No Pelayanan/Unit Kerja Risiko yang mungkin terjadi Kegawatan (Severity)

1 Pelayanan laboratorium Bagi pasien: Mayor

Dokter memeriksa
pasien tidak sama
dengan CM yang di
1. specimen tertukar bawa di BP+J1:L4
2. dst

Bagi petugas:
1. terpapar reagensia korosif Mayor
2. dst

2 Pencegahan Penyakit
a. Kegiatan fogging Bagi lingkungan:

1. Pembuangan insektisidea
sembarang tempat
2.
Bagi petugas:

1. terpapar insektisida

Memperhatikan arah angina

pada waktu penyemprotan

Jalan di pintu masuk pagar

3 depan Kendaraan dapat jatuh Monir

Kepala pengunjung dapat

terbentur BOK apar saat berdiri
4 Ruang Tunggu dan duduk Moderat

KIPI ( Kejadian Ikatan Pasca

5 imunisasi Imunisasi ) Minor

Kepala petugas bisa terkena

6 Pendaftaran plafon atap Moderat

dokter tidak melaksanakan SOP

7 BP Identifikasi Mayor
 Tingkat risiko (sangat tinggi,
Probabilitas Penyebab terjadinya Akibat
tinggi, sedang, rendah)

Jarang terjadi sangat tinggi salah pelabelan salah diagnosa

jarang terjadi sangat tinggi Tidak memakai APD kecacatan

Petugas tidak mengikuti

standar pembuangan limbah
Sangat tinggi insektisida

Undakan terlalu tinggi atau Kendaraan dan pasien

Jarang Terjadi Rendah licin mudah terjatuh

BOK apat di tempatkan di Korban dapat terluka

Jarang Terjadi Rendah atas kursi tunggu karna terbentur

Suhu Vaksin tidak sesuai Paha bayi merah dan

Jarang Terjadi Rendah Respon Imun bengkak

Sering terkena air hujan Bocor dan plafon bisa

Jarang Terjadi Rendah terjadi kebojoran jatuh

Dokter memeriksa
pasien tidak sama
Tidak melaksanakan SOP dengan CM yang di
Jarang Terjadi Rendah identifikasi bawa di BP
Pencegahan risiko Upaya penanganan jika terkena risiko+L1J1:K5J1Penanggung jawab (PIC)

identifikasi pasien periksa ulang petugas laborat

Memakai APD petugas di tangani Petugas Laborat

1.menggunakan
APD

menguhab
ketinggian undakan Pasien di tangani Kesling

Memindahkan BOK
apar di tempat yang
aman Korban di tangani K3

Kontrol pelayakan
freeser Pencarian pasien dan di lakukan pengobatan Petugas Imunisadi

Memperbaiki
kebocoran atas
plafon Memperbaiki kebocoran atas plafon K3

Petugan menbawa
CM satu persatu di
BP Segera mengkoreksi yang di berikan
Pelaporan jika terjadi paparan

Tim KP

Tim KP

Tim Keselamatan Pasien

Laporan Keselamatan Pasien

PJ UKM

Laporan Keselamatan Pasien

NO TAHAPAN FAILURE MODE PENYEBAB AKIBATNYA O
S D RPN SOLUSI
INDIKATORPENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI