FORMULIR PENDAFTARAN PLP I

1. Nama Mahasiswa : ..............................................................................

2. NIM/NPM : ..............................................................................
3. Program Studi : ..............................................................................
4. Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................
..............................................................................
5. Jenis Kelamin : ..............................................................................
6. Alamat : ..............................................................................
..............................................................................
7. Nomor Handphone : ..............................................................................
8. Alamat Orang Tua/Wali : ..............................................................................
..............................................................................
9. Nomor Handphone : ..............................................................................
10. Pekerjaan : ..............................................................................
11. Keterangan Kuliah :
a. Telah menempuh kuliah dengan jumlah SKS: .........., IPK: ..........
b. Telah menempuh dan lulus mata kuliah kependidikan sesuai dengan tingkatan program
magang (nilai minimal B)
Formulir ini telah saya isi sesuai data yang sebenarnya dan saya sanggup menanggung
konsekuensi atas kekeliruan/kesalahan yang diakibatkannya.
Muara Bungo, ........., ...........................

Hormat Saya,

…………………….
NPM.

Pas Foto Pas Foto

3x4 3x4

Keterangan:

Formulir yang telah diisi dimasukkan ke dalam stopmap folio dengan ketentuan: Prodi PGSD map warna
biru, Prodi PBI map warna merah, Prodi PJKR warna hijau, Prodi PTI map warna kuning. Selain itu
persyaratan lain yang harus dilampirkan, kwitansi pembayaran (asli), dan foto copi KRS/KHS.
 SURAT PERNYATAAN PESERTA PLP I

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Mahasiswa : .....................................................................

2. NIM/NPM : .....................................................................
3. Program Studi : ......................................................................
4. Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................
......................................................................
5. Jenis Kelamin : ......................................................................
6. Alamat : ......................................................................
......................................................................
7. Nomor Handphone : ......................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mematuhi semua ketentuan yang ditetapkan dalam penyelenggaraan PLP I.

2. Bersedia hadir dalam perkuliahan PLP I maupun saat pelaksanaan PLP I di Sekolah sesuai
dengan jam kerja sekolah mulai hari Senin sampai dengan hari Sabtu.
3. Bersedia menerima sanksi berupa pemberhentian sebagai peserta PLP I jika saya tidak
memenuhi kewajiban yang sudah dinyatakan dalam butir 1, dan 2.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dilaksanakan
sebagaimana semestinya.

Muara Bungo, .........................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

...............................................
NIM …………………………….