RESUME MEDIS

Nama Pasien : No Rekam Medis :

Usia : Ruang :
Alamat : Tanggal masuk :
Jenis kelamin : tanggal Keluar :
DIISI OLEH DOKTER / BIDAN
Anamnesa
Reason for admission

Riwayat perjalanan
penyakit
History of ilness(es)

Pemeriksaan fisik
Physical Examination

Pemeriksaan penunjang
Clinical findings

Diagnosa
Diagnosis

Tindakan selama di rawat

Procedure

Anjuran / rencana kontrol

selanjutnya
Follow Up
Alasan pulang  Sembuh  Dirujuk ............................
Discharge reason  Pulang paksa  Kabur / lari
 Dapat berobat jalan  Meningal
DIISI OLEH DOKTER / BIDAN
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Jam pemberian Petunjuk
Pemberian Khusus

Kontrol kembali tanggal :

Bandung,...........................
Dokter / Bidan yang merawat

( )