Pola Nutrisi/metabolic
Jelaskan : pasien mengatakan makan/minum seperti biasa, habis 1 porsi
3) Pola eliminasi
Jelaskan : pasien mengatakan BAB normal, BAK normal, warna urine jernih
4) Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi ROM 
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.

Jelaskan : pasien masih mampu melakukan aktivitas secara mandiri

Okigenasi:
Jelaskan : pasien mengatakan sesak nafas secara spontan
5) Pola tidur dan istirahat
Jelaskan : pasien mengatakan ada perubahan pola tidur, 5 – 6 jam dalam sehari
6) Pola kognitif-perseptual
Jelaskan : pasien mengatakan masih kurang paham tentang nyeri nya
7) Pola persepsi diri/konsep diri
Jelaskan : pasien tidak memiliki masalah terhadap konsep dirinya
8) Pola seksual dan reproduksi
Jelaskan : pasien berjenis kelamin laki-laki
9) Pola peran-hubungan
Jelaskan : pasien berperan sebagai kepala keluarga dan mampu menjalin yang baik
dengan anggota keluarga
10) Pola manajemen koping stress
Jelaskan : pasien mengatakan sering bercerita dan melakukan aktivitas seperti menanam
11) Pola keyakinan-nilai
Jelaskan : pasien beragama Hindu dan paham akan nilai-nilai keagamaan

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Jumat, Tanggal 5 Maret 2021, Jam 08:00 WITA
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Penampilan dihubungkan
dengan usia : sesuai usia
c. Ekspresi wajah : wajah meringis
d. Kebersihan secara umum : pasien tampak bersih
 e. Tanda-Tanda Vital :TD=120/60mmHg, N=86x/mnt, S=360C, RR=18x/mnt

2. Head to toe
1) Kulit/integument
Inspeksi : kulit warna sawo matang, terdapat bekas luka, tidak tampak ruam
Palpasi : tidak teraba kasar, tidak ada benjolan pada kulit

2) Kepala & Rambut

Inspeksi : warna rambut hitam, tidak ada luka pada area kepala
Palpasi : tidak ada benjolan pada kepala

3) Kuku
Inspeksi : kuku berwarna merah muda, tidak ada sianosis
Palpasi : CRT ≤ 2 dtk

4) Mata/penglihatan
Inspeksi : konjungtiva warna merah muda, tidak terdapat tanda-tanda
anemis, mata simetri kanan dan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri pada area sekitar mata

5) Hidung/penciuman
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada luka, penciuman normal
Palpasi : tidak ada nyeri pada hidung

6) Telinga/pendengaran
Inspeksi : telinga simetris kanan kiri, tidak ada masalah pendengaran, tidak
ada luka, telinga tampak bersih, tidak terdapat serumen
Palpasi : tidak ada nyeri pada area telinga, tidak ada bengkak pada area
telinga

7) Mulut & Gigi

Inspeksi : mulut tidak ada luka, mukosa bibir lembab, tidak mempunyai
gigi
Palpasi : tidak teraba benjolan pada mulut, tidak ada nyeri pada mulut

8) Leher
Inspeksi : tidak tampak adanya benjolan
Palpasi : tidak teraba benjolan

9) Dada/Thorak
Inspeksi : dada simetris kanan kiri, tidak ada luka, tidak ada jejas pada dada
Palpasi : tidak teraba benjolan pada dada
Perkusi : suara sonor/resonan
Auskultasi : suara paru vaskuler kanan kiri, tidak ada whezing

10) Jantung
Inspeksi : tidak ada luka pada area jantung
Palpasi : tidak teraba benjolan
Auskultasi : tidak ada murmur, suara jantung normal

11) Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat luka atau jejas
Auskultasi : bising usus normal 5 – 34x/mnt
Palpasi : tidak teraba hepatomegali, tidak teraba massa/benjolan
 Perkusi : tidak terdengar bunyi timpani

12) Perineum & Genitalia

Inspeksi : pasien berjenis kelamin laki-laki, tidak tampak luka pada area
genetalia

13) Extremitas atas & bawah

Inspeksi : Tidak ada infeksi
Palpasi : Tidak terdapat benjolan di bagian dada
Kekuatan otot :
555 555
555 555

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

a. Sistem Respiratori
Jelaskan : pasien mengatakan tidak sesak, batuk tidak ada
b. Sistem Kardiovaskular
Jelaskan : pasien mengatakan tidak nyeri dada, dada berdebar tidak ada
c. Sistem Gastrointestinal
Jelaskan : pasien mengatakan tidak nyeri ulu hati, tidak mual dan muntah
d. Sistem Urinaria
Jelaskan : pasien mengatakan tidak ada masalah pada BAK
e. Sistem Reproduksi
Jelaskan : pasien tidak ada masalah pada sistem reproduksi
f. Sistem Muskuloskeletal
Jelaskan : pergerakan sendi bebas
g. Sistem Neurologi
Jelaskan :-

4. Pemeriksaan Diagnostik : pemeriksaan foto rontgen dan laboratorium

(pasien kehilangan hasil diagnosis / Foto Rontgen)

5. Penatalaksanaan Medis (sesuai anjuran medis)

 Beri posisi nyaman
 Imobilisasi
 Lakukan kolaborasi pada pemberian fisioterapi

6. Terapi
(Pasien tidak memiliki riwayat terapi pengobatan)

Singaraja, 5 Maret 2021

Yang Mengkaji,

I Kadek Mita Baskara

NIM: 18089014031
 ANALISA DATA

Nama : Tn. J No. RM :-

Umur : 70 Dx Medis : Rabies

Ruang rawat :- Alamat : Desa Gerokgak

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 S: pasien Gigitan Risiko infeksi
mengatakan lelah hewan/penderita

Luka
O: pasien tampak lelah
TD : 90/60Mmhg
N: 60x/menit Pengobatan tak seteril
S: 35c
RR: 24x/menit
Infeksi virus

Resiko infeksi

2 S: Pasien mengatakan Hipertermia

pusing dan kelelahan Gigitan
melakukan kegiatan hewan/penderita

Sel otot

Anti bodi bekerja

O: Pasien merasa
Kerja anti bodi tidak
kelelahan kegiatan
adekuat
terkadang di bantu oleh
istri Imunitas menurun

Hipertermi
 DIAGNOSA KEPERA WATAN

1. Risiko infeksi berhubungan dengan Prosedur Infasif Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
2. Hipertermia berhubungan dengan penyakit/trauma, peningkatan metabolisme, aktivitas yang berlebih,
dehidrasi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. J

Ruangan
:-
No.RM :-

Hari, tgl, Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Paraf
jam Keperawatan NOC NIC Rasional
Selasa - Risiko infeksi Immune Status 1. Pertahankan
Kamis, berhubungan ❖ Knowledge : teknik aseptif
2-3/03, dengan Infection 2. Batasi
10:00 pengunjung bila
Prosedur Infasif control
perlu
WITA Kerusakan ❖ Risk control 3. Cuci tangan
jaringan dan Setelah setiap sebelum
peningkatan dilakukan dan sesudah
paparan tindakan tindakan
lingkungan keperawatan keperawatan
selama…… 4. Gunakan
baju, sarung
pasien tidak
tangan sebagai
mengalami alat pelindung
infeksi 5. Ganti letak
dengan IV perifer dan
kriteria hasil: dressing sesuai
❖ Klien bebas dengan petunjuk
umum
dari tanda
6. Gunakan
dan gejala kateter
infeksi❖ intermiten untuk
Menunjukka menurunkan
n infeksi kandung
kemampuan kencing
untuk 7. Tingkatkan
mencegah intake nutrisi
8. Berikan
timbulnya
terapi
infeksi antibiotik:...........
❖ Jumlah ......................
leukosit 9. Monitor
dalam batas tanda dan gejala
normal infeksi sistemik
dan lokal
❖ Menunjukka
10. Pertahankan
perilaku teknik isolasi k/p
hidup sehat 11. Inspeksi kulit
❖ Status imun, dan membran
gastrointestin mukosa terhadap
al, kemerahan,
genitourinari panas, drainase
12. Monitor
a dalam
adanya luka
batas norma 13. Dorong
masukan cairan
14. Dorong
istirahat
15. Ajarkan
pasien dan
keluarga tanda
dan gejala infeksi
16. Kaji suhu
badan pada
pasien
 neutropenia
setiap 4 jam
Selasa - Hipertermia Thermoregula • Monitor
Kamis, berhubungan si suhu
2-3/03, dengan Setelah sesering
10:00 penyakit/trauma dilakukan mungkin
WITA , peningkatan tindakan
metabolisme, keperawatan ▪ Monitor
aktivitas yang selama pasien warna dan
berlebih, menunjukkan suhu kulit
dehidrasi : ▪ Monitor
❖ Suhu 36 tekanan
– 37C darah, nadi
❖ Nadi dan dan RR
RR dalam ▪ Monitor
rentang penurunan
❖ Tidak tingkat
ada kesadaran
perubahan ▪ Monitor
warna WBC, Hb,
dan Hct
▪ Monitor
intake dan
output
▪ Berikan
anti piretik:
▪ Kelola
Antibiotik
▪ Selimuti
pasien
▪ Berikan
cairan
intravena
▪ Kompres
pasien pada
lipat paha
dan aksila
▪ Tingkatkan
sirkulasi
udara
merasa
nyaman
▪ Tingkatkan
intake cairan
dan nutrisi
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. M

Ruangan :-
No. R.M :-

Hari, Diagnosa Implementasi Respon (Evaluasi

Paraf
tgl, jam Keperawatan Keperawatan Formatif)
Selasa Ketiakefektifan  Mengobservasi S: Pasien mau
02/03, pola nafas b/d tanda-tanda merespon baik tanda-
10:00 penggunaan data vital tanda vital
WITA bantu nafas
O: N= 84x/ menit
S=36,50C
RR=24x/mnt
TD=110/70mmH

 Memberikan S: Pasien mengerti

posisi posisi semifowler
semifowler
O: Pasien tampak
lebih nyaman

 Mengajarkan S: Pasien mengatakan

pasien teknik mau mengikuti apa
relaksasi nafas yang di ajarkan
dalam

S: px mengatakan
 Mengkolaborasi
mengerti cara
kan dengan tim
pemakaian o2
medis dalam
pemberian
tindakan trapi
oksigen yang O: pasien tampak bisa
paten melakukan dan
nyaman setelah
diberikan nasal kanul
Selasa Bersihnya jalan  Mengobservasi S: Pasien mampu
02/03, nafas tidak efektif keadaan umum merespon baik
15:00 b/d mucus dalam
WITA jumlah berlebihan O : px tampak kooperatif

Rabu Bersihnya jalan  Memberikan S: Pasien mengatakan

2/03, nafas tidak efektif posisi yang nyaman dengan posisi
10:00 nyaman untuk tersebut
WITA memaksimalkan
ventilasi O: pasien tampak
nyaman

 Mengajarkan S : Pasien mengatakan

tenik batuk mengerti tentang batuk
efektif efektif

O: pasien tampak
melakukan arahan
yang di berikan

 Mengkolaborasi S: pasien mengatakan

pemberian trapi setuju
selanjutnya
O: terapi akan
diberikan selanjutanya
Rabu Ketidakefektifan  Mengobservasi S: Pasien mau
2/03, pola nafas b/d tanda-tanda merespon baik tanda-
15:00 penggunaan alat vital tanda vital
WITA bantu nafas
O: N= 84x/ menit
S=36,50C
RR=24x/mnt
TD=110/70mmH

 Memberikan S: Pasien mengerti

posisi posisi semifowler
semifowler
O: Pasien tampak
lebih nyaman
 Mengajarkan
pasien teknik S: Pasien mengatakan
relaksasi nafas mau mengikuti apa
dalam yang di ajarkan

 Mengkolaborasika S: px mengatakan
n dengan tim mengerti cara
medis dalam pemakaian o2
pemberian
tindakan trapi
oksigen yang O: pasien tampak bisa
paten melakukan dan
nyaman setelah
diberikan nasal kanul
Rabu Bersihnya jalan  Mengobservasi S: Pasien mampu
2/03, nafas tidak efektif keadaan umum merespon baik
18:00 b/d mucus dalam O: px tampak kooperatif
WITA jumlah bersih
 Memberikan S : Pasien mengatakan
posisi yang mengerti tentang batuk
nyaman untuk efektif
memaksimalkan
ventilasi O: px mengatakan
nayaman

 Mengajarkan S : Pasien mengatakan

tenik batuk mengerti tentang batuk
efektif efektif

O: pasien tampak
 Mengkolaborasi melakukan arahan
kan pemberian yang di berikan
terapi
selanjutanya
S: pasien mengatakan
setuju

O: terapi akan
diberikan selanjutanya
 EVALUASI SUMATIF/
CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : Tn. M

Ruangan :-
No. R.M :-

Hari, Evaluasi Sumatif

Diagnosa keperawatan Paraf
tgl, jam (SOAP)
kamias Pola nafas tidak efektif S: Pasien mengatakan sesak suah mulai
, b.d penggunaan alat teratasi
04/03, bantu nafas d.dsesak O: pasien tampak sudah tidak memakai
10:00 nafas , px memakai O2 oksigen
WITA nasal canul , pasien
lemas A = masalah teratasi sebagian
P = pertahankan intervensi

Berisihnya jalan nafas S: Pasien mengatakan masih batuk

tidak efektif b.d mukul O : pasien tampak masih batuk
dalam mulut berlebihan A = masalah teratasi sebagaian
d.d batuk + sesak + P = lanjutakan intervensi
DOKUMENTASI