Anda di halaman 1dari 1

Pemerintah Kota/Kabupaten …………………..…………….

Kecamatan ………………………...………….…..…….
Kelurahan/Desa ………………...……..………….

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA


Nomor: .......... / .......... / .......... / ..........

Pemerintah Kelurahan/Desa ...……….…...……......... Kecamatan ...……….…...…….........


Kota/Kabupaten ...……….…...……......... menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………………………...
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………...
Agama : …………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………

Nama : …………………………………………………………………...
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………...
Agama : …………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………

Adalah orang tua dari:

Nama : …………………………………………………………………...
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………...
Agama : …………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa nama yang tersebut adalah benar orang tua dari
………………………….…………... dan mempunyai penghasilan rata-rata per bulan sebesar
Rp. ...................................................... (Terbilang ………...……….…...…….......................…….)

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat digunakan dengan semestinya

Kecamatan …...……........, Tanggal …...……........

Orang tua Camat

( Nama ……………………......……. ) ( Nama …………………….......…… )

Anda mungkin juga menyukai