J.

BENTUK SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

CONTOH

[KOP SURAT BADAN USAHA]

PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan :
Alamat :
No. KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia
dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

, 20

Yang membuat pernyataan,

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
[nama lengkap]