LAPORAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN II

PUSKESMAS GONDANGLEGI KABUPATEN MALANG

Disusun Oleh :

Bella Avia Susanti P17410181010

Rila Firdaus Aliyah P17410181045
Rosa Anggunsari P17410181046

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KESEHATAN TERAPAN
PRODI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala limpahan
rahmat, taufik, dan hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan Laporan Praktik
Kerja Lapangan. Sholawat serta salam tetap tercurah kepada junjungan Nabi besar
Muhammad SAW. Keberhasilan penulisan Laporan Praktik Kerja Lapangan ini tentu
tidak lepas dari bantuan, motivasi, bimbingan dan kerjasama yang baik dari beberapa
pihak. Maka dari itu penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada:
1. Budi Susatia, S,Kp.,M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes
Malang yang memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program
studi D3 Perekam Medis dan Informasi Kesehatan di Politeknik Kesehatan
Kemenkes Malang.
2. Ach Zani Pitoyo, SST, M.Kes.,MMRS selaku Ketua program studi D3 Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
3. Bernadus Rudy Sunindya, MPH sebagai supervisor
4. dr. Widya Damayanti selaku Kepala Puskesmas Gondanglegi Kab. Malang
5. Seluruh Staff Puskesmas Gondanglegi yang telah membantu kegiatan Praktik
Kerja Lapangan ini.
6. Seluruh staff pengajar, akademik, Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
7. Semua pihak yang membantu dalam penyelesaian Laporan Praktik Kerja
Lapangan ini yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Semoga Laporan Praktik Kerja Lapangan ini dapat bermanfaat bagi
pembaca meskipun di dalam penulisan Laporan Praktik Kerja Lapangan ini terdapat
banyak kekurangan. Untuk itu penyusun mengharapkan kritik dan saran sebagai
perbaikan.

Malang, ………Januari 2021

ii
 Tim Penyusun

iii
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Praktik Kerja Lapangan 2 ini, berisi tentang hasil kegiatan Praktik
mahasiswa di Puskesmas Gondanglegi, mulai tanggal 25 Januari 2021 sampai dengan
20 Februari 2021. Laporan ini telah diperiksa, disahkan tanggal 20 Februari 2021.

Mengesahkan,
Clinical Instructor, Supervisor,
TTD dan Stempel TTD

Wahyu Kurniawati, A.Md.Kes Bernadus Rudy Sunindya, MPH

NIP. 196508021989031003

Mengetahui,
Ketua Ketua Prodi D3
Jurusan Kesehatan Terapan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Poltekkes Kemenkes Malang Poltekkes Kemenkes Malang

Diniyah Kholidah, SST., S.Gz., MPH Ach Zani Pitoyo, SST, M.Kes.,MMRS
NIP. 197509211997032001 NIP. 19730223200212002

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................................................iii
DAFTAR ISI...............................................................................................................................iv
DAFTAR TABEL........................................................................................................................vii
DAFTAR GAMBAR..................................................................................................................viii
DAFTAR LAMPIRAN.................................................................................................................ix
BAB 1 PENDAHULUAN........................................................................................................1
1.1 Latar Belakang..........................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah....................................................................................................3
1.3 Tujuan dan Manfaat.................................................................................................3
1.3.1 Tujuan Umum...................................................................................................3
1.3.2 Tujuan Khusus..................................................................................................3
1.3.3 Manfaat............................................................................................................3
BAB 2 GAMBARAN UMUM LAHAN PRAKTEK.....................................................................5
2.1 Gambaran Umum Puskesmas..................................................................................5
2.1.1 Sejarah Puskesmas Gondanglegi......................................................................5
2.1.2 Profil Puskesmas Gondanglegi..........................................................................6
2.1.3 Visi, Misi, dan Motto PuskesmasVisi Puskesmas..............................................8
2.1.4 Tata Nilai dan Kebijakan Mutu.........................................................................8
2.2 Gambaran Umum Rekam Medis..............................................................................9
2.2.1 Struktur Organisasi Rekam Medis....................................................................9
2.2.2 Tugas Pokok Rekam Medis...............................................................................9
2.2.3 Visi, Misi dan Moto Rekam Medis..................................................................10
BAB 3 LANDAASAN TEORI.................................................................................................11
3.1 Definisi Rekam Medis.............................................................................................11
3.2 Pengorganisasian Unit Kerja Rekam Medis............................................................18
3.2.1 Jabatan Fungsional Perekam Medis..............................................................19
3.2.2 Tugas Pokok Rekam Medis.............................................................................23

iv
 3.2.3 Alur Pelayanan Rekam Medis.........................................................................24
3.3 Jenis formulir..........................................................................................................27
3.3.1 Manfaat Formulir...........................................................................................28
3.3.2 Aspek Desain Formulir....................................................................................28
3.4 Fasilitas Unit Kerja Rekam Medis...........................................................................31
3.4.1 Sarana dan Prasarana Unit Kerja Rekam Medis..............................................31
3.4.2 Aspek Ergonomis Sarana Dan Prasarana Unit Kerja Rekam Medis.................35
3.5 Manajemen Resiko di Puskesmas...........................................................................35
3.6 Standar Pelayanan Minimal Dan Akreditasi Unit Kerja Rekam Medis....................36
3.6.1 Prinsip Penyusupan Dan Penetapan SPM.......................................................36
3.6.2 Konsep Dasar Akreditasi.................................................................................37
3.6.3 Standart Akreditasi yang Bermutu..................................................................38
3.7 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah – Masalah yang Berkaitan dengan
Kesehatan dan Tindakan Medis (Coding)...........................................................................39
BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN......................................................................................41
4.1 Mampu Mendesain Formulir Baik Berbasis Manual Maupun Elektronik...............41
4.1.1 Hasil Evaluasi Dan Analisa Format Formulir Rekam Medis.............................41
4.1.2 Data Dasar Pelayanan Kesehatan Sesuai Akreditasi.......................................43
4.1.3 Rekam Medis Kesehatan Elektronik...............................................................44
4.2 Menguasai Pengetahuan Tentang Prinsip-prinsip Manajemen & Mengaplikasikan
Dalam Unit Kerja Rekam Medis..........................................................................................44
4.2.1 Pengorganisasian Unit Kerja Rekam Medis....................................................44
4.2.2 Cara Mengorganisasikan Pekerjaan Termasuk Distribusi Pekerjaan,
Pembagian Staf, Fungsi dan Pengaturan Pekerjaan.......................................................45
4.2.3 Hubungan Koordinasi Dengan Unit Kerja Terkait...........................................45
4.2.4 Identifikasi Sarana Dan Prasarana Unit Kerja RMIK........................................45
4.2.5 Aspek Ergonomis Sarana & Prasarana Unit Kerja RMIK..................................46
4.3 Manajemen Risiko Di Unit RMIK.............................................................................46
4.3.1 Identifikasi Kebijakan Dan Standar Prosedur Operasional Manajemen Resiko
46
4.3.2 Monitoring Kesesuaian Pedoman Manajemen Risiko Dan Prosedur Di Unit
RMIK 47
4.4 Mampu Memahami Standar Pelayanan Minimal dan Akreditasi Unit Kerja RMIK. 47

v
 4.4.1 Mengidentifikasi Konsep Dasar Akreditasi.....................................................47
4.5 Mampu Melakukan Analisa Kuantitatif dan Kualitatif............................................48
4.5.1 Hasil Analisis Kuantitatif DRM........................................................................48
4.5.2 Hasil Analisis Kualitatif DRM...........................................................................49
4.6 Mengolah Dan Menyajikan Sistem Informasi Kesehatan Baik Manual Maupun
Elektronik Berdasarkan Konsep RMIK................................................................................50
4.6.1 Identifikasi Laporan Internal Dan Eksternal....................................................50
4.6.2 Data Kunjungan Puskesmas & Data Rekapitulasi 10 Besar Penyakit..............50
4.6.3 Formulir Sensus Harian Data Pasien...............................................................52
4.7 Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah Yang Berkaitan Dengan
Kesehatan Dan Tindakan Medis.........................................................................................52
4.7.1 Menentukan Kode Penyakit Dan Tindakan Sesuai Dengan Pedoman Yang
Berlaku Di Indonesia......................................................................................................52
BAB 5 PENUTUP................................................................................................................54
5.1 Kesimpulan.............................................................................................................54
5.2 Saran......................................................................................................................55
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................................56
LAMPIRAN..............................................................................................................................57

vi
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Pendidikan tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan...............................20

vii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Gambar Puskesmas Gondanglegi.........................................................................6

Gambar 2.2 Struktur Organisasi Puskesmas.............................................................................7
Gambar 2.3 Peta Wilayah Puskesmas Gondanglegi.................................................................7
Gambar 2.4 Struktur Organisasi Rekam Medis Puskesmas Gondanglegi................................9
Gambar 3.1 Kompetensi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.....................................20
Gambar 3.2 Alur Pelayanan RMIK di tingkat dasar/Primer...................................................25
Gambar 3.3 Alur Pasien dan data rawat jalan dan rawat inap................................................25
Gambar 3.4 Rak rekam medis terbuka...................................................................................33
Gambar 3.5 Kartu indeks utama pasien..................................................................................33
Gambar 3.6 Lemari Arsip......................................................................................................33
Gambar 3.7 Tracer.................................................................................................................33
Gambar 3.8 Trolly rekam medis.............................................................................................34
Gambar 3.9 Pneumotube........................................................................................................34
Gambar 3.10 Lift rekam medis/dumb waiter Man.................................................................34
Gambar 4.1 Struktur Organisasi Rekam Medis Puskesmas Gondanglegi..............................45

viii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Desain Formulir Puskesmas Gondanglegi..........................................................59

Lampiran 2 E-Pus ( Sistem Informasi Elektronik) Puskesmas Gondanglegi..........................61
Lampiran 3 Alur Pelayanan Puskesmas Gondanglegi............................................................62
Lampiran 4 Daftar Diagnosa Terbanyak Puskesmas Gondanglegi.........................................63

ix
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Puskesmas adalah suatu unit pelaksana fungsional yang berfungsi sebagai pusat
pembangunan kesehatan, pusat pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang
kesehatan serta pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyelenggaraan
kegiatannya secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan, pada suatu
masyarakat yang bertempat tinggal dalam suatu wilayah tertentu (Azwar, 1996).
Puskesmas sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan bagi masyarakat harus
dapat meningkatkan pelayanan kesehatan di masyarakat, Sebagai salah satunya
adalah dengan melakukan suatu tertib administrasi dengan penyelenggaraan rekam
medis di sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes RI).
Rekam medis dalam suatu institusi pelayanan kesehatan mempunyai tujuan
untuk penyelenggaraan rekam medis yang bermutu. Rekam medis yang bermutu baik
perlu dibentuk komite medis yang terdiri dari kelompok kerja rekam medis atau yang
disebut juga dengan organisasi kerja rekam medis (Depkes RI, 2006). Berdasarkan
(Permenkes RI) mengemukakan bahwa, rekam medis terdiri dari catatan data-data
pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Rekam medis merupakan berkas
yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segalapelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.Selama ini pengisian rekam medis oleh
petugas kesehatan di sejumlah rumah sakit masih sangat minim. Padahal pengisian
rekam medis merupakan kegiatan yang penting untuk memberikan pelayanan yang
baik kepada pasien dan rekam medis diperlukan untuk kepentingan manajemen

1
rumah sakit, pasien, dan petugas kesehatan sendiri. Data rekam medis bisa digunakan
untuk pengajuan klaim

2
 3

asuransi pihak instansi asuransi. Pihak asuransi akan meminta data rekam medis dari
perawatan kesehatan yang dijalaninya dalam bentuk berkas-berkas beserta formulir
pengajuan klaim asuransi ke instansi asuransi, meliputi gejala penyakit, diagnosis,
pengobatan, dan tindakan medis yang dilakukan.
Pelayanan kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau
secara bersama-sama dalam satu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan, mencegah, dan menyembuhkan penyakit, serta memulihkan kesehatan
perorangan, keluarga, kelompok, ataupun masyarakat (Depkes RI, 2009).
Manajamen puskesmas dibutuhkan untuk mencapai tujuan puskesmas. Tujuan
pembangunan yang diselenggarakan oleh puskesmas adalah mendukung tercapainya
tujuan pembangunan nasional yakni meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah
puskesmas agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya dalam rangka
mewujudkan indonesia sehat (Sulaeman, 2010). Namun tanpa didukung adanya
sistem informasi yang berkualitas dan baik, maka pelayanan puskesmas akan
tersendat oleh karena itu dibuatnya SIMPUS (Sistem Manajemen Puskesmas) untuk
memudahkan kinerja puskesmas. Selain itu, dapat menjadi pendukung dalam hal
pengambilan keputusan pelayanan dan dapat sebagai media evaluasi dan
mengembangkan pelayanan puskesmas kepada pasien. Dan fungsi utama dari
SIMPUS ini adalah dapat memberikan data yang valid dan akurat kepada pihak-pihak
yang membutuhkanya.
Praktek Kerja Lapangan (PKL) merupakan mata kuliah kerja lapangan yang
menjadi salah satu kompetensi yang ada di dalam kurikulum dan wajib diikuti oleh
seluruh mahasiswa program studi D3 RMIK Poltekkes Kemenkes Malang. Kegiatan
praktek kerja lapangan dapat dijadikan wadah bagi mahasiswa untuk menerapkan
pengetahuan, sikap, dan ketrampilan. Di Puskesmas mahasiswa mendapatkan
pengalaman yang lebih dalam bidang rekam medis sebagai bagian dari
pengembangan teori yang didapatkan mahasiswa saat pembelajaran akademik pada
saat perkuliahan.
 4

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana pelaksanaan penyelenggaraan sistem informasi kesehatan,
manajemen mutu, unit kerja, dan informasi kesehatan di Puskesmas Gondanglegi ?

1.3 Tujuan dan Manfaat

1.3.1 Tujuan Umum
PKL bertujuan agar mahasiswa memperoleh pengalaman sebagai bekal untuk
mempersiapkan diri memasuki dunia kerja di bidang rekam medis dan informasi
kesehatan yang profesional, yaitu memiliki pengetahuan, keterampilan,
tanggungjawab, serta sikap yang diperlukan dalam profesi.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mampu mendesain formulir baik berbasis manual maupun elektronik
2. Menguasai pengetahuan tentang prinsip-prinsip manajemen dan
mengaplikasikan dalam unit kerja rekam medis.
3. Mampu memahami manajemen risiko di fasilitas pelayanan kesehatan
khususnya RMIK
4. Mampu memahami standar pelayanan minimal dan akreditasi unit kerja
RMIK
5. Mampu melakukan analisa kuantitatif dan kualitatif
6. Mampu mengolah dan menyajikan sistem informasi kesehatan baik manual
maupun elektronik berdasarkan konsep RMIK (Statistik Fasyankes)
7. Mampu Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, masalah-masalah yang berkaitan
dengan Kesehatan dan tindakan medis (Penginderaaan, Syaraf, Gangguan
Jiwa/Perilaku, Genitourinaria, dan Reproduksi)
1.3.3 Manfaat
Bagi Mahasiswa
1. Mendapatkan kesempatan untuk mempraktikkan bekal yang diperoleh selama
kuliah ke dalam kegiatan nyata di Pelayanan Kesehatan
 5

2. Mendewasakan cara berpikir dan meningkatkan daya penalaran dalam

melakukan penelaahan, perumusan, dan pemecahan masalah.
3. Memiliki kesempatan untuk mengaplikasikan ilmu yang telah diperoleh di
perkuliahan.
4. Meningkatkan wawasan dan kemampuan mahasiswa bentuk praktik
Bagi Prodi
1. Terjalinnya kerjasama dengan lembaga tempat mahasiswa PKL (wahana)
2. Meningkatkan kualitas lulusan melalui pengalaman PKL
3. Memperoleh masukan tentang perkembangan pelaksanaan PKL, sehingga
kurikulum, metode dan pengelolaan proses pembelajaran di Prodi D-III
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dapat lebih disesuaikan dengan
kebutuhan lahan.
4. Memperoleh masukan tentang berbagai kasus dan permasalahan yang
berkaitan dengan rekam medis dan informasi kesehatan yang dapat
dipakai sebagai bahan pengembangan penelitian.
5. Memperluas dan meningkatkan jalinan kerja sama dengan instansi terkait.
 BAB 2
GAMBARAN UMUM LAHAN PRAKTEK

2.1 Gambaran Umum Puskesmas

2.1.1 Sejarah Puskesmas Gondanglegi
UPT Puskesmas Gondanglegi Kabupaten Malang terletak di Jalan
Dipomnegoro No. 62 Kecamatan Gondanglegi Kabupaten Malang dengan luas
bangunan 1920 m2 dengan riwayat sebagai berikut :
1) Tahun 1958 Yayasan Petani Tebu Rakyat Masyarakat (PETERMAS)
membangun Gedung yang disambungkan kepada pemerintah untuk dijadikan
Poliklinik Kesehatan.
2) Tahun 1975 Poliklinik Kesehatan dijadikan Puskesmas Pembina Gondanglegi
yang mempunyai wilayah kerja 2 kawedanan yaitu Bululawang dan Pagak.
3) Tahun 1980 bahwa di setiap kecamatan mempunyai puskesmas dan dokter
dimana pada saat itu Puskesmas Gondanglegi mempunyai wilayah kerja 24
desa.
4) Tahun 1988 di Kecamatan Gondanglegi dibangun kembali satu Puskesmas
yaitu Puskesmas Ketawang sehingga dengan masing-masing puskesmas
mempunyai wilayah kerja 12 desa.
5) Tahun 2000 Kecamatan Gondanglegi mengalami pemekaran menjadi dua
kecamatan yaitu Kecamatan Gondanglegi dan Kecamatan Pagelaran. Akan
tetapi, Kecamatan Pagelaran belum mempunyai puskesmas sehingga
Puskesmas Gondanglegi masih tetap bertanggungjawab dalam pembangunan
kesehatan di wilayah dua kerja kecamatan.
6) Pada tahun 2008 di Kecamatan Pagelaran mulai di buka Puskesmas Pagelaran
dengan 10 desa yang semula masuk wilayah kerja Puskesmas Gondanglegi
dialohkan ke Puskesmas Pagelaran.

6
 7

7) Puskesmas Gondanglegi mendapat tambahan 5 desa dari wilayah kerja

Puskesmas Ketawang, sehingga masing-masing bertanggungjawab pada 7
desa dimana yang masuk wilayah Puskesmas Gondanglegi yaitu Desa
Gondanglegi Kulon, Gondanglegi Wetan, Putat Kidul, Sepanjang, Sukosari,
Panggungrejo, dan Sukorejo.

2.1.2 Profil Puskesmas Gondanglegi

Gambar 2.1 Gambar Puskesmas Gondanglegi

Puskesmas Gondanglegi berada di wilayah Kecamatan Gondanglegi tepatnya
di Jalan Diponegoro 62. Telp.(0341)879223 Fax (0341) 879223 di wilayah Desa
Gondanglegi Kulon Kecamatan Gondanglegi dengan jarak tempuh dari ibukota
kabupaten (Kepanjen) ± 11 km dengan waktu tempuh ± 15 menit dengan kendaraan
bermotor.
 8

2.1.2.1 Struktur Organisasi Puskesmas

Gambar 2.2 Struktur Organisasi Puskesmas

2.1.2.2 Geografi

Gambar 2.3 Peta Wilayah Puskesmas Gondanglegi

a. Luas Wilayah : 29,69 Km2

b. Batas Wilayah
Sebelah timur : Kecamatan Turen
 9

Sebelah barat : Kecamatan Kepanjen

Sebelah utara : Wil. kerja Puskesmas Ketawang Kec Gondanglegi.
Sebelah selatan : Kecamatan Pagelaran
2.1.3 Visi, Misi, dan Motto PuskesmasVisi Puskesmas
2.1.3.1 Visi Puskesmas
Terwujudnya Kabupaten Malang yang MADEP MANTEB MANETEP

2.1.3.2 Misi Puskesmas

Melakukan percepatan pembangunan dibidang pendidikan, kesehatan, dan
ekonomi guna meningkatkan indeks pembangunan manusia dengan strategi :
1) Memberikan informasi dan edukasi mengenai kesehatan yang seluas -
luasnya pada masyarakat
2) Meningkatkan kwantitas dan kwalitas pelayanan kepada masyarakat
3) Meningkatkan Kerjasama dengan nmasyarakat, jejaring dan lintas sector
terkait
4) Menjaga keharmonisan hubungan internal Puskesmas dan eksternal
dengan masyarakat pengguna layanan
5) Membangun citra Puskesmas yang ramah, nyaman, tanggap dan
berwibawa.

2.1.3.3 Motto Puskesmas

Kami Ikhlas, Anda Puas Kami melayani, Anda Sehat Kembali

2.1.4 Tata Nilai dan Kebijakan Mutu

2.1.4.1 Tata Nilai
Profesional, amanah, harmonis, inovatif

2.1.4.2 Kebijakan Mutu

1. Berorientasi kepada keselamatan pasien
2. Bekerja secara profesional
 10

2.2 Gambaran Umum Rekam Medis

2.2.1 Struktur Organisasi Rekam Medis

PENANGGUNGJAWAB PUSKESMAS
dr. Widya Damayanti, MMRS

PENANGGUNGJAWAB UKP
Avis Widiasari, A.md.Kep

KOORDINATOR RUANGAN
Supriadi, S.E

PELAKSANA
1. Wahyu Kurniawati, A.Md.RMIK
2. Liya Puspitasari, A.Md..M.
3. Putri Hidayati

Gambar 2.4 Struktur Organisasi Rekam Medis Puskesmas Gondanglegi

2.2.2 Tugas Pokok Rekam Medis

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, unit rekam medis di
Puskesmas Gondanglegi mempunyai kewenangan sebagai berikut:
1. Mencatat berkas rekam medis yang diterima pada buku penerimaan rekam
medis;
2. Melayani setiap permintaan berkas rekam medis untuk unit pelayanan
maupun pihak lain;
3. Menyusun rekam medis sesuai ketentuan;
4. Menerima berkas rekam medis rawat jalan dari setiap unit pelayanan;
 11

5. Melaksanakan pelayanan pendaftaran;

6. Melaksanakan adminitrasi kunjungan puskesmas;
7. Merencanakan kegiatan pelayanan pendaftaran;
8. Memasukkan data pasien ke simpusta online;
9. Memberi informasi mengenai alur pelayanan dan administrasi pasien;
10. Bertanggungjawab pada ketertiban administrasi dan data pelayanan
kesehatan di ruang pendaftaran;
11. Mencatat di buku kegiatan harian
 12

12. Menyusun form rekam medis;

13. Mengisi identitas pasien di status rekam medis;
14. Membantu merencanakan kebutuhan kartu rawat jalan dan status rekam
medis pasien;
15. Pengambilan kembali rekam medis dari unit terkait;
16. Menyusun dan merawat status rekam medis.
2.2.3 Visi, Misi dan Moto Rekam Medis
2.2.3.1 Visi Unit Rekam Medis
Mewujudkan unit rekam medis yang berkualitas dalam pelayanan sesuai
standar sistem manajemen mutu yang didukung oleh sumber daya manusia yang
terampil dan profesional.
2.2.3.2 Misi Unit Rekam Medis
a. Memberikan pelayanan rekam medis dengan ramah,cepat dan tepat
b. Menghasilkan pelaporan rekam medis yang akurat, valid dan informatif
c. Menjaga kelengkapan, kerahasiaan dan keamanan rekam medis
 BAB 3
LANDASAN TEORI

3.1 Definisi Rekam Medis

Penjelasan Pasal 46 ayat (1) ( UU praktik Kedokteran, 2004), yang di maksud
dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Dalam (Permenkes, 1989) No 749 A/Menkes/Per/XII/1989 tentang
Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan,yang diperbarui
dengan (Permenkes RI) No 269/Menkes/Per/III/2008,tentang Rekam Medis
menyatakan rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien
yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana
pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun
swasta.
Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen
yang berisi tentang kondisi dan keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam
rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa.
Karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut
seorang pasien yang akan dijadikan dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan.
Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukan perbedaan yaitu permenkes
hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan sedangkan pada UU praktik
kedokteran tidak. Ini menunjukan pengaturan rekam medis pada UU praktik
kedokteran lebih luas, berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun diluar sarana
kesehatan.

13
 Sedangkan menurut (Huffman, 1994) rekam medis adalah rekaman atau
catatan mengenai siapa, apa,mengapa,bilamana pelayanan yang diberikan kepada
pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan

14
 15

pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengenali
(mengindetifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam
hasilnya.
3.1.1.1 Tujuan Rekam Medis
Tujuan terselenggaranya pelayanan rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi. Tanpa adanya suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar,mustahil tertib administrasi dalam suatu fasyankes berhasil
sebagai mana yang di harapkan. Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan
dalam bidang rekam medis meliputi :
1. Terselenggaranya pelayanan rekam medis dalam upaya peningkatan
pelayanan kesehatan.
2. Terselenggaranya sistem penerimaan pasien,pencatatan,pengolahan
data,penyimpanan,pelaporan.
3. Terselenggaranya sistem analisa pada berkas rekam medis untuk semua
kegiatan pelayanan kesehatan.
4. Menciptakan keamanan setiap arsip/berkas rekam medis.
5. Meningkatkan kinerja unit rekam medis sehingga dapat menjadi pusat
informasi untuk menunjang sistem informasi manajemen suatu fasyankes.
3.1.1.2 Kegunaan Rekam Medis
Adapun kegunaan rekam medis itu sendiri secara umum yaitu :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan,pengobatan,perawatan kepada
pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan
kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di suatu fasyankes.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
 16

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis
pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

Kegunaan rekam medis berdasarkan (Hatta, 2015) terdiri dari beberapa aspek
diantranya aspek administration, legal, financial, riset, edukasi, dan dokumentasi
yang di jelaskan sebagai berikut :

1. Aspek Administration
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis,karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan
yang harus diberikan seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan
keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya menyangkut
data dan informasi yang dapat digunakan dalam menghitung biaya pengobatan
atau tindakan dan perawatan.
5. Aspek Penelitian
 17

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya

menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan atau kronoligis dan
kegiatan pelayanan medis yang di berikan pada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan atau refrensi pengajaran dibidang profesi
kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan di pakai sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana pelayanan kesehatan.
3.1.1.3 Manfaat Rekam Medis
Permenkes No. 749A tahun 1989 menyebutkan bahwa rekam medis memiliki 5
manfaat yaitu :
1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat yang

untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED yaitu :
1. Administrative
2. Legal
3. Financial
4. Research
5. Eduction
6. Documentation
 18

3.1.1.4 Isi Rekam Medis

Didalam dokumen rekam medis 2 jenis data yaitu :
 19

a. Data Administratif

Data Administratif mencakup data demografi dan keuangan disamping data

tentang informasi lain yang berhubungan dengan pasien, seperti data yang
terdapat pada beragam izin (consent), isi data demografi bersifat permanen
(kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang :
- Nama Lengkap
- Nomor rekam kesehatan pasien (asuransi)
- Alamat lengkap pasien
- TTL
- Jenis Kelamin
- Status
- Nama dan alamat keluarga terdekat
- Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien di RS
b. Data Klinis

Data Klinis dapat diartikan sebagai data hasil pemeriksaan, pengobatan,

perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis
terhadap pasien baik pasien rawat inap,rawat jalan maupun rawat darurat.Data
yang bersifat rahasia (confidential) tidak dapat dibuka kepada pihak ketiga tanpa
izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan
peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi
tersebut. Rekam kesehatan pelayanan mencakup :
- Pendaftaran
- Riwayat penyakit
- Riwayat pemeriksaan fisik
- Observasi klinis
- Perintah dokter
- Laporan dan hasil prosedur diagnostik dan terapeutik
- Laporan konsultasi
- Ringkasan riwayat pulang
 20

- Instruksi untuk pasien

 21

- Izin, otorisasi, dan pernyataan

Setiap masukan data/informasi klinis wajib mencantukan nama lengkap

tenaga kesehatan dan penunjang medis terkait serta tanggal pemberian
pelayanan kesehatan terhadap pasien. Menurut Permenkes No :
269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam rekam
medis dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap
dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat dapat membuat rekam medis dengan isi sebagai berikut :

a. Rekam medis Rawat Jalan

1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis ( sekurang-kurangnya keluhan,riwayat penyakit )
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana Penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila perlu
b. Rekam medis Rawat Inap
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan,riwayat penyakit)
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana Penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila perlu
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
 22

10. Ringkasan pulang (discharge summary)

11. Nama dan ttd dokter,dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Rekam Medis Gawat Darurat
1. Identitas Pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil Anamnesis ( sekurang-kurangnya keluhan,riwayat penyakit )
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
7. Diagnosis
8. Rencana Penatalaksanaan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
10. Nama dan ttd dokter,dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

3.1.1.5 Kepemilikan Rekam Medis

Kepemilikan rekam medis seringkali menjadi permasalahan baik bagi
pasien/keluarga pasien dan lawyer pasien disatu pihak dan rumah sakit/sarana
pelayanan kesehatan dipihak lain. Permasalahan timbul pada pemahaman tentang
kepemilikan RM, menurut (Permenkes RI) No 269/2008 tentang Rekam Medis. Pasal
12 ayat (1) bahwa berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan,sementara
ayat (2) isi rekam medis merupakan milik pasien. Masing-masing pihak merasa
berhak memiliki rekam medis, dengan pemikiran bahwa antara berkas dan isinya
 23

tidak bisa dipisahkan. Untuk mengatasi hal tersebut, banyak pihak yang mencari
jalan tengah dengan memberikan fotocopy atau salinan rekam medis kepada pihak
keluarga sementara rekam medis yang asli tetap disimpan dan menjadi milik sarana
pelayanan kesehatan.
Mengacu pada ayat (3) jelas disebutkan bahwa yang dimaksud dengan isi
rekam medis bisa menjadi milik pasien adalah dalam bentuk ringkasan isi rekam
medis, dan bukan fotokopi atau salinan rekam medis.Yang menjadi milik sarana
pelayanan kesehatan adalah berkas yang berisi lembar catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien Permenkes No. 269/2008 tentang Rekam Medis ayat (1),
yaitu berkasnya atau bendanya. Yang menjadi milik pasien adalah isi rekam
medisnya, yaitu catatan medisnya saja dan bukan lembaran – lembaran yang berisi
catatan medis yang berada dalam berkas rekam medis. Jika pasien atau keluarganya
meminta rekam medis maka yang dapat diberikan oleh sarana pelayanan adalah isi
rekam medis berupa ringkasan isi rekam medis, dan bukan fotokopi dari lembaran-
lembaran catatan medis pasien.

3.2 Pengorganisasian Unit Kerja Rekam Medis

Pendidikan formal rekam medis dan informasi kesehatan. Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 55 Tahuan 2013 dikatakan bahwa Perekam Medis adalah
seorang yang telah lulus pendidikan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan. Namun pada tahun 2014 dengan terbitnya
Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan, ditetapkan
Perekam Medis adalah Pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas, tanggung jawab,
wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan
kegiatan pelayanan rekam medis informasi kesehatan pada sarana kesehatan.
Menurut (Permenpan, 2013) Jabatan fungsional Perekam Medis adalah
jabatan yang mempunyai ruang lingkup tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk
melakukan kegiatan pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang diduduki oleh
Pegawai Negeri Sipil. Pelayanan rekam medis informasi kesehatan adalah kegiatan
 24

pelayanan penunjang secara profesional yang berorientasi pada kebutuhan informasi

kesehatan bagi pemberi layanan kesehatan, administrator dan manajemen pada sarana
layanan kesehatan dan instansi lain yang berkepentingan berdasarkan pada ilmu
pengetahuan teknologi rekam medis (sintesa ilmu-ilmu sosial, epidemiologi,
terminologi medis, biostatistik, prinsip hukum medis dan teknologi informasi).

3.2.1 Jabatan Fungsional Perekam Medis

1. Jabatan fungsional Perekam Medis Terampil adalah jabatan fungsional yang
mempunyai kualifikasi teknis yang pelaksanaan tugas dan fungsinya
mensyaratkan penguasaan pengetahuan teknis dan prosedur kerja tertentu di
bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan.
a. Perekam Medis Pelaksana
b. Perekam Medis Pelaksana Lanjutan
c. Perekam Medis Penyelia
2. Jabatan fungsional Perekam Medis Ahli adalah jabatan fungsional yang
mempunyai kualifikasi profesional yang pelaksanaan tugas dan fungsinya
mensyaratkan penguasaan ilmu pengetahuan, metodologi, dan teknik
analisis tertentu di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan.
a. Perekam Medis Pertama
b. Perekam Medis Muda
c. Perekam Medis Madya

Tabel 2.1 Pendidikan tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

No. Jenjang Pendidikan Lama pendidikan Gelar

1. Diploma 3 3 th D3 RMIK
2. Diploma 4 4 th D4 RMIK
3. Sarjana 5 th S RMIK
4. Profesi 1 th HIMs
5. Magister 7 th Dr. RMIK
Penempatan tenaga lulusan program D3, D4 atau S1 rekam medis dan
informasi kesehatan memiliki kompetensi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan,
antara lain:
1. Profesionalisme yang luhur
 25

2. Mawas diri dan pengembangan diri

3. Komunikasi yang efektif
4. Manajemen data kesehatan
5. Pemanfaatan ilmu statistik kesehatan untuk riset
6. Manajemen organisasi dan kepemimpinan
7. Pemanfaatan teknologi untuk pengelolaan rekam medis dan informasi
kesehatan.

Gambar 3.5 Kompetensi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

Rincian kompetensi yang harus dimiliki oleh Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan, yaitu :
1. Profesionalisme yang luhur Perekam Medis dan Informasi Kesehatan mampu
melaksanakan sistem rekam medis dan informasi kesehatan secara profesional
sesuai dengan nilai dan prinsip ke-Tuhanan Yang Maha Esa, moral luhur
etika, disiplin, hukum, dan sosial budaya
a. Berke-Tuhanan Yang Maha Esa/Yang Maha Kuasa
b. Bermoral, beretika dan disiplin.
2. Mawas diri dan pengembangan diri Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
mampu menyelenggarakan sistem rekam medis dan informasi kesehatan
dengan menyadari keterbatasan, mengatasi masalah personal,
 26

mengembangkan diri, mengikuti penyegaran dan peningkatan pengetahuan

secara berkesinambungan serta mengembangkan pengetahuan
terselenggaranya pelayanan yang optimal.
a. Menerapkan mawas diri
b. Mempraktekan belajar sepanjang hayat
c. Mengembangkan pengetahuan
3. Komunikasi yang efektif Perekam Medis dan Informasi Kesehatan mampu
mengidentifikasi, menggali, mengumpulkan informasi dari pengguna jasa,
baik secara individu, keluarga, maupun masyarakat, serta mampu bertukar
informasi dengan mitra kerja yang diperlukan untuk melaksanakan fungsi
sebagai Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK).
a. Mampu berkomunikasi dengan pengguna jasa pelayanan kesehatan
b. Mampu berkomunikasi dengan mitra kerja
c. Mampu berkomunikasi dengan masyarakat
d. Menjaga tutur bahasa dan sikap santun dalam berkomunikasi
4. Manajemen data kesehatan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan mampu
mengelola struktur, isi dan standar data kesehatan, menyusun standar dan
persyaratan informasi pelayanan kesehatan, merancang sistem klasifikasi
klinis dan merancang metodologi pembayaran pelayanan kesehatan
a. Mengelola struktur, isi dan standar data kesehatan
b. Menyusun standar dan persyaratan informasi pelayanan kesehatan
c. Merancang sistem klasifikasi klinis
d. Merancang metodologi pembayaran pelayanan kesehatan
5. Pemanfaatan ilmu statistik kesehatan untuk riset biomedis dan manajemen
kualitas Perekam Medis dan Informasi Kesehatan mampu mengelola kualitas
informasi asuhan kesehatan dan memanfaatkan ilmu statistik kesehatan untuk
kepentingan riset biomedis dan manajemen kualitas
a. Membuat statistik asuhan kesehatan
b. Mengelola kualitas dan peningkatan kinerja
c. Memanfaatkan ilmu statistik kesehatan untuk riset
 27

6. Manajemen organisasi dan kepemimpinan Perekam Medis dan Informasi

Kesehatan mampu mengelola sumber daya di unit kerja rekam medis dan
informasi kesehatan dan menyusun perencanaan strategis serta menjalankan
fungsi-fungsi manajemen yang terdiri dari perencanaan, pengorganisasian,
penggerakkan dan pengawasan
a. Menyelenggarakan sistem asuhan pelayanan kesehatan
b. Menjaga privasi, konfidensialitas, hukum dan isu etik.
c. Menyusun perencanaan strategis dan pengorganisasian
d. Mengelola sumber daya manusia
e. Mengelola keuangan
f. Mengatasi masalah dan kepemimpinan
7. Manajemen organisasi dan kepemimpinan Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan mampu mengelola sumber daya di unit kerja rekam medis dan
informasi kesehatan dan menyusun perencanaan strategis serta menjalankan
fungsi-fungsi manajemen yang terdiri dari perencanaan, pengorganisasian,
penggerakkan dan pengawasan
a. Menyelenggarakan sistem asuhan pelayanan kesehatan
b. Menjaga privasi, konfidensialitas, hukum dan isu etik
c. Menyusun perencanaan strategis dan pengorganisasian
d. Mengelola sumber daya manusia
e. Mengelola keuangan
f. Mengatasi masalah dan kepemimpinan

3.2.2 Tugas Pokok Rekam Medis

Gemala Hatta berpendapat bahwa kegiatan pelayanan rekam medis dapat
dikelompokkan menjadi 3 (tiga) yaitu pertama adalah pekerjaan standar diantaranya
pengelolaan sistem rekam medis dan informasi kesehatan sejak pendaftaran pasien
hingga penyimpanan rekam medis. Kedua termasuk penerapan kegiatan yang
memerlukan ilmu medis/kesehatan, Bahasa Inggris, statistik rumah sakit, indeks
penyakit dan tindakan, analisa kuantitatif dan kualitatif. Kelompok ketiga penerapan
 28

pekerjaan yang memerlukan penguasaan metodologi riset, standar pelayanan medis,

teknik pengolahan data, statistik lanjut, ilmu medis, software komputer, dasar ilmu
kesehatan dan terminologi medis. Selain kegiatan di atas, sebagai seorang kepala unit
rekam medis dan informasi kesehatan berperan sebagai pengelola harus juga
menguasai aspek hukum kesehatan, disain unit kerja, dan memiliki kemampuan
berkomunikasi efektif.

Jenis kegiatan di unit rekam medis dan informasi kesehatan di puskesmas dan
rumah sakit sebagai berikut:

1. Pelayanan RMIK di Pelayanan Kesehatan Primer (Puskesmas, klinik, dan

balai kesehatan) Dalam penyelenggaran pelayanan rekam medis dan informasi
kesehatan di tingkat dasar/primer, sistem dan subsistem manajemen rekam
medis sama dengan penyelenggaraan di rumah sakit seperti :
a. Proses pendaftaran
b. Proses penomoran dan penamaan
c. Proses pengelolaan kartu indeks utama pasien (KIUP/IUP)
d. Proses pengkodeaan penyakit dan prosedur/tindakan
e. Proses indeks (morbiditas dan mortalitas)
f. Pengelolaan pelaporan puskesmas (Simpus)
g. Proses penyimpanan rekam medis
h. Proses penjajaran dan pengambilan kembali proses retensi dan
pemusnahan
i. Pengelolaan rekam medis berbasis elektronik
j. Aspek kerahasiaan, keamanan dan privacy
 29

2. Pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan di rumah sakit

a. Proses pendaftaran
b. Proses penomoran dan penamaan Proses pengelolaan KIUP/IUP Proses
perakitan rekam medis
c. Pengkodeaan dan indeks penyakit dan prosedur/tindakan
d. Pengelolaan pelaporan dan statitstik
e. Proses penyimpanan, penjajaran dan pengambilan kembali Proses retensi
dan pemusnahan
f. Proses menjaga dan peningkatan mutu layanan dan rekam medis Proses
pelepasan informasi
g. Pengelolaan data untuk kebutuhan riset pengelolaan data surveilans
h. Aspek kerahasiaan, keamanan dan privacy
i. Proses pengembangan rekam medis berbasis elektronik

3.2.3 Alur Pelayanan Rekam Medis

Menurut (Siswati, 2018) unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan
harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan termasuk tata ruang, peralatan sesuai
ketentuan dengan hasil kajian kebutuhan dan kelayakan dalam penyelenggaraan
rekam medis dan informasi kesehatan di rumah sakit. Untuk menentukan lokasi yang
baik harus memenuhi kebutuhan secara sentral bagi pemberi pelayanan, seperti
pelayanan pasien rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap. Mudah diakses oleh
dokter dan tenaga kesehatan lain yang membutuhkan, mudah digunakan untuk
pengguna administrasi. Oleh karena itu, lokasi unit rekam medis dan informasi
kesehatan harus :
1. Dekat dengan penerimaan pasien, gawat darurat dan rawat jalan
2. Dekat dengan ruang dokter, pintu utama dan ruang tunggu
3. Dekat dengan kantor administrasi dan pelayanan lain
4. Dekat dengan unit penunjang
Lokasi unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan diutamakan
berdekatan dengan unit gawat darurat dan rawat jalan. Mengingat kedua unit kerja
 30

tersebut paling utama membutuhkan data rekam medis dan adanya petunjuk arah
yang mudah terlihat.
 31

Gambar 3.6 Alur Pelayanan RMIK di tingkat dasar/Primer

Gambar 3.7 Alur Pasien dan data rawat jalan dan rawat inap

Data Entry Pasien Baru Data pasien adalah data identitas sosial yang dientri pada
saat pasien baru pertama kali datang berobat ke rumah sakit. Data pasien ini
dikategorikan sebagai pasien baru dan datanya langsung masuk dalam aplikasi indeks
utama pasien yang tidak boleh hilang dan digunakan sepanjang masa untuk
kepentingan pasien berobat yang berikutnya. Prosedur :
1. Pasien mengambil nomor urut (yang langsung online dalam sistem)
 32

2. Pasien datang sebagai pasien baru, dan mengisi formulir data identitas lalu
menuju loket pendaftaran
3. Petugas akan melakukan data entri data identitas sesuai formulir
4. Melalui aplikasi/modul indeks utama pasien, data tersimpan.
5. Petugas melakukan data entri kembali pada kolom permintaan layanan (tujuan
poliklinik), kemudian simpan
6. Data tersebut akan langsung diterima oleh klinik yang dituju
7. Petugas akan melakukan cetak formulir ringkasan klinik untuk dibawa pasien
ke klinik yang dituju
8. Aplikasi menambah data, mengedit data, menghapus data dapat dilakukan
kemudian disimpan
9. Perubahan setelah indeks utama pasien disimpan, data tidak dapat diubah
kecuali dengan otorisasi petugas yang berwenang
Data entry pasien lama adalah suatu proses input data untuk order pelayanan dan
transaksi pelayanan bagi unit/pelayanan yang dikehendaki oleh pasien di rumah sakit.
Tujuannya untuk memberikan pelayanan kepada pasien yang akan berobat ke
pelayanan yang dituju. Prosedur :
1. Pasien mengambil nomor urut
2. Pasien dipanggil ke loket, petugas memberikan pelayanan
3. Petugas melakukan input data dengan mengetri nomor rekam medis pasien
4. Data pasien (dari KIUP) tampil
5. Petugas melakukan input data melalui modul tipe layanan yang akan dituju,
unit layanan, pilihan dokter yang dikehendaki, jenis jaminan perusahaan
pasien
6. Petugas mencari data transaksi (karcis dan atau jasa konsultasi), pilihan menu
transaksi di entry dalam modul layanan
7. Petugas menyimpan data (agar langsung dapat online di klinik bila sistem
pelayanan rawat jalan sudah elektronik
8. Petugas menyimpan data untuk online ke kasir
 33

9. Petugas melakukan simpan data dan order rekam medis pasien melalui modul
tracer yang online ke bagian penyimpanan rekam medis
10. Aplikasi menambah data, mengedit data, menghapus data dapat dilakukan
kemudian disimpan
11. Pembatalan pelayanan dan jenis transaksi hanya dapat dilakukan atas otorisasi
petugas yang berwenang.

3.3 Jenis formulir

Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk di isi dan merupakan
dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan. Formulir
merupakan media untuk mencatat peristiwa yang terjadi dalam organisasi pelayanan
kesehatan ke dalam bentuk catatan, sedangkan desain formulir adalah kegiatan
merancang formulir berdasarkan kebutuhan transaksi kegiatan pelayanan dan
penyusunan atau pembuatan laporan organisasi (Wahono, 2010).
Kegunaan formulir rekam medis adalah untuk membuat jelas apa yang harus
dihimpun dan disampaikan, menyediakan suatu letak tertentu bagi setiap butir
keterangan yang diperlukan sehingga akan memudahkan dalam pencatatan,
pengolahan dan penunjukan data.
Desain formulir adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan
pencatatan transaksi pelayanan atau pembuatan pelayanan atau pembuatan laporan
organisasi (Wahono, 2010).
Formulir rekam medis rawat inap minimal terdiri dari :
- Identitas pasien
- Resume medis
- Riwayat penyakit dan pemeriksaan jasmani
- Laporan kematian (jika pasien meninggal)
- Surat keterangan lahir
- Surat rujukan
- Surat rujukan rawat inap
- Informed consent (jika ada tindakan medis yang diberikan kepada pasien)
 34

- Catatan dan instruksi dokter

- Rekaman asuhan keperawatan
- Catatan klinis
- Formulir obteri dan ginekologi (untuk pasien obgin)
- Formulir laporan oprasi (jika pasien operasi)
- Formulir hasil-hasil penunjang medik

Di dalam berkas rekam medis pasien rawat inap juga terdapat beberapa formulir
yaitu:
- Ringkasan masuk dan keluar
- Catatan perkembangan
- Grafik
- Ringkasan keluar / resume medis
3.3.1 Manfaat Formulir
a. Menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan
b. Merekam data transaksi
c. Mengurangi terjadinya kesalahan
d. Sebagai alat komunikasi
e. Alat yang penting untuk organisasi
3.3.2 Aspek Desain Formulir
Menurut (Handiwidjojo, n.d.) Ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan
dalam desain formulir :
3.3.2.1 Aspek Fisik Dalam mendesain suatu formulir harus memperhatikan formulir
yang digunakan, yaitu apakah formulir tersebut diabadikan atau tidak.
a. Bahan Bahan yang digunakan adalah kertas HVS 70gram karena tidak
diabadikan
b. Bentuk Bentuk yang umum digunakan dan memudahkan pengisian dan
membaca isian formulir adalah persegi panjang.
c. Ukuran Sesuai standar formulir yang digunakan pada dokumen rekam
medis RSUP dr. Kariadi Semarang adalah ukuran kertas kwarto atau A4.
 35

d. Warna Warna yang digunakan minimal menggunakan warna putih,

kuning, biru atau warna yang cukup nyaman ketika dibaca.
e. Kemasan Kemasan formulir didesain menyesuaikan bentuk, ukuran dan
beratnya karena formulir Asuransi diserahkan kepada pihak lain.
 36

3.3.2.2 Aspek Anatomik

a. Heading
Mencakup judul dan informasi mengenai formulir. Judul sebuah formulir bisa
terdapat pada satu dari beberapa tempat. 18 Posisi standar adalah kiri atas, tengah
atas, kanan atas, kiri bawah atau kanan bawah.
b. Introduction
Bagian pendahuluan ini menjelaskan tujuan formulir. Kadangkadang tujuan
ditujukan oleh judul. Kalau penjelasan lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang
jelas bisa dimasukan ke dalam formulir untuk menjelaskan tujuannya.
c. Instruction
Instruksi harus bisa dengan segera menentukan berapa copy diperlukan, siapa
yang harus mengajukan formulir, dan kepada siapa copyannya harus dikirimkan.
Instruksi bisa diletakkan pada bagian depan formulir kalau terdapat tempat yang
cukup. Kalau diperukan informasi yang lebih detail, sisi balik formulir bisa
digunakan, namun harus ada rujukan mengenai hal ini pada bagian instruksi
umum. Instruksi yang panjang bisa diletakkan pada lembaran atau buku kecil
yang terpisah. Instruksi bisa saja tersedia pada direktif (petunjuk) administrative
yang dikeluarkan oleh fasilitas. Instruksi tidak boleh diletakkan diantara ruang-
ruang entry karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan
mempersulit pengisian.
d. Body
Body merupakan bagian formulir yang disediakan untuk kerja formulir yang
sesungguhnya. Pertimbangan hati-hati harus diberikan mengenai susunan data
yang diminta atau informasi tersedia yang mencakup pengelompokan,
pengurutan, dan 19 penyusunan tepi yang sepantasnya. Pertimbangan juga harus
diberikan untuk margins, spacing, rules, type, styles, dan cara pencatatan.
1. Margins
Batas pinggir ini tidak saja menambah tampilan dan kegunaan formulir,
tapi juga pada kesanggupan untuk merancang formulir secara fisik. Fasilitas
reproduksi memerlukan margins sebagai daerah kerja untuk lobang
 37

pemegang yang membantu penahan kertas selama proses pencetakan, dan

untuk merapikan kertas ketika beberapa copy formulir dicetak pada lembaran
besar sekaligus. Margins minimum harus disediakan 2/16’’ pada bagian atas,
3/6’’ dibagian bawah, dan 3/10’’ pada sisi-sisi. Kalau yang digunakan adalah
stok kartu, paling kurang 1/18’’ harus disediakan sebagai margins untuk
semua sisi.
2. Spacing
Spacing adalah ukuran area entry data. Pada waktu mendesain formulir
dengan data yang akan diisi dengan mesin ketik, ikuti petunjuk ini :
a. Horizontal spacing : Sediakan 1/12’’ untuk huruf elite atau 1/10’’
untuk huruf pica spacing 1/10’’.
b. Vertical spacing : Terdapat enam garis vertical setiap inci pada
mesin ketik standard, elite atau pica. 20
2. Rules
Sebuah rules adalah sebuah garis vertical atau horizontal. Garis ini bisa
solid (langsung), dotted (terputus-putus), atau parallel berdekatan yang
melayani berbagai tujuan.
3. Type Style
Jenis huruf ini penting dalam hal keterbacaan dan penonjolan. Untuk suatu
formulir, paling baik adalah menggunakan sesedikit mungkin jenis huruf dan
ukuran huruf, item-item dengan tingkat kepentingan yang sama hendaknya
dicetak dengan huruf yang sama di semua bagian formulir. Biasanya, jenis
italicdan bolddigunakan untuk penekanan, tapi terbatas pada kata-kata yang
memerlukan penekanan khusus.
4. Cara Pencatatan
Hampir semua formulir dihasilkan dengan tangan, mesin ketik, atau cetak
komputer. Cara lain pencatatan data mencakup OCR (Optical Character
Recogniting, yaitu pengenalan huruf secara optis) dan barcode, yang bekerja
sebagai input langsung ke dalam komputer. Sebagai tambahan pada prinsip
 38

umum desain formulir yang baik, pertimbangan khusus untuk adanya

peralatan OCR atau barcode merupakan hal yang penting.
e. Close
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah close atau penutup. Ini
merupakan ruangan untuk tanda tangan pengontetikasi atau persetujuan.
3.3.2.3 Aspek Isi
a. Kelengkapan Butir Data Data yang tercatat pada formulir berisikan data
identitas pasien dan data klinis. Dimana butir data yang tercatat harus sesuai
dengan kebutuhan pengguna dan jenis formulirnya.
b. Terminologi Komunikasi yang efektif antara orang-orang dari pengguna
terminologi yang dapat dipahami oleh mereka. Begitu juga dalam penggunaan
kata, nomor dan singkatan. Singkatan yang dianjurkan oleh institusi harus
dipahami oleh semua orang. Jika tidak memungkinkan formulir atau tampilan
layar tersebut harus menyediakan definisi.
c. Singkatan Penggunaan singkatan sebaiknya dibuat menggunakan istilah yang
mudah dimengerti oleh semua orang. Jika tidak memungkinkan formulir atau
tampilan layar tersebut harus menyediakan definisi.
d. Simbol Penggunaan simbol sebaiknya dibuat menggunakan lambang yang
mudah dimengerti oleh semua orang. Jika tidak memungkinkan formulir atau
tampilan layar tersebut harus menyediakan definisi.

3.4 Fasilitas Unit Kerja Rekam Medis

3.4.1 Sarana dan Prasarana Unit Kerja Rekam Medis
Pengertian sarana dan prasarana secara etimologi memiliki perbedaan,
namun keduanya saling terkait dan sangat penting sebagai alat penunjang
keberhasilan suatu proses yang dilakukan. Dalam (Kamus Besar Bahasa
Indonesia KBBI, 2008) dikatakan bahwa sarana adalah segala sesuatu yang
dipakai sebagai alat untuk mencapai makna dan tujuan. Sebagai contoh :
sarana pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan diartikan sebagai alat
untuk mencapai tujuan pelayanan, misalkan alat tulis kantor, komputer, mesin
 39

cetak, treasur/outguide, kartu indeks utama pasien, dll. Sedangkan pengertian

prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses. Sebagai contoh, prasarana pelayanan rekam
medis dan informasi kesehatan berarti alat tidak langsung untuk mencapai
tujuan dalam pelayanan, misalnya lokasi, bangunan, ruang penyimpanan
rekam medis, ruang rapat, dll. Dengan kata lain, secara umum dari pengertian
sarana lebih ditujukan untuk alat atau benda-benda yang bergerak, sedangkan
prasarana lebih ditujukan untuk alat atau benda-benda yang tidak bergerak.
Fungsi sarana dan prasarana dapat berbeda sesuai lingkup dan
penggunaannya, misalkan sarana dan prasarana unit pelayanan keperawatan,
unit gawat darurat, unit kerja keuangan berbeda-beda, namun memiliki tujuan
yang sama yaitu untuk mencapai hasil yang diharapkan sesuai dengan
rencana.
Untuk jenis-jenis sarana yang dibutuhkan di unit rekam medis dan
informasi kesehatan antara lain :
1. Alat penyimpanan dan penjajaran:
 Rak terbuka (open self file unit)
 Lemari lima laci (five-drawer file cabinet)
 Rak statis dan dinamis (Roll O’Pack)
 Lemari arsip (Filing Cabinet)
 Lemari arsip standar : 2,4,5, dan 6 laci
 File tegak berputar (vertical rotary file)
Perlengkapan penyimpanan (Filing Supplies) :
 Penyekat
 Map (folder)
 Penunjuk (guide)
 Kata tangkap (caption)
 Alat bantu kearsipan
 Tangga dengan alas karet pada kaki
 40

Gambar 3.8 Rak rekam medis terbuka Gambar 3.9 Kartu indeks utama pasien

Gambar 3.10 Lemari Arsip

Gambar 3.11 Tracer

 41

2. Alat Distribusi Distribusi adalah pengiriman rekam medis untuk

memenuhi permintaan rekam medis dalam pelayanan rawat jalan dan
rawat inap dengan berbagai alat transportasi seperti:
 trolly barang
 lift barang
 sepeda berkeranjang
 pneumatic tube system (PTS)
 lift dokumen

Gambar 3.12 Trolly rekam medis

Gambar 3.13 Pneumotube

Gambar 3.14 Lift rekam medis/dumb waiter Man

 42

3.4.2 Aspek Ergonomis Sarana Dan Prasarana Unit Kerja Rekam Medis
Menurut (Siswati, 2018) ergonomi adalah ilmu yang mempelajari
interaksi kompleks antara aspek pekerjaan yang meliputi peralatan kerja,
tatacara kerja, proses atau sistem kerja dan lingkungan kerja dengan kondisi
fisik, fisiologis dan psikis manusia karyawan untuk menyesuaikan aspek
pekerjaan dengan kondisi karyawan dapat bekerja dengan aman, nyaman
efisien dan lebih produktif.
Kesehatan kerja adalah upaya peningkatan dan pemeliharaan derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya bagi karyawan di semua jabatan,
pencegahan penyimpangan kesehatan yang disebabkan oleh kondisi
karyawan, perlindungan karyawan dari risiko akibat faktor yang merugikan
kesehatan, penempatan dan pemeliharaan karyawan dalam suatu lingkungan
kerja yang mengadaptasi antara karyawan dengan manusia dan manusia
dengan jabatannya.
Standar Lingkungan Kerja Perkantoran Kualitas lingkungan kerja
perkantoran wajib memenuhi syarat kesehatan yang meliputi: persyaratan
fisika, kimia, dan biologi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
a. Bahaya fisik meliputi tingkat kebisingan, intensitas pencahayaan, laju
pergerakan udara, temperatur dan kelembaban udara, Electromagnetic
Field(EMF), dan Ultra Violet (UV) di lingkungan kerja perkantoran.
b. Bahaya kimia adalah kandungan zat kimia baik dalam bentuk padat
(debu/partikel/fiber), gas (uap/vapor zat kimia) maupun cair (cairan bahan
kimia) diudara lingkungan kerja perkantoran meliputi gas CO, Formaldehyde,
CO2, Ozon, VOCs, O2, Debu respirabel (PM 10), dan Asbes.
c. Bahaya biologi adalah kandungan mikroorganisme (bakteri dan jamur) dalam
udara dilingkungan kerja perkantoran
3.5 Manajemen Resiko di Puskesmas
Manajemen Resiko adalah upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko
 43

tersebut baik secara proaktif risiko yangmungkin terjadimaupun reaktif

terhadap insiden yang sudah terjadi agarmemberikan dampak negative
seminimal mungkin bagikeselamatan pasien dan mutu di Puskesmas.
3.6 Standar Pelayanan Minimal Dan Akreditasi Unit Kerja Rekam Medis
Menurut Permenkes 129/Menkes/SK/II/2008 Standar Pelayanan
Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang
merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara
minimal. Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan
minimum yang diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada masyarakat.
Standar pelayanan minimal ini dimaksudkan agar tersedianya panduan bagi
daerah dalam melaksanakan perencanaan pelaksanaan dan pengendalian serta
pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan standar pelayanan
minimal rumah sakit. Standar pelayanan minimal ini bertujuan untuk
menyamakan pemahaman tentang definisi operasional, indikator kinerja,
ukuran atau satuan rujukan, target nasional untuk tahun 2007 sampai dengan
tahun 2012, cara perhitungan / rumus / pembilangan penyebut / standar /
satuan pencapaian kinerja dan sumber data. (Permenkes, 2008).

3.6.1 Prinsip Penyusupan Dan Penetapan SPM

Di dalam menyusun SPM telah memperhatikan hal-hal sebagai berikut
:
1. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen atau sektor
terkait dari unsur-unsur kesehatan dan departemen terkait yang secara rinci
terlampir dalam daftar tim penyusun
2. Sederhana, SPM disusun dengan kalimat yang mudah dimengerti dan
dipahami
3. Nyata, SPM disusun dengan memperhatikan dimensi ruang, waktu dan
persyaratan atau prosedur teknis
4. Terukur, seluruh indikator dan standar di dalam SPM dapat diukur baik
kualitatif ataupun kuantitatif
 44

5. Terbuka, SPM dapat diakses oleh seluruh warga atau lapisan masyarakat: 6.
Terjangkau, SPM dapat dicapai dengan menggunakan sumber daya dan dana
yang tersedia
6. Akuntabel, SPM dapat dipertanggung gugatkan kepada publik;
7. Bertahap, SPM mengikuti perkembangan kebutuhan dan kemampun
keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaian SPM

3.6.2 Konsep Dasar Akreditasi

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75/2014 tentang ”Pusat
Kesehatan Masyarakat”, merupakan landasan hukum dalam penyelenggaraan
Puskesmas. Puskesmas yang merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif
dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggitingginya di wilayah kerjanya.
Puskesmas adalah fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat.
Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 Pasal 39 ayat (1) juga
mewajibkan Puskesmas untuk diakreditasi secara berkala paling sedikit tiga
tahun sekali, demikian juga akreditasi merupakan salah satu persyaratan
kredensial sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bekerjasama
dengan BPJS, sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan No 71
tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
Pasal 6 ayat (2).
 45

Tujuan utama akreditasi Puskesmas adalah untuk pembinaan

peningkatan mutu, kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan
terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem
penyelenggaraan pelayanan dan program, serta penerapan manajemen risiko,
dan bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat akreditasi.
Pendekatan yang dipakai dalam akreditasi Puskesmas adalah keselamatan dan
hak pasien dan keluarga, dengan tetap memperhatikan hak petugas. Prinsip ini
ditegakkan sebagai upaya meningkatkan kualitas dan keselamatan pelayanan
(SIMPUS, 2014).

3.6.3 Standart Akreditasi yang Bermutu

Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama wajib
menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang
berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memerhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan
perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat. Mutu dan
Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara
berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan
pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan
untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas. Pembahasan dengan masyarakat
dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat
desa (MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Elemen penilaian:
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.
 46

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan

dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggungjawab
Upaya Puskesmas.
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
 47

3.7 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah – Masalah yang Berkaitan

dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (Coding)
Adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan
kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili
komponen data. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku
dengan menggunakan ICD 10. Sedangkan ICD 9CM digunakan untuk mengkode
tindakan.
Alur rekam medis terdiri atas beberapa hal. Dimulai dari pendaftaran, distribusi,
assembling, coding, entry, dan filling. Coding artinya menuliskan kode dari dari
diagnosis yang dituliskan oleh dokter. Kode ini diambil dari buku kode diagnosis
internasional atau yang dikenal dengan ICD. Coding ini biasanya dikerjakan oleh
petugas rekam medis. Setelah proses coding,biasanya dilanjutkan dengan entry kode
diagnosis tersebut ke dalam komputer.
Menurut (Dirjen Yanmed, 2006) Kecepatan dan ketepatan pemberian kode
dari suatu diagnosis sangat tergantung pada pelaksanaan yang menangani berkas
rekam medis tersebut yaitu :
- Diagnose yang kurang spesifik
- Ketrampilan petugas koding dalam memilih kode
- Tulisan dokter yang sulit dibaca
- Tenaga kesehatan lainya

Menurut Permenkes No 27 tahun 2014 tentang juknis sistem INA CBGs,

sebagai koder yang baik dalam menentukan suatu diagnose yaitu dengan menyeleksi
kembali diagnose yang telah di tegakkan. Untuk itu aturan dalam menyeleksi suatu
diagnose utama adalah sebagai berikut :
1. Penulisan diagnosis harus lengkap dan spesifik (menunjukan letak,
topografi, dan etiologinya)
2. Kode diagnosis dagger (⟊) dan Asterisk (*)
 48

Jika memungkinkan, kode dagger dan asterisk harus digunakan sebagai

kondisi utama, karena kode-kode tersebut menandakan dua pathways yang
berbeda untuk satu kondisi
3. Symptoms (gejala) tanda dan temuan abnormal dan situasi yang bukan
penyakit
4. Aturan reseleksi diagnosis MB 1 – MB 5
 BAB 4
HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Mampu Mendesain Formulir Baik Berbasis Manual Maupun Elektronik

4.1.1 Hasil Evaluasi Dan Analisa Format Formulir Rekam Medis
Tabel 4. 1 Isi Formulir Rekam Medis di Puskesmas Gondanglegi
No Kode Judul Formulir Isi Formulir
. Formulir
1. F04 Formulir Pendaftaran - No. Rekam Medis
Pasien Baru - Nama lengkap
- NIK
- KK
- TTL
- Pendidikan
- Agama
- Status Pasien
- No BPJS/Askes
- Alamat
- Telepon
- Umur
- Jenis Kelamin
- Pekerjaan
- TTD
- SOAP
2. F-05 Formulir Pendaftaran - No. Rekam Medis
Pasien Baru - Nama lengkap
- NIK
- KK
- TTL
- Pendidikan
- Agama
- Status Pasien
- No BPJS/Askes
- Alamat
- Telepon
- Umur
- Jenis Kelamin
- Pekerjaan
- TTD
- SOAP

49
 50

3. F-07 Formulir Bayi Muda - No. Rekam Medis

- Nama lengkap
- NIK
- KK
- TTL
- Pendidikan
- Agama
- Status Pasien
- Anak Ke
- Alamat
- Jenis Kelamin
- Pekerjaan
- SOAP
- TTD
3. F-13 Lembar Kartu Rawat - Nomor Rekam Medis
Jalan Gigi - Nama Pasien
- Jenis Kelamin
- Umur
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Alamat
- Penyakit yang pernah diderita
- SOAP
4. - Lembar Kartu Ibu Hamil - Riwayat Kehamilan, persalinan dan
KB
- Riwayat Kehamilan sekarang
- Pemeriksaan
- Laboraturium
- Rencana persalinan
5. - Lembar Kartu - Nama Anak
Anak/MTPS - Tanggal Lahir
- Nama KK
- Alamat
- Hasil Pemeriksaan Kesehatan Anak

Berdasarkan hasil pengamatan saat melakukan praktik kerja lapangan di

Puskesmas Gondanglegi, formulir rawat jalan berisi lembar identitas pasien, lembar
persetujuan umum, lembar pemeriksaan dokter, dan lembar catatan
keperawatan/kebidanan. Keempat formulir tersebut khusus diberikan kepada pasien
yang mengunjungi poli umum. Sedangkan untuk pasien yang berkunjung ke poli gigi
 51

ataupun poli KIA/KB ada sedikit penambahan pada formulir di rekam medis pasien.
Untuk poli gigi, diberikan selembar formulir bernama lembar kartu rawat jalan gigi,
dan untuk poli KIA/KB diberikan 2 lembar formulir masing-masing 1 lembar, antara
lain formulir kartu ibu dan formulir kartu anak, tergantung dari pasien yang
berkunjung di poli KIA/KB tersebut.
Dalam penggunaan formulir rekam medis pasien, belum lengkap jika di setiap
sarana pelayanan kesehatan tidak memberikan map rekam medis pada setiap formulir
rekam medis. Map tersebut digunakan sebagai tempat untuk menaruh seluruh
formulir pasien setiap kali berkunjung. Adapun Desain map rekam medis di
Puskesmas Gondanglegi sebenarnya sudah lengkap, akan tetapi masih terdapat
beberapa aspek yang kurang sesuai dari desain map rekam medis di Puskesmas
Gondanglegi. Pada desain map rekam medis tersebut memungkinkan petugas rekam
medis di Puskesmas Gondanglegi sedikit kesulitan dalam pengambilan dokumen
rekam medis saat pasien berkunjung, yang mana letak penomoran rekam medis di
map rekam medis terletak di bagian atas. Sebaiknya, map tersebut di desain dengan
menambahkan atau memindahkan nomor rekam medis pasien disebelah kiri/kanan
map rekam medis tersebut, yang mana dengan perubahan desain map rekam medis
tersebut dapat memudahkan petugas rekam medis dalam pengambilan dokumen
rekam medis pasien yang akan berkunjung di Puskesmas Gondanglegi.
4.1.2 Data Dasar Pelayanan Kesehatan Sesuai Akreditasi
Puskesmas pada dasarnya bertanggung jawab pada penyelenggaraan
pembangunan kesehatan di suatu wilayah. Untuk mendukung penyelenggaraan
pembangunan kesehatan yang menyeluruh kepada masyarakat, perlu adanya upaya
dari pihak puskesmas untuk memberikan pelayanan yang terbaik kepada masyarakat.
Upaya tersebut dapat berupa meningkatkan sistem kinerja puskesmas, yang mana
dalam upaya tersebut diperlukan informasi yang lengkap tentang puskesmas, antara
lain yang berkaitan dengan kondisi bangunan puskesmas dan sarananya, kondisi
jaringan puskesmas, dan tenaga kerja di puskesmas. Data dasar Puskesmas
Gondanglegi dapat diuraikan sebagai berikut :
 52

4.1.3 Rekam Medis Kesehatan Elektronik

Saat ini di Puskesmas Gondanglegi sudah menggunakan registrasi secara
online. Adapun website yang digunakan untuk mendaftarkan pasien yaitu E-PUS.
Sistem ini dikembangkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Malang yang bekerjasama
dengan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Malang. Yang mana
kelebihan dari website ini yaitu dapat memudahkan petugas tenaga kesehatan
khususnya petugas rekam medis dalam memberikan pelayanan kepada
pasien/masyarakat secara cepat, tepat, dan terintegrasi. Dengan adanya kerjasama
dengan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Malang, seluruh
Puskesmas yang ada di Kabupaten Malang dapat mencari atau menemukan data
identitas pasien sesuai dengan KTP. Adapun kelemahan dalam website ini yaitu
dalam melakukan pendaftaran pasien, petugas rekam medis harus mengetikkan nama
atau NIK pasien sesuai dengan identitas yang dibawa pasien. Hal tersebut dapat
memperlama petugas rekam medis dalam mendaftarkan pasien. Seharusnya website
tersebut dapat dikembangkan dengan memberikan fasilitas search/pencarian
menggunakan nomor rekam medis pasien, hal tersebut dapat mempercepat pelayanan
di unit rekam medis ataupun unit pendaftaran. Namun hal tersebut hanya berlaku
untuk pasien yang sebelumnya pernah berkunjung ke fasilitas kesehatan tersebut, atau
biasa disebut dengan pasien lama.
4.2 Menguasai Pengetahuan Tentang Prinsip-prinsip Manajemen &
Mengaplikasikan Dalam Unit Kerja Rekam Medis
4.2.1 Pengorganisasian Unit Kerja Rekam Medis
Pengorganisasian di dalam unit kerja rekam medis Puskesmas Gondanglegi
pada dasarnya untuk jumlah SDM/petugas di unit rekam medis sudah memenuhi
kebutuhan. Akan tetapi dalam unit rekam medis tersebut masih ditemukan berlatar
belakang pendidikan non rekam medis. Hal tersebut menjadi kurang sesuai terhadap
tupoksi dari seorang perekam medis, yang mana seharusnya kegiatan di unit rekam
medis harus dikerjakan oleh seseorang dengan latar belakang pendidikan Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan. Berikut bagan struktur yang ada di unit rekam medis
Puskesmas Gondanglegi :
 53

PENANGGUNGJAWAB PUSKESMAS
dr. Widya Damayanti, MMRS

PENANGGUNGJAWAB UKP
Avis Widia, A.md.Kep

KOORDINATOR RUANGAN
Supriadi, S.E

PELAKSANA
1. Wahyu Kurniawati, A.Md.Kes
2. Liya Puspitasari, A.Md..M.
3. Putri Hidayati

Gambar 4.15 Struktur Organisasi Rekam Medis Puskesmas Gondanglegi

4.2.2 Cara Mengorganisasikan Pekerjaan Termasuk Distribusi Pekerjaan,

Pembagian Staf, Fungsi dan Pengaturan Pekerjaan
Pada unit rekam medis di Puskesmas Gondanglegi terdapat 3 (tiga) petugas
yang masing-masing mempunyai tugas tersendiri, 2 (dua) orang berada pada sub-unit
pendaftaran, 1 (satu) orang berada di sub-unit filling. Dari ketiga petugas di unit
rekam medis tersebut, terdapat 1 (satu) orang yang merangkap tugas sebagai
pendaftaran pasien.
4.2.3 Hubungan Koordinasi Dengan Unit Kerja Terkait
Pada dasarnya unit rekam medis sangat terkait dengan semua unit yang
terdapat di Puskesmas Gondanglegi. Dalam memberikan pelayanan terhadap pasien,
unit rekam medis selaku pusat informasi di Puskesmas tersebut memberikan info-info
 54

terkait pelayanan kesehatan yang diberikan di instansi tersebut serta saling

berkoordinasi dengan semua unit terkait pemberian pelayanan kepada pasien,
khususnya pada Poli Umum, Poli KIA/KB, atau Poli Gigi. Adapun berbagai unit
yang juga terkait dengan unit rekam medis yaitu Unit Laboratorium, Unit Farmasi,
Unit Keuangan/Kasir. Dengan adanya hubungan antara unit rekam medis dengan unit
yang lain, maka dengan begitu dapat menciptakan mutu pelayanan terhadap pasien
yang baik.
4.2.4 Identifikasi Sarana Dan Prasarana Unit Kerja RMIK
Ditinjau dari keadaan saat melakukan praktik kerja lapangan di Puskesmas
Gondanglegi, terdapat bahwa letak ruang pendaftaran pasien dengan ruang filling
berdekatan,
4.2.5 Aspek Ergonomis Sarana & Prasarana Unit Kerja RMIK
Adapun Sarana dan prasarana yang terdapat di unit rekam medis Puskesmas
Gondanglegi :
Tabel 4. 2 Sarana & Prasarana di Unit Rekam Medis
Puskesmas Gondanglegi
No. Sarana dan Prasarana Jumlah (buah)
Sub-Unit Pendaftaran
1. PC 3
2. Meja Panjang 1
3. Kursi 3
4. Rak Formulir 1
5. Telepon 1
6. Kipas Angin 1
Sub-Unit Filling
1. Meja 1
2. Kursi 4
3. Rak Terbuka 10
4. AC 1
 55

4.3 Manajemen Risiko Di Unit RMIK

4.3.1 Identifikasi Kebijakan Dan Standar Prosedur Operasional Manajemen Resiko
Dalam upaya pemberian pelayanan kesehatan yang terbaik sesuai dengan
kebutuhan, Puskesmas Gondanglegi menerapkan asuhan komprehensif kepada pasien
sesuai dengan hasil identifikasi kebutuhan dengan mengedepankan keselamatan
pasien. Langkah-langkah yang dilaksanakan oleh setiap unit di Puskesmas
Gondanglegi dengan mengacu kepada SPO Transfer pasien antara lain :
1. Petugas kesehatan di unit pelayanan pengirim
a) Petugas mengidentifiaksi kebutuhan pasien;
b) Petugas memberikan informasi kepada pasien perihal hasil identifikasi
kebutuhan pasien bahwa diperlukan pmeriksaan oleh petugas kesehatan
lain demi terlaksananya asuhan yang menyeluruh;
c) Petugas memastikan pemahaman pasien akan pemeriksaan kebutuhan oleh
petugas kesehatan lain (petugas membuat informed concent terhadap
pasien yang menolak);
d) Petugas membuat form ke unit yang dituju;
e) Petugas memberikan form kepada pasien;
f) Petugas mengarahkan pasien sesuai dengan unit tujuan;
g) Petugas meletakkan salinan form di RM dan mendokumentasikan di
register (khusus rujukan ).
2. Petugas menerima hasil
a) Petugas menindaklanjuti hasil sesuai dengan kebutuhan pasien;
b) Petugas di Unit Pelayanan Penerima Transfer Pasien;
c) Petugas menerima form dan RM pasien;
d) Petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien;
e) Petugas melakukan pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan kebutuhan
pasien;
f) Petugas menuliskan hasil pemeriksaan dan tindakan pada form/RM dan
menyerahkan pada pasien;
 56

g) Petugas mengarahkan pasien untuk kembali ke petugas pengirim untuk

mendapatkan tindakan lanjutan.
4.3.2 Monitoring Kesesuaian Pedoman Manajemen Risiko Dan Prosedur Di Unit
RMIK
Keselamatan dan hak pasien merupakan hal utama yang harus diupayakan
oleh setiap petugas di masing-masing unit kerja, hal tersebut sebagai langkah untuk
meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien. Berdasarkani hasil pengamatan saat
melakukan praktik kerja lapangan, seluruh petugas pada setiap unit di Puskesmas
Gondanlegi telah melaksanakan prosedur atau langkah-langkah untuk menjamin
keselamatan dan hak pasien sesuai dengan SPO yang berlaku.
4.4 Mampu Memahami Standar Pelayanan Minimal dan Akreditasi Unit
Kerja RMIK
4.4.1 Mengidentifikasi Konsep Dasar Akreditasi
Akreditasi sangat penting untuk puskesmas, dengan adanya akreditasi
masyarakat dapat mengetahui baik tidaknya fasilitas pelayanan yang diberikan untuk
pasien. Tujuan utama akreditasi Puskesmas adalah untuk pembinaan peningkatan
mutu, kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen,
sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan dan program, serta
penerapan manajemen risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan
sertifikat akreditasi. Dalam memenuhi persyaratan akreditasi, setiap puskesmas
bersaing untuk saling memberikan dan meningkatkan pelayanan yang terbaik kepada
masyarakat. Puskesmas dapat dikategorikan akreditasi madya jika Bab I, II, IV, V ≥
75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 %, Bab III, VI, IX ≥ 40 %. Dalam hal tersebut Puskesmas
Gondanglegi telah meraih Akreditasi Paripurna.

4.5 Mampu Melakukan Analisa Kuantitatif dan Kualitatif

4.5.1 Hasil Analisis Kuantitatif DRM
Penerapan analisa kuantitatif di Puskesmas Gondanglegi dilakukan oleh
petugas rekam medis setelah perawat/bidan melakukan peng-entry an data terhadap
dokumen rekam medis pasien yang telah berkunjung ke masing-masing poli. Dalam
 57

hal ini petugas rekam medis melakukan analisa retrospective yang mana pengertian
dari analisis retrospective yaitu analisis terhadap dokumen rekam medis pasien yang
dilakukan oleh petugas rekam medis setelah pasien menerima perawatan atau selesai
berkunjung. Dalam melakukan analisa tersebut ada beberapa komponen yang harus
terpenuhi dari analisa kuantitatif, yaitu identifikasi pasien, pelaporan penting,
autentikasi, dan pencatatan. Dari keempat komponen tersebut, di unit rekam medis
Puskesmas Gondanglegi rata-rata sudah terpenuhi pada komponen identifikasi pasien.
Pada komponen tersebut ada sebagian petugas rekam medis di Puskesmas
Gondanglegi sudah memberikan nomor rekam medis pasien pada setiap formulir di
rekam medis pasien. Hal tersebut dapat berakibat fatal jika formulir rekam medis
pasien tersebut lepas/hilang dari map rekam medis pasien. Karena dengan hilangnya
formulir rekam medis tersebut berdampak pada masalah hukum dan juga sanksi bagi
dokter ataupun pihak institusi. Hal tersebut tertuang dalam Permenkes No. 269 tahun
2008 bahwa sanksi yang diberikan mulai dari teguran lisan, teguran tertulis, maupun
pencabutan izin operasional institusi kesehatan bila terjadi penyalahgunaan.
Berikut hasil analisis kuantitatif terhadap DRM pasien di seluruh poli yang
ada di Puskesmas Simo Tulungagung :
 58

Tabel 4. 3 Hasil Analisis Kuantitatif DRM

Identitas Pasien Autentikasi Pencatatan
No. No. RM
Nama No. RM Nama TTD
Pasien Pasien Dokter Dokter

1. 55043   -  

2. 55037     

3. 6032     

4. 6040     

5. 6044     

6. 6383   -  

7. 55012   -  

8. 34439   - - 

9. 34337     

10. 3792     

11. 43756   -  

12. 43431   -  

13. 43191   -  

14. 6772   -  

15. 26471   -  

4.5.2 Hasil Analisis Kualitatif DRM

Penerapan analisa kualitatif di Puskesmas Gondanglegi sama halnya dengan
penerapan analisis kuantitatif. Akan tetapi dalam pelaksanaannya ada sedikit
perbedaan untuk penerapan analisis kualitatif, yang mana terdapat perbedaan dari
komponen-komponen yang harus terpenuhi dari penerapan analisis tersebut.
Komponen-komponen yang harus terpenuhi antara lain kelengkapan & kekonsistenan
diagnosa; kekonsistenan pencatatan; adanya informed consent yang seharusnya ada;
 59

cara pencatatan; dan hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi. Dari
hasil pengamatan saat praktik kerja lapangan, kelima komponen tersebut sudah
terpenuhi di unit rekam medis Puskesmas Gondanglegi.

4.6 Mengolah Dan Menyajikan Sistem Informasi Kesehatan Baik Manual

Maupun Elektronik Berdasarkan Konsep RMIK
4.6.1 Identifikasi Laporan Internal Dan Eksternal
Pada dasarnya pelaksanaan pelaporan internal maupun eksternal di Puskesmas
Gondanglegi sudah berjalan sebagaimana mestinya. Pelaporan internal merupakan
pelaporan yang difungsikan untuk mengetahui perkembangan di wilayah kerja
Puskesmas Gondanglegi, sedangkan untuk pelaporan eksternal merupakan pelaporan
yang difungsikan untuk memberikan informasi/hasil/perkembangan kepada pihak
luar, khususnya Dinas Kesehatan Kabupaten Malang yang merupakan instansi yang
membawahi seluruh Puskesmas di Kabupaten Malang.
Pelaksanaan laporan internal di Puskesmas Gondanglegi meliputi pelaporan data
jumlah kunjungan pasien, baik pasien poli umum, poli KIA/KB, maupun poli gigi.
Data tersebut di sampaikan kepada Kepala Puskesmas Gondanglegi yang digunakan
sebagai bahan informasi untuk mengetahui perkembangan dari pemberian pelayanan
kesehatan kepada pasien. Jika pada setiap bulan di Puskesmas Gondanglegi terdapat
peningkatan dalam hal kunjungan pasien, maka dapat disebut bahwa pelayanan yang
diberikan oleh petugas kesehatan di setiap unit mengalami kemajuan juga.
4.6.2 Data Kunjungan Puskesmas & Data Rekapitulasi 10 Besar Penyakit
Dalam menjalankan tugas di unit rekam medis, petugas di unit tersebut wajib
memberikan laporan terhadap Kepala Puskesmas terkait data kunjungan pasien yang
nantinya laporan data kunjungan tersebut disampaikan kepada Dinas Kesehatan.
Berikut data mengenai laporan data kunjungan pasien selama 5 (lima) bulan terakhir :
Tabel 4. 4 Data Kunjungan Pasien 5 Bulan Terakhir
Bulan
Poli
September Oktober November Desember Januari
Gigi
 60

KIA
BP
Total

Adapun data rekapitulasi 10 (sepuluh) besar penyakit di Puskesmas Gondanglegi

dikoordinir oleh bagian Unit Pelayanan Umum. Unit tersebut nantinya melaporakan
kepada Unit Tata Usaha yang kemudian data tersebut diolah, kemudian Unit Tata
Usaha tersebut memberikan laporan rekapitulasi 10 (sepuluh) besar penyakit kepada
Dinas Kesehatan Malang setiap bulan. Hal tersebut dilakukan untuk merekapitulasi
kasus/penyakit terbanyak yang ada di Kabupaten Malang pada setiap tahunnya.
Dengan adanya pelaporan tersebut masyarakat menjadi lebih mengetahui
perkembangan kasus/penyakit yang ada di Kabupaten Malang.
Berikut data mengenai laporan 10 (sepuluh) besar penyakit di Puskesmas Simo
Tulungagung pada tahun 2020 :

Tabel 4. 5 Data Rekapitulasi 10 Besar Penyakit

No. Kode Penyakit Nama Penyakit Jumlah
1. Z00.0 General medical examination 1001
Acute nasopharyngitis
2. J00 854
[common cold]
Essential (primary)
3. I10 336
hypertension
Non-Insulin dependent diabetes
4. E11 199
mellitus
5. K29 Gastritis and duodenitis 53
Non-Insulin dependent diabetes
6. E11 mellitus with unspesified 42
complication
7. I63 Cerebral infarction 40
Superversion of normal
8. Z34 38
pregnancy
9. L23 Allergic contact dermatitis 38

10. J44 Other chronic obstructive 33

 61

pulmonary disease

4.6.3 Formulir Sensus Harian Data Pasien

Sensus harian dibagi menjadi 2 (dua) bagian, yaitu sensus harian rawat jalan
dan sensus harian rawat inap. Sensus harian rawat jalan merupakan perhitungan
jumlah kunjungan pasien yang mendapatkan pelayanan rawat jalan di masing-masing
poli. Sedangkan sensus harian pasien rawat jalan merupakan jumlah pasien rawat
inap di suatu fasilitas pelayanan kesehatan pada waktu tertentu.
Berdasarkan pengamatan saat praktik kerja lapangan, di Puskesmas
Gondanglegi hanya terdapat sensus harian pasien rawat jalan, karena di Puskesmas
tersebut tidak menerima pelayanan rawat inap selama pandemi. Dalam hal tersebut
petugas melakukan pencatatan pada buku register setiap kali ada pasien yang
berkunjung. Pencatatan tersebut juga termasuk dalam langkah awal untuk mengetahui
DRM pasien yang belum kembali dari poli yang dituju. Dengan begitu Puskesmas
Gondanglegi sudah menerapkan sensus harian pasien rawat jalan.

4.7 Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah Yang Berkaitan

Dengan Kesehatan Dan Tindakan Medis
4.7.1 Menentukan Kode Penyakit Dan Tindakan Sesuai Dengan Pedoman Yang
Berlaku Di Indonesia
Coding penyakit adalah pemberian kode diagnosis pada penyakit serta
prosedur tindakan yang dilakukan kepada pasien dengan menggunakan huruf atau
angka atau kombinasi dari huruf dan angka. Hal itu dilakukan untuk menunjang
pelayanan dan manajemen pada puskesmas.
Penulisan kode diagnosis di Puskesmas Gondanglegi dilakukan secara manual
oleh petugas medis yang bukan berlatar belakang pendidikan rekam medis, melainkan
langsung dikode oleh seorang perawat. Penulisan kode diagnosis tersebut dilakukan
langsung sesudah pasien mendapatkan perawatan dari petugas medis. Kode penyakit
tersebut nantinya langsung ditulis di dokumen rekam medis pasien dan langsung di-
entry oleh petugas keperawatan ke website P-Care.
 62

Dengan begitu penerapan coding di Puskesmas Gondanglegi masih belum

sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yang mana coding harus dilakukan oleh
seseorang yang berlatar belakang sebagai lulusan rekam medis. Untuk itu perlu
adanya evaluasi dari pihak Puskesmas Gondanglegi dalam memberikan tupoksi yang
sesuai terhadap bidang yang menjadi kewajiban masing-masing petugas medis.
 63

BAB 5
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengamatan pada Praktik Kerja Lapangan II di Puskesmas
Gondanglegi pada tanggal 25 Januari – 20 Februari 2021, kami dapat menyimpulkan
bahwa :
1. Puskesmas Gondanglegi memiliki satu tenaga rekam medis yang benar –
benar lulusan rekam medis,
2. Puskesmaa Gondanglegi menerima tiga jenis pasien yaitu pasien umum,
pasien BPJS Kesehatan dan pasien asuransi di luar BPJS Kesehatan.
3. Puskesmas Gondanglegi memiliki tiga jenis pendaftaran pasien yaitu
pendaftaran pasien umum, pendaftaran pasien BPJS kesehatan dan
pendaftaran IGD.
4. Dalam pengkodingan penyakit di Puskesmas Gondanglegi berdasarkan
ICD 10 Tahun 2010 sedangkan Tindakan medisnya berdasarkan ICD 9 CM
Tahun 2010, namun dalam pengkodean masih belum spesifik.
5. Petugas merangkap pekerjaan sebagai petugas di loket pendaftaran, petugas
Filling, petugas retrieval dan juga merangkap sebagai petugas assembling,
6. Untuk pasien lama diwajibkan membawa kartu berobat, agar tidak
menghambat proses input data pasien di loket pendaftaran.
7. Pendaftaran di Puskesmas Gondanglegi sudah menggunakan registrasi
secara online, yaitu melalui website yang bernama E-PUS.
8. Penerapan analisa kuantitatif di unit rekam medis Puskesmas Gondanglegi
sudah maksimal.
 64

5.2 Saran
Sebagai hasil akhir dari Praktik Kerja Lapangan II yang tekah dilakukan, kami
mengemukakan beberapa saran yang bisa digunakan sebagai bahan masukan dan
bahan pertimbangan bagi Puskesmas Gondanglegi :
1. Untuk penulisan di kitir pengambilan berkas, kadang kurang jelas, sebaiknya
tulisan lebih jelas, sehingga petugas dalam mengambil berkas sedikit lebih
lama.
2. Untuk keamanan ruang filling rekam medis yang dikarenakan masih banyak
petugas lain selain petugas rekam medis yang masuk, sebaiknya memberikan
peringatan langsung kepada petugas tersebut, meneghaskan Kembali akan
larangan tetsebut serta memeberikan arahan bahwa selain petugas rekam
medis, dan yang orang – orang yang mempunyai akses terhadap ruang rekam
medis, dilarang untuk masuk.
3. Sebaiknya dalam mengambil berkas selau ditandai dengan tracer, karena
terkadang ditemukan berkas diambil, namun tidak ada tracer yang menandai
bahwa berkas tersebut diambil.
4. Sesuai dengan Permenkes dalam UU Nomor 55 Tahun 2013 yang
seharusnya mengkode penyakit adalah seorang perekam medis. Sebaiknya
dilakukan evaluasi terkait tupoksi petugas yang ada di Puskesmas Simo
Tulungagung, khususnya pada unit rekam medis.
 DAFTAR PUSTAKA

Azwar, A. (1996). Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. Pustaka Sinar Harapan.

Depkes. (2009). Rencana Pembangunan Jangka Panjang Bidan Kesehatan 2005-2025.
Jakarta, 25–35.
Depkes RI. (2006). M a n u a l r e k a m m e d i s.
Handiwidjojo, W. (n.d.). REKAM MEDIS ELEKTRONIK. Retrieved October 9, 2020,
from http://ejournal.poltekkes-smg.ac.id/ojs/index.php/RMIK/article/view/5349
Hatta, G. (2013). No Title (pp. 87–88).
Huffman, E. K. (1994). Health Information Management. Phisicians Record.
Indonesia, M. R. (1989). Peraturan Menteri Kesehatan
No.749a/Menkes/PER/XII/1989.
Kamus Besar Bahasa Indonesia KBBI. (2008). No Title.
Permenkes. (2008). MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :
129/Menkes/SK/II/2008.
Permenkes RI. (n.d.). Permenkes 269 thn 2008 ttg Rekam Medis.pdf.
Permenpan. (2013). Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2013 Tentang Jabatan
Fungsional Perekam Medis dan Angka Kreditnya. Journal of Chemical
Information and Modeling, 53(9), 287.
RI, U. (2004). UU Praktik Kedokteran.
SIMPUS. (2014). Standar Akreditasi Puskesmas. Kementerian Kesehatan RI, 1, 1–
104.
Siswati. (2018). Manajemen Unit Kerja RMIK. Manajemen Unit Kerja RMIK.
Sulaeman, E. S. (2010). MANAJEMEN KESEHATAN.
Wahono, H. (2010). Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pemanfaatan
Posyandu Lansia di Gantungan Makamhaji. Skripsi Thesis, Universitas
Muhammadiyah Surakarta.
YanMed, D. (2006). Pedoman Pengolahan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia.

65
 LAMPIRAN

Lampiran 1 Desain Formulir Puskesmas Gondanglegi

66
67
 68

Lampiran 2 E-Pus ( Sistem Informasi Elektronik) Puskesmas Gondanglegi

 69

Lampiran 3 Alur Pelayanan Puskesmas Gondanglegi

 70

Lampiran 4 Daftar Diagnosa Terbanyak Puskesmas Gondanglegi