ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN TB PARU

DIRUANGAN Khadijah RS Ibnu Sina

OLEH :

NURUL FADILA

14420202075

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2021
A. PENGKAJIAN
Tgl. Masuk RS : 23 – 5 – 2020
Tgl. Pengkajian : 15 – 7 – 2020
Dx. Medis : TB Paru
A. BIODATA
1. Identitas Klien
a. N a m a : Tn.T
b. U m u r : 52 tahun
c. Alamat : Jl. Paccelekan Kabupaten Gowa.
d. Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia
e. Pekerjaan : Petani
f. Pendapatan : Rp. 500. 000,-
g. Pendidikan : SD
h. Agama : Islam
2. Identitas Penanggung Biaya
Perawatan ditanggung oleh BPJS
B. RIWAYAT KESEHATAN
1.Keluhan utama : sesak nafas disertai batuk berdahak
2.Riwayat keluhan utama : dirasakan sejak 1 bulan yang lalu terus
menerus tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktifitas, disertai rasa
demam pada malam hari dan sering berkeringat, dan sakit kepala.
Klien mengeluh juga batuk berdahak disertai pengeluaran sputum
sedikit warna putih kehijau-hijauan. Klien tidak mampu
mengeluarkan secret secara secara mandiri dengan batuk
3.Sifat keluhan menetap.
4.Keluhan lain yang menyertai sakit kepala
5. Lokasi dan penyebarannya pada daerah dada paru.
6.Faktor pencetus bila beraktifitas yang berlebihan.
7.Hal-hal yang meringankan beristirahat dan yang memperberat bila
melakukan aktivitas yang berlebihan.
C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Sebelumnya klien pernah dirawat di RSU Gowa 5 bulan yang lalu

dengan penyakit yang sama.
2. Klien merokok sejak unur 15 tahun yang lalu.
3. Klien tidak pernah minum minuman keras
4. Klien pernah mengalami kecelakaan di tabrak mobil pada tahun
2007.
5. Klien tidak ada riwayat alergi.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Generasi I1, 2,3,4 : Meninggal dalam usia tua

Generasi II1, 2,4,5,7 : Meninggal karena usia tua
Generasi II9 : Meninggal karena dibunuh oleh suaminya
Kesimpulan : Tidak ada salah satu anggota keluarga menderita
penyakit keturunan dan penyakit yang sama dengan klien.
E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Klien nampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg
BB : 47 Kg
Nadi : 100 x/menit
TB : 170 cm
Suhu : 380 C P : 40 x/menit
1. Kepala
Inspeksi :
a. Bentuk kepala Mesochepal
b. Warna rambut hitam merata tidak ada ketombe
c. Tidak nampak adanya alopesia pada daerah kepala
d. Kulit kepala bersih tidak ada ketombe.
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak teraba adanya massa
2. Muka
Inspeksi :
a. Muka simetris kiri dan kanan
b. Ekspresi wajah nampak murung/pucat
c. Warna kulit sama dengan sekitarnya
3. Mata
Inspeksi :
a. Palpebra tidak oedema
b. Sclera tidak icterus
c. Conjungtiva nampak pucat
d. Nampak adanya catarak pada bagian mata kiri
e. Gerakan bola mata dapat bergerak ke segala arah
f. Tidak menggunakan alat bantu kaca mata.
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. TIO tidak meningkat
4. Hidung
Inspeksi :
a. Lubang hidung simetris kiri dan kanan
b. Tidak tampak adanya sekret/cairan
c. Tidak tampak adanya tanda-tanda radang
d. Tidak ada deviasi septum nasi
e. Tidak tampak adanya polip Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada
sinus-sinus.
5. Telinga
Inspeksi :
a. Bentuk telinga simetris kiri/kanan
b. Tidak tampak adanya cairan
c. Tidak tampak adanya peradangan
d. Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Rongga mulut
Inspeksi :
a. Bibir tidak pecah-pecah, tidak cyanosis
b. Gusi merah muda, tidak ada lesi/sariawan
c. Tidak nampak adanya peradangan
d. Jumlah gigi tanggal 1
e. Keadaan lidah bersih.
7. Leher
Inspeksi :
a. Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid/kelenjar lymfe
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tekanan vena jugularis tidak meningkat
d. Tidak ada kaku kuduk.
Palpasi :
a. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid
b. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar lymfe
c. Tidak ada nyeri tekan
8. Dada dan paru
Inspeksi :
a. Bentuk dada simetris kiri dan kanan (normal chest)
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tidak nampak adanya benjolan/tumor
d. Frekwensi nafas 40x/menit
e. Irama pernafasan ikut gerak nafas
Palpasi :
a. Tidak teraba adanya massa/tumor
b. Tidak ada nyeri tekan
c. Ekspansi dada : Pengembangan dada seimbang kiri/kanan
d. Vocal fremitus : menurun terutama pada area kanan
Perkusi : Terdengar sonor dari ICS 2 – 6 Batas hati/paru dari sonor ke
pekak Batas paru jantung ICS 2 – 3 dari sonor ke pekak Batas paru
abdomen ICS 2 – 8 dari sonor ke tympani.
Auskultasi : Terdengar ronchi pada apeks paru kiri/kanan.
9. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di sekitar ICS 5
Palpasi : Denyut apex teraba pada ICS 5 midclavicula kiri
Perkusi : Terdengar bunyi pekak pada ICS 3 – 5 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar murni
10. Abdomen
Inspeksi :
a. Perut nampak datar
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tidak nampak adanya massa/tumor
Auscultasi : Peristaltik terdengar 7x/menit
Perkusi : Terdengar bunyi tympani pada seluruh area perut
Palpasi :
a. Tidak teraba adanya pembesaran hepar
b. Tidak teraba adanya pembesaran limfe
c. Ginjal tidak teraba
d. Tidak ada nyeri tekan.
11. Genetalia dan anus
Tidak dilakukan pengkajian karena tidak ada keluhan.
 12. Ekstrimitas Atas dan bawah
Inspeksi :
Tidak nampak adanya oedema
Tidak nampak adanya atrofi/hypertrofi
Warna kulit sama dengan sekitarnya.
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak teraba adanya massa
c. Kekuatan otot 4 (ROM)
d. Tidak ada clubbing finger
e. Kuku tidak pucat/cyanosis
Perkusi refleks fisiologis :
a. Biceps +/+
b. Triceps +/+
c. Patella +/+
d. Achilles +/+
Refleks patologi Babinsky (–)
F. OLA KEGIATAN SEHARI-HARI
a. Nutrisi
i. Kebiasaan
a. Pola makan : Nasi, sayur, lauk pauk
b. Frekwensi makan : 3 x sehari
c. Nafsu makan : baik
d. Tidak ada makanan pantang
e. Banyak minum : 1500 – 2000 cc
f. Jenis makanan yang tidak disukai tidak ada
ii. Perubahan selama sakit
1. Klien mengatakan napsu makan menurun
2. Porsi makan tidak dihabiskan
b. Eliminasi
i. B a k
1. Kebiasaan
• Frekwensi 3 – 4 x/hari
• Warna kuning jernih
• Bau pesing
• Jumlah  1000 – 100 cc
2. Perubahan selama sakit
• Frekwensi tidak ada perubahan
• Warna merah
ii. B a b
1. Kebiasaan
• Frekwensi 1 x sehari
• Warna kuning
• Konsistensi lembek
2. Selama sakit tidak ada perubahan.
c. Olah raga dan aktifitas
1. Klien tidak suka berolahraga
2. Aktifitas sehari-hari sebagai petani Selama sakit :
3. Klien mengatakan badan terasa lemah
4. Semua aktifitas dibantu oleh keluarga di tempat tidur seperti makan,
minum dan mand, karena merasa semakin sesak jika melakukan aktifitas
5. Klien mengatakan jantungnya berdebar-setelah melakukan aktifitas
6. Klien nampak lemah.
d. Istirahat dan Tidur Kebiasaan :
1. Tidur malam jam 22.00 s.d jam 06.00
2. Tidur siang jam 14.00 s.d 15.00
3. Klien tidak mengalami kesulitan untuk tidur
Perubahan selama sakit :
4. Klien mudah terbangun
5. Kalau malam tidur jam 24.00 dan kalau batuk terbangun lagi.
6. Kalau tidur dengan setengah duduk
7. Jumlah tidur 4 – 5 jam sehari – semalam.
 e. Hygiene
i. Kebiasaan
1. Mandi 2x sehari pakai sabun mandi
2. Gosok gigi 2 x sehari
3. Cuci rambut 2x seminggu
ii. Selama sakit
1. Selama sakit klien dibantu oleh keluarga di tempat tidur.
G. POLA INTERAKSI
1. Orang yang terdekat dengan klien adalah istri
2. Klien suka bergaul dengan keluarga
3. Bila ada masalah klien selalu dibicarakan dengan istri
4. Cara mengatasi masalah atas kesepakatan bersama
5. Interaksi dalam keluarga baik.
H. DATA PSIKOLOGIS
1. Klien merasa penyakitnya tidak bisa sembuh
2. Klien sering bertanya tentang penyakitnya, yaitu menanyakan bahwa
apakah penyakitnya bisa sembuh.
3. Klien dan keluarga berharap penyakitnya cepat sembuh.
4. Klien nampak gelisah dan murung.
5. Klien merasa kwatir dengan kondisi yang dialami,
I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Foto thoraks tanggal 15 – 7 – 2020
Kesan :
• KP duplex lama aktif disertai tanda atelektasis paru kanan
.• Gant bullae paru kiri/kanan
• Pleura section kanan
2. Pemeriksaan laboratorium tanggal 2 – 7 – 2020
 J. PERAWATAN DAN PENGOBATAN
a. Perawatan
1. Bedrest
2. Posisi semi fowler
3. Diet TKTP
4. Pemberian O2
b. Pengobatan
1. Ciprofloxacin 2 x 500 mg
2. INH 1 x 400 mg
3. Ethambutol 2 x 500 mg
4. Rifampicin 2 x 500 mg
5. OBH syr 3 x 1 sendok the
6. Norvask 1 x 10 mg 7. Provita 3 x 1
Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan sesak nafas - TD 120/80mmHg
- Klien mengatakan batuk - Nadi 100x/m
berdahak disertai pengeluaran - Suhu 38 c
sputum sedikit warna putih - RR 40x/m
kehijau-hijauan - BB 47 Kg
- Klien mengatakan demam - TB 170 Cm
dimalam hari - Wajah nampak pucat
- Klien mengatakan keringat - Kongtiva anemis
malam - Nampak ada katarak
- Klien mengatakan sakit - Terdengar suara ronchi
 kepala - Vocal premitus menurun
- Klien mengatakan nafsu terutama pada area kanan
makan menurun - Jantung terdengar suara
pekak pada ICS 3-5 kiri
- Nampak porsi makan tidak
dihabiskan
- Tidak mampu mengeluarkan
secret secara mandiri
Analisis Data
Data Fokus Etiologi Problem
Ds : Pembentukan sputum Bersihan jalan nafas
- Klien berlebihan tidak efektif
mengatakan
sesak
- Klien mengatak Bersihan jalan nafas tidak
efektif
batuk berdahak
disertai
pengeluaran
sputum sedikit
warna putih
kehijau-hijauan
Do :
- RR 40x/m
- Terdengar
suara ronchi
- Vocal premitus
menurun
terutama pada
area kanan
- Jantung
terdengar suara
 pekak pada ICS
3-5 kiri
- Tidak mampu
mengeluarkan
secret secara
mandiri
Ds : Terjadi proses Hipertemia
- Klien peradangan
mengatakan
Pengeluaran zat pirogen
demam
dimalam hari
Mempengaruhi
- Klien
hipotalamus
mengatakan
berkeringan
Mempengaruhi sel point
dimalam hari
Do :
Hipertemia
- Suhu 38 C
Ds : Batuk berat Deficit nutrisi
- Klien
mengatakan
Distensi abdomen
tidak napsu
makan
Do :
Intake nutrisi kurang
- BB 47 Kg
- TB 170 Cm
- Nampak porsi Deficit nutrisi
makan tidak
dihabiskan

Ds : Terjadi inflamasi Nyeri Akut

- Klien
mengatakan
 sakit kepala
Do :
- P : bila
beraktivitas
berlebihan
- Q
- R : menyebar
kedada dan
paru
- S
- T : memberat
bila
beraktivitas
berlebihan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Hipertemia
3. Deficit nutrisi
4. Nyeri akut
C. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasioanal

Keperawatan dan
Kriteria
Hasil
1 Bersihan jalan Diharapkan Latihan batuk Melatih pasien
nafas tidak produksi efektif yang tidak
efektif sputum Observasi memiliki
menurun, - Identifikasi kemampuan
diharapkan kemampuan batuk secara
sesak batuk efektif untuk
menurun, - Monitor membersikah
diharapkan adanya retensi laring, trakkea
frekuensi - Monitor tanda dan bronkiolus
nafas dan gejala dari secret atau
membaik infeksi saluran benda asing
nafas dijalan nafas.
- Monitor input
dan output
(mis. Jumlah
dan
karakteristik)
Terapeutik
- Atur posisi
semi fowler
atau fowler
- Pasang perlak
atau bengkok
dipangkuan
pasien
- Buang secret
pada tempat
sputum
Edukasi
- Jelaskan
tujuan dan
prosedur
batuk efektif
- Anjurkan tarik
nafas dalam
melalui
hidung selama
 4 detik,
ditahan
selama 2
detik,
kemudian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mencucu
selama 8 detik
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemeberian
mukolitik atau
ekspektoran
2 Hipertemia Diharapkan Manajemen Mengidentifika
Hipertemia :
Suhu tubuh si dan
Observasi
menurun - Identifikasi mengelola
penyebab
peningkatan
hipertemia
(mis. suhu tubuh
Dehidrasi,
akobat
terpapar
lingkungan disfungsi
panas,
termoregulasi
penggunaan
incubator)
- Monitor suhu
tubuh
- Monitor kadar
elektrolit
- Monitor
haluaran urine
- Monitor
komplikasi
akibat
hipertemia
Terapeutik
- Sediakan
lingkungan
 yang dingin
- Longgarkan
atau kepaskan
pakaian
- Basahi dan
kipasi
permukaan
tubuh
- Berikan cairan
oral
- Ganti linen
setiap hari
atau lebih
sering jika
mengalami
hyperhidrosis
(keringat
berlebih)
- Lakukan
pendinginan
eksternal (mis.
Selimut
hipotermia,
atau kompres
dingin pada
dahi, leher,
dada,
abdomen,
aksila)
- Hindari
pemberian
antipiretik
atau asparin
- Berikan
oksigen jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah
baring
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
cairan dan
elektrolit
 intravena, jika
perlu
3 Defisit nutrisi Diharapkan Manajemen nutrisi : Mengidentifika
berat badan Observasi si dan
meningkat - Identifikasi mengelola
status nutrisi asupan nutrisi
- Identifikasi yang seimbang
alergi dan
intoleransi
makanan
- Identifikasi
makanan yang
disukai
- Identifikasi
kebutuhan
kalori dan
jenis nutrient
- Identifikasi
perlunya
pengggunaan
selang NGT
- Monitor
asupan
makanan
- Monitor berat
badan
- Monitor hasil
pemeriksaan
lab
Terapeutik
- Lakukan oral
 hygiene
sebelum
makan, jika
perlu
- Fasilitasi
menentukan
pedoman diet
(mis.piramida
makanan)
- Sajikan
makanan
secara
menarik dan
suhu yang
sesuai
- Berikan
makanan
tinggi serat
untuk
mencegah
konstipasi
- Berikan
makanan
tinggi kalori
dan tinggi
protein
- Berikan
suplemen
makanan
- Hentikan
pemberian
 makanan
melalui selang
NGT jika
asupan oral
dapat
ditolerasi
Edukasi
- Anjurkan
posisi duduk,
jika perlu
- Ajarkan diet
yang
diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
meditasi
sebelum
makan
(mis.pereda
nyeri,
antiemetic)
- Kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
menetukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan
4 Nyeri akut Keluhan Pemberian Menyiapkan
Analgesik :
nyeri Observasi dan
- Identifikasi
menurun memberikan
karakteristik
nyeri (mis. agen
Pencetus,
farmakologis
pereda,
kualitas, untuk
lokasi,
mengurangi
intensitas,
frekuensi, atau
durasi)
menghilangkan
- Identifikasi
riwayat aleri rasa sakit
obat
- Identifikasi
kesesuaian
jenis analgesic
(mis.
Narkotika, nor
narkotika, dan
NSAID)
dengan tingkat
keparahan
nyeri
- Monitor
tanda-tanda
vital sebelum
dan sesudah
pemberian
analgesic
- Monitor
efektivitas
analgesic
Edukasi
- Jelakan efek
terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
dosis dan jenis
analgesic,
sesuai indikasi