Anda di halaman 1dari 42

Pra 

Rencana  K3  Kontrak


Pemboran  Sumur  Eksplorasi/Produksi  9  Unit

PRA RENCANA K3 KONTRAK

Satuan Kerja : Pelaksanaan Jaringan Pemanfaatan Air (PJPA)
Kegiatan : Pendayagunaan Air Tanah
Pekerjaan : Pengeboran Sumur Eksplorasi/Produksi 9 Unit
Lokasi : Kabupaten xxxxxxxx dan Kabupaten xxxxxxxxxx
Tahun Anggaran : 201

1 Kebijakan PT xxxxxxxxxxx

1.1 Visi dan Misi
− Memenuhi kebutuhan pelanggan dengan layanan yang baik dan produk
yang berkualitas
− Menyediakan lingkungan kerja yang aman
− Meningkatkan dan mengembangkan kemampuan sumberdaya manusia,
terutama dibidang keteknikan, manajemen perusahaan dan proyek
− Memperkokoh posisi perusahaan di pasar global dengan pelayanan yang
baik, produk berkualitas dan tenaga kerja yang terampil

1.2 Kebijakan Mutu dan K3L
− Meningkatkan mutu cara kerja dan hasil kerja
− Melaksanakan kegiatan sesuai dengan ketentuan dan mencegah
ketidaksesuaian pada semua tahapan kerja
− Melaksanakan norma-norma perlindungan kerja dan lingkungan kerja serta
menciptakan tempat kerja yang aman, sehat dan bebas resiko kecelakaan
− Melakukan perbaikan kinerja mutu dan K3L secara berkelanjutan, untuk
memenuhi kepuasan pelanggan dan stakeholder lainnya

2 Manajemen Resiko K3

2.1 Prosedur Manajemen Resiko
− Mengidentifikasi tempat kerja dan proses tahapan pekerjaan yang akan
dilaksanakan
− Mengidentifikasi potensi bahaya pada setiap proses tahapan pekerjaan
baik yang berjalan normal, abnormal, emergensi serta kondisi peralatan
yang berjalan

1
Pra  Rencana  K3  Kontrak
Pemboran  Sumur  Eksplorasi/Produksi  9  Unit
− Mengidentifikasi tingkat resiko bahaya, yang mungkin terjadi pada setiap
tahapan pekerjaan
− Mengevaluasi besar kecilnya tingkat resiko bahaya untuk menentukan
prioritas pengendalian terhadap resiko yang terjadi

2.2 Resiko Bahaya
Resiko bahaya lingkungan/manusia yang mungkin terjadi dari kegiatan
pekerjaan dapat berupa kerugian, cidera/cacat/kematian dan pencemaran
lingkungan.
Contoh resiko bahaya yang mungkin terjadi pada setiap tahapan pekerjaan
adalah terpeleset, jatuh dari ketinggian, tersengat listrik, tertimpa
peralatan/bahan, penurunan pendengaran, kebakaran, pencemaran air,
kontaninasi tanah dan pencemaran udara.

2.3 Identifikasi Potensi Bahaya
Identifikasi potensi bahaya dapat menggunakan pendekatan-pendekatan
sebagai berikut :
− Pendekatan data/dokumen masa lalu
− Penggunaan check list
− Pendekatan sistem proses kerja

2.4 Penilaian Tingkat Resiko
− Kemungkinan (tingkat keseringan) adalah variable yang mereflesikan
seberapa sering suatu dampak terjadi dan berapa besar peluang terjadinya
− Konsekwensi(tingkat keparahan) adalah memprosentasikan besarnya
dampak kerugian yang dialami akibat terjadinya resiko, aspek legal
menjadi point tertinggi dalam penilaian aspek keparahan.
− Resikonya dibagi dalam sistem peringkat, yaitu resiko rendah, resiko
sedang dan resiko tinggi

2.5 Pengendalian Resiko
− Eliminasi (modifikasi proses, metoda/materi untuk mengurangi dampak K3)
− Subsitusi (mengganti materi zat atau proses dengan yang tidak/kurang
berdampak)
− Pemisahan (menyingkirkan atau memisahkan agar dampak yang mungkin
terjadi minim dengan cara perlingdungan, penyimpanan ditempat, ruang
atau waktu terpisah)

2
Pra  Rencana  K3  Kontrak
Pemboran  Sumur  Eksplorasi/Produksi  9  Unit
− Administrasi (menyesuaikan waktu dan kondisi dengan proses administrasi
misalnya dengan membuat standar prosedur)
− Pelatihan (meningkatkanpengetahuan dan keterampilan untuk mengurangi
resiko terkena dampak K3)
− Alat pelindung diri (yang sesuai dan memadai guna menghindari dampak
yang mungkin terjadi)

xxxxxxx, 28 Januari 201

x xxx xx x xx x xx x xx x xx
Direktur

3
Pra  Rencana  K3  Kontrak
Pemboran  Sumur  Eksplorasi/Produksi  9  Unit

DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK
LEMBAR PENGESAHAN
1. KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN

2. PERENCANAAN
2.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko dan Pengendaliannya
2.2. Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
2.3. Sasaran dan Program

3. PENERAPAN DAN OPERASI
3.1. Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung Jawaban
3.2. Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian
3.3. Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi
3.4. Dokumentasi
3.5. Pengendalian Dokumen
3.6. Pengendalian Operasional
3.7. Kesiagaan dan Tanggap Darurat

4. PEMERIKSAAN
4.1. Pengukuran dan Pemantauan
4.2. Evaluasi Kepatuhan
4.3. Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
4.4. Pengendalian Rekaman
4.5. Audit Internal

5. TINJAUAN MANAJEMEN
Jl. xxxxxxxxxx
LEMBAR PENGESAHAN
Telp. 

RENCANA K3 KONTRAK
Pekerjaan
Rehabilitasi Prasarana Irigasi Air Tanah (Re-Drilling) 8 Unit

Lokasi
Kabupaten xxxxxxxxxx

KLASIFIKASI DOKUMEN "C"

JL. xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx

Tanggal Terbit Pertama                                                                  Tanggal Terbit Edisi Ini

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa

Dibuat oleh,                                   Diketahui oleh, Disetujui oleh,
PPK Kegiatan Pendayagunaan Air Tanah
KEBIJAKAN K3

KEBIJAKAN MUTU DAN K3L

Kita segenap jajaran  selalu mengemban kepercayaan dengan :
● Meningkatkan mutu cara kerja dan hasil kerja
● Melaksanakan kegiatan sesuai dengan ketentuan dan mencegah ketidaksesuaian pada semua
tahapan kerja
● Melaksanakan norma-norma perlindungan kerja dan lingkungan kerja serta menciptakan  tempat kerja
yang aman, sehat dan bebas resiko kecelakaan
● Melakukan perbaikan kinerja mutu dan K3L secara berkelanjutan, untuk memenuhi kepuasan
pelanggan dan stakeholder lainnya
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO DAN PENGENDALIANNYA
Pekerjaan     : Rehabilitasi Prasarana Irigasi Air Tanah (Re-Drilling) 8 Unit
Lokasi            : Kabupaten xxxxxxxxxxxxx
Tgl. Dibuat :
PERALATAN TENAGA IDENTIFIKASI PENILAIAN RESIKO PENGENDALIAN PENANGGUNG
NO URAIAN PEKERJAAN
KERJA KERJA BAHAYA PELUANG AKIBAT RESIKO RESIKO JAWAB

Dibuat oleh,

Project Manager
PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN

PERSYARATAN LAINNYA
Nomor Dokumen Peraturan Perundang-Undangan
UU No. 1/1970 Tentang Keselamatan Kerja
UU No. 20/1992 Tentang Kelistrikan
UU No. 23/1992 Tentang Kesehatan
UU No. 18/1999 Tentang Jasa Konstruksi
UU No. 13/2003 Tentang Ketenagakerjaan
Permenaker No. 01/MEN/1980 Tentang K3 Konstruksi Bangunan
SKB Menaker & PU 1986 Tentang K3 Konstruksi
Permenaker No. 5/1996 Tentang SMK3
Inst. Menaker Ni. 01/1992 Tentang Pemeriksaan Unit Organisasi K3
SK. Dirjen PPK No. 20/DJPPK/VI/2004 Tentang Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja
SASARAN DAN PROGRAM

1. Sasaran
Sasaran Mutu dan K3  adalah :
Memberikan  produk dan layanan kepada pelanggan dan stakeholder lainnya, minimal sesuai dengan
ketentuan dan spesifikasi yang diperjanjikan serta mencapai sasaran perusahaan tanpa kecelakaan
atau zero accident

2. Program Dalam Mencapai Sasaran
●    Adanya program kerja K3
●    Persyaratan program kerja K3
-     Dibuat untuk mencapai sasaran K3
-     Uraian, wewenang dan tanggung jawab, sasaran, waktu
-     Indikator pencapaian program
-     Ditinjau secara regular
●    Program kerja diuraikan secara jelas
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pekerjaan         : Rehabilitasi Prasarana Irigasi Air Tanah (Re-Drilling) 8 Unit
Lokasi                : Kabupaten xxxxxxx
NO URAIAN PEKERJAAN BULAN KE-1 BULAN KE-2 BULAN KE-3 BULAN KE-4 BULAN KE-5 BULAN KE-6
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1.1 Mobilisasi drilling rig dan alat bantunya dari workshop ke lokasi
1.2 Demobilisasi drillingrig dan alat bantunya dari lokasi ke workshop
1.3 Pemasangan dan pembongkaran drilling rig dan alat bantunya
1.4 Pemindahan drilling rig dan alat bantunya dari satu lokasi ke lokasi lainnya
1.5 Pembuatan/perbaikan jalan masuk menuju lokasi pekerjaan
1.6 Persiapan dan pembersihan lokasi serta pemulihannya
II PEKERJAAN PEMBORAN
2.1 Pemboran pilot hole pada segala formasi
a. Diameter 17"
b. Diameter 8¾"
2.2 Pemasangan pipa conductor diameter 17"
2.3 Pengambilan contoh cutting dan pemeriksaan litologi batuan
2.4 Logging geofisika dan analisis
2.5 Pelebaran lubang bor (reaming)
a. Diameter 8¾" menjadi diameter 17"
2.6 Pemasangan pipa blank dan bottom plug
a. Black steel pipe diameter 8"
2.7 Pemasangan pipa screen
a. Low carbon screen diameter 8"
2.8 Pengisian gravel pack
2.9 Development sumur (water jetting, airlifting dan back washing)
a. Sirkulasi dan tekanan air (water jetting) @ 12 jam
b. Tekanan udara (air jetting) @ 14 jam
c. Airlifting @ 10 jam
2.1 Pekerjaan cementing grouting, mortar dan pondasi
a. Cement grouting @ 0,57 m³
b. Lantai beton @ 0,52 m³
2.11 Pemasangan, pembongkaran instalasi pompa uji
2.12 Pemompaan uji meliputi :
a. Uji pendahuluan (preliminary test) @ 4 jam
b. Uji debit bertingkat (step drawdown test) @ 6 jam
c. Uji debit tetap (continue drawdown test) @ 72 jam
d. Uji pemulihan (recovery test) @ 24 jam
2.13 Pengambilan contoh dan analisis kualitas air
III PENGADAAN BAHAN DAN MATERIAL
3.1 Pengadaan bahan sirkulasi bentonite
3.2 Pengadaan bahan pembersih STTP
3.3 Pengadaan pipa conductor diameter 17"
3.4 Pengadaan pipa blank black steel diameter 8"
3.5 Pengadaan pipa saringan (screen) low carbon steel diameter 8"
3.6 Pengadaan bottom plug
3.7 Pengadaan dan pemasangan tutup sumur diameter 8" dengan kunci
3.8 Pengadaan dan pemasangan patok tanda nomor sumur
3.9 Pengadaan kotak sample
3.1 Pengadaan gravel pack
ORGANISASI KEGIATAN
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
ORGANISASI PENYEDIA JASA
Bandung
Telp. 022-2008221
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
Bandung
Telp. 022-2008221
N0 NAMA JABATAN TUGAS WEWENANG TANGGUNG JAWAB
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
KOMPETENSI KARYAWAN
Bandung
Telp. 022-2008221
NO NAMA KOMPETENSI
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
RAPAT HARIAN
Bandung
Telp. 022-2008221
Hari/Tanggal            :
Waktu                         :
Tempat                      :
Peserta                      : [daftar  hadir  terlampir]

RENCANA TARGET
NO PERMASALAHAN STATUS PIC
TINDAK LANJUT WAKTU
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
RAPAT MINGGUAN
Bandung
Telp. 022-2008221
Hari/Tanggal            :
Waktu                         :
Tempat                      :
Peserta                      : [daftar  hadir  terlampir]

RENCANA TARGET
NO PERMASALAHAN STATUS PIC
TINDAK LANJUT WAKTU
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
RAPAT BULANAN
Bandung
Telp. 022-2008221
Hari/Tanggal            :
Waktu                         :
Tempat                      :
Peserta                      : [daftar  hadir  terlampir]

RENCANA TARGET
NO PERMASALAHAN STATUS PIC
TINDAK LANJUT WAKTU
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
KOMUNIKASI, PARTISIPASI DAN KONSULTASI
Bandung
Telp. 022-2008221
NO INFORMASI MEDIA YANG DIGUNAKAN
PENGENDALIAN DOKUMEN
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
Bandung Pekerjaan         : Rehabilitasi Prasarana Irigasi Air Tanah (Re-Drilling) 8 Unit
Telp. 022-2008221 Lokasi                : Kabupaten Xxxxxxxx
NOMOR/ DISTRIBUSI
NO TANGGL NAMA DOKUMEN PENERBIT Diterima Diterima Diterima
DOKUMEN Penerima Tanggal Paraf Penerima Tanggal Paraf Penerima Tanggal Paraf
PROSEDUR KERJA
Jenis Pekerjaan :
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
Bandung Nomor           :
Telp. 022-2008221 Revisi Ke      :
Tgl Berlaku :

DIBUAT                                                                                            DISETUJUI

Nama            :                                                                                       Nama            :
Jabatan         : Pelaksana Lapangan                                             Jabatan         : Project Manager
Tanggal        :                                                                                       Tanggal        :

STATUS DOKUMEN

Copy : Copy : Copy :


Tgl      : Tgl      : Tgl      :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang
asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan
pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna
memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLOGIS DOKUMEN
No Revisi Tgl. Pengesahan Tgl. Berlaku Pembuat
PROSEDUR KERJA
Pekerjaan :
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
Bandung Nomor           :
Telp. 022-2008221 Revisi Ke      :
Tgl Berlaku :

1. Ruang Lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. Ketentuan Pelaksanaan

6. Wewenang dan Tanggung Jawab

7. Kondisi Khusus

8. Lampiran

9. Rekaman
INSTRUKSI KERJA
Pekerjaan :
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
Bandung Nomor           :
Telp. 022-2008221 Revisi Ke      :
Tgl Berlaku :

Tata Cara Pelaksanaan

DIBUAT                                                                                DISETUJUI

Nama            :                                                                          Nama            :
Jabatan         : Pelaksana Lapangan                                 Jabatan         : Project Manager
Tanggal        :                                                                          Tanggal        :
Prosedur Kesiagaan dan Tanggap Darurat
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
Bandung Nomor           :
Telp. 022-2008221 Revisi Ke      :
Tgl Berlaku :

1. Ruang Lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. Ketentuan Pelaksanaan

6. Wewenang dan Tanggung Jawab

7. Kondisi Khusus

8. Lampiran

9. Rekaman
Prosedur Pemantauan dan Pengukuran Kinerja
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
Bandung Nomor           :
Telp. 022-2008221 Revisi Ke      :
Tgl Berlaku :

DIBUAT                                                                                            DISETUJUI

Nama            :                                                                                       Nama            :
Jabatan         : Pelaksana Lapangan                                             Jabatan         : Project Manager
Tanggal        :                                                                                       Tanggal        :

STATUS DOKUMEN

Copy : Copy : Copy :


Tgl      : Tgl      : Tgl      :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang
asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan
pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna
memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLOGIS DOKUMEN
No Revisi Tgl. Pengesahan Tgl. Berlaku Pembuat
Prosedur Pemantauan dan Pengukuran Kinerja
Pekerjaan :
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
Bandung Nomor           :
Telp. 022-2008221 Revisi Ke      :
Tgl Berlaku :

1. Ruang Lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. Ketentuan Pelaksanaan

6. Wewenang dan Tanggung Jawab

7. Kondisi Khusus

8. Lampiran

9. Rekaman
Prosedur Evaluasi Kepatuhan
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
Bandung Nomor           :
Telp. 022-2008221 Revisi Ke      :
Tgl Berlaku :

DIBUAT                                                                                            DISETUJUI

Nama            :                                                                                       Nama            :
Jabatan         : Pelaksana Lapangan                                             Jabatan         : Project Manager
Tanggal        :                                                                                       Tanggal        :

STATUS DOKUMEN

Copy : Copy : Copy :


Tgl      : Tgl      : Tgl      :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang
asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan
pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna
memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLOGIS DOKUMEN
No Revisi Tgl. Pengesahan Tgl. Berlaku Pembuat
Prosedur Evaluasi Kepatuhan
Pekerjaan :
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
Bandung Nomor           :
Telp. 022-2008221 Revisi Ke      :
Tgl Berlaku :

1. Ruang Lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. Ketentuan Pelaksanaan

6. Wewenang dan Tanggung Jawab

7. Kondisi Khusus

8. Lampiran

9. Rekaman
EVALUASI KEPATUHAN
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
Bandung Pekerjaan         : Rehabilitasi Prasarana Irigasi Air Tanah (Re-Drilling) 8 Unit
Telp. 022-2008221 Lokasi                : Kabupaten Xxxxxxxx
PERSYARATAN HASIL EVALUASI
NO OBJEK YANG DIEVALUASI KETERANGAN
PERUNDANG-UNDANGAN KEPATUHAN

Kesimpulan       :

Dibuat oleh,

.......................................
Project Manager
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
Bandung Pencegahan
Telp. 022-2008221
PENGENDALIAN REKAMAN
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
Bandung Pekerjaan         : Rehabilitasi Prasarana Irigasi Air Tanah (Re-Drilling) 8 Unit
Telp. 022-2008221 Lokasi                : Kabupaten Xxxxxxxx
TEMPAT MASA
NO REKAMAN PENANGGUNG JAWAB AKSES KETERANGAN
PENYIMPANAN SIMPAN
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
LAPORAN AUDIT
Bandung
Telp. 022-2008221
No. Kegiatan           : No. Audit                   :
Nama Kegiatan       : No. Laporan             :
Uraian Temuan :
Katagori

Sesuai

Minor

Mayor

Yang diaudit Auditor
Nama Penanggung jawab           : Nama                         :
Tanggal                                             : Tanggal                     :
Tanda tangan                                  : Tanda tangan          :

Rencana Perbaiakan :

Output Perbaikan :

Target Waktu Perbaikan              :
Yang diaudit
Nama
Tanggal
Tanda tangan

Verifikasi Hasil Perbaikan :
RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
Bandung Pekerjaan         : Rehabilitasi Prasarana Irigasi Air Tanah (Re-Drilling) 8 Unit
Telp. 022-2008221 Lokasi                : Kabupaten Xxxxxxxx
Hari/Tanggal            :
Waktu                         :
Tempat                      :
Peserta                      : [daftar hadir terlampir]

RENCANA TARGET
NO PERMASALAHAN STATUS PIC
TINDAK LANJUT WAKTU
DAFTAR SIMAK AUDIT INTERNAL PENYEDIA JASA
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
Bandung Pekerjaan         : Rehabilitasi Prasarana Irigasi Air Tanah (Re-Drilling) 8 Unit
Telp. 022-2008221 Lokasi                : Kabupaten Xxxxxxxx
NO URAIAN BOBOT NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN 7.00%
a.    Apakah Penyedia Jasa mempunyai Kebijakan K3 ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
b.    Apakah Pimpinan Perusahaan Penyedia Jasa menandatangani Kebijakan K3 ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
c.     Apakah kebijakan K3 Penyedia Jasa telah memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1.    Sesuai dengan sifat dan katagori resiko K3 bagi Penyedia Jasa ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
2.    Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja 0 50 100 0 50 100 0 50 100
serta peningkatan berkelanjutan SMK3 ?
3.    Mencakup    komitmen    untuk    mematuhi    peraturan    perundang-udangan dan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
persyaratan lain yang terkait dengan K3 ?
4.    Digunakan sebagai kerangka untuk menyusun dan mengkaji sasaran K3 ? 0 50 100 0 50 100 N/A
5.    Didokumentasikan, diterapkan dan dipelihara ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
6.    Dikomunikasikan kepada semua personil yang bekerja di bawah pengendalian 0 50 100 0 50 100 0 50 100
Penyedia Jasa agar peduli terhadap K3 ?
7.    Dapat diakses oleh semua pihak yang berkepentingan ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
8.    Dievaluasi secara berkala untuk memastikan bahwa kebijakan K3 masih relevan dan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
sesuai ?
Jumlah Total
Nilai terhadap kebijakan K3 perusahaan = jumlah total/jumlah item yang dinilai
Nilai terhadap keseluruhan = Nilai terhadap kebijakan K3 perusahaan x 7%
2 PERENCANAAN
2.1 Identifikasi bahaya, penilaian resiko dan penentuan pengendalian 10.00%
a.    Apakah identifikasi bahaya, resiko dan pengendaliannya secara berkesinambungan ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
b.    Dengan menimbang :
1.    Mengakomodasi kegiatan rutin. 0 50 100 0 50 100 0 50 100
2.    Mengakomodasi kegiatan non rutin. 0 50 100 N/A N/A
3.    Kegiatan semua orang yang memiliki akses di tempat kerja. 0 50 100 0 50 100 0 50 100
4.    Perilaku manusia, kemampuan dan faktor manusia lainnya. 0 50 100 0 50 100 N/A
5.    Mengidentifikasi bahaya yang berasal dari    luar    tempat    kerja yang dapat 0 50 100 0 50 100 N/A
mempengaruhi kesehatan dan keselamatan personil di tempat kerja.
6.    Bahaya yang  ada di sekitar tempat kerja dikaitkan  dengan kegiatan kerja Penyedia 0 50 100 N/A N/A
Jasa
7.    Sarana  dan prasarana, peralatan dan bahan di tempat kerja  yang disediakan oleh 0 50 100 0 50 100 0 50 100
Penyedia Jasa atau pihak lain.
8.    Modifikasi pada SMK3 termasuk perubahan sementara dan dampaknya pada 0 50 100 0 50 100 N/A
opreasi, proses dan kegiatan.
9.    Beberapa kewajiban perundangan yang digunakan terkait dengan penilaian  resiko 0 50 100 0 50 100 0 50 100
dan penerapan pengendalian.
10. Desain lokasi kerja, proses instalasi, mesin/peralatan, prosedur operasi dan instruksi 0 50 100 0 50 100 N/A
kerja termasuk penyesuaian terhadap kemampuan manusia.
NO URAIAN BOBOT NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
c.     Apakah resiko dan pengendalian secara berkesinambungan ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
d.    Apakah bahaya, penilaian resiko dan pengendalian yang ditentukan selalu mutahir ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
Jumlah Total
Nilai terhadap identifikasi bahaya, penilaian resiko & penentuan pengendalian = jumlah
total/jumlah item yang dinilai
Nilai  terhadap keseluruhan = Nilai  terhadap identifikasi bahaya, penilaian resiko & penentuan
pengendalian x 10%
2.2. Pemenuhan perundang-undangan dan persyaratan lainnya 5.00%
a.    Apakah Penyedia Jasa  telah  membuat prosedur untuk  mengidentifikasi dan mengakses 0 50 100 0 50 100 0 50 100
peraturan dan persyaratan K3 lainnya yang digunakan ?
b.    Apakah Penyedia Jasa telah menerapkan prosedur untuk mengidentifikasi dan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
mengakses peraturan dan persyaratan K3 lainnya yang digunakan ?
c.     Apakah Penyedia Jasa telah memelihara prosedur untuk mengidentifikasi dan mengakses 0 50 100 0 50 100 0 50 100
peraturan dan persyaratan K3 lainnya yang digunakan ?
d.    Apakah Penyedia Jasa telah memperhatikan peraturan perundang-undangan dan 0 50 100 0 50 100 N/A
peraturan lainnya yang berlaku dalam membuat, merapkan dan memelihara K3 ?
e.    Apakah Penyedia Jasa telah memelihara informasi ini selalu mutahir ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
f.      Apakah Penyedia  Jasa telah mengkomunikasikan  informasi persyaratan peraturan dan 0 50 100 0 50 100 N/A
persyaratan lain  yang relevan untuk  personil yang bekerja dalam  pengendalian Penyedia
Jasa dan pihak lain yang relevan ?
g.    Apakah Penyedia Jasa telah memasukkan biaya penyelenggaan SMK3 Konstruksi Bidan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
Pekerjaan Umum dalam harga penawaran pengadaan jasa konstruksi ?
h.    Apakah Penyedia Jasa telah membuat "Pra RK3K" sebagai salah satu kelengkapan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
penawaran lelang dalam proses pengadaan barang/jasa yang diikuti sepanjang tidak
bertentangan dengan peraturan yang berlaku ?
i.      Apakah Penyedia Jasa  telah  menyusun  tingkat resiko kegiatan yang akan dilaksanakan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
untuk dibahas dengan PPK yang disusun pada awal kegiatan ?
j.      Apakah Penyedia Jasa telah melibatkan Ahli K3 Konstruksi pada setiap paket pekerjaan 0 50 100 N/A N/A
yang mempunyai resiko K3 tinggi ?
k.     Apakah Penyedia Jasa telah melibatkan sekurang-kurangnya Petugas K3 Konstruksi pad 0 50 100 0 50 100 0 50 100
setiap paket pekerjaan yang mempunyai resiko K3 sedang dan kecil ?
l.      Apakah Penyedia Jasa telah melakukan  kerjasama  untuk membentuk kegiatan  SMK3 0 50 100 0 50 100 0 50 100
Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum bila ada dua atau lebih Penyedia Jasa yang
bergabung dalam satu kegiatan. Kerjasama kegiatan SMK3 Konstruksi Bidang Pekerjaan
Umum tersebut dipimpin oleh penanggung jawab utama Penyedia Jasa ?
m. Apakah penyedia jasa telah membentuk P2K3 bila :
1.    Mengelola pekerjaan yang memperkejakan pekerja dengan jumlah  paling sedikit 100 0 50 100 0 50 100 0 50 100
orang.
2.    Mengelola pekerjaan yang memperkejakan pekerjaan kurang dari 100 orang,  akan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
tetapi menggunakan bahan, proses dan instalasi yang mempunyai resiko yang besar
akan terjadinya peledakan, kebakaran dan kehancuran ?
n.    Apakah Penyedia Jasa telah melaporkanke Dinas Tenaga Kerja dsn Jamsostek setempat 0 50 100 0 50 100 0 50 100
sesuai ketentuan yang berlaku ?
o.    Apakah Penyedia Jasa  telah  membuat Laporan Rutin Kegiatan P2K3 ke Dinas  Tenaga 0 50 100 0 50 100 0 50 100
Kerja setempat dan tembusannya disampaikan kepada PPK ?
NO URAIAN BOBOT NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
p.    Apakah Penyedia Jasa telah melaksanakanaudit internal K3 Konstruksi Bidang Pekerjan 0 50 100 N/A N/A
Umum ?
q.    Apakah Penyedia Jasa telah melaksanakan rangkuman aktifitas pelaksanaan  SMK3 0 50 100 0 50 100 N/A
Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum sebagai bagian dari dokumen serah terima kegiatan
pada akhir kegiatan ?
r.     Apakah Penyedia Jasa telah melaporkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen dan Dinas 0 50 100 0 50 100 0 50 100
Terkait Kerja setempat tentang kejadian berbahaya, kecelakaan  kerja konstruksi dan
penyakit akibat kerja konstruksi yang telah terjadi pada kegiatan yang dilaksanakan ?
s.     Apakah Penyedia Jasa telah menindaklanjuti surat peringatan yang diterima  dari Pejabat 0 50 100 0 50 100 0 50 100
Pembuat Komitmen ?
t.      Apakah Penyedia Jasa telah bertanggung jawab atas terjadinya kecelakaan kerja 0 50 100 0 50 100 0 50 100
konstruksi ?
u.    Apakah Penyedia Jasa telah melakukan pengendalian resiko Ke Konstruksi Bidang 0 50 100 0 50 100 0 50 100
Pekerjaan Umum yang meliputi : inspeksi  tempat kerja  peralatan, sarana, pencegahan
kecelakaan kerja konstruksi sesuai dengan RK3K ?
v.     Apakah Penyedia Jasa telah memiliki sertifikat K3 perusahaan yang diterbitkan oleh 0 50 100 N/A N/A
lembaga sertifikasi yang telah diakreditasi oleh Komite  Akreditasi Nasional (KAN) apabila
melaksanakan pekerjaan dengan tingkat resiko tinggi ?
Jumlah Total
Nilai terhadap pemenuhan peraturan = jumlah total/jumlah item yang dinilai
Nilai terhadap keseluruhan = Nilai terhadap pemenuhan peraturan x 5%
2.3 Sarana dan Program 6.00%
a.    Apakah Penyedia Jasa telah membuat Sasaran K3 yang terdokumentasi ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
b.    Apakah Penyedia Jasa telah menyusun Sasaran K3 sesuai dengan ketentuan :
1.    Relevan pada fungsi dan tingkat yang di dalam perusahaan Penyedia Jasa. 0 50 100 0 50 100 N/A
2.    Dibuat secara spesifik dan terukur. 0 50 100 0 50 100 0 50 100
3.    Dideklarasikan secara eksplisif. 0 50 100 0 50 100 0 50 100
4.    Disosialisasikan kepada pihak terkait yang relevan. 0 50 100 0 50 100 N/A
5.    Sesuai dengan kebijakan K3. 0 50 100 N/A N/A
6.    Ditinjau ulang dalam rangka peningkatan berkelanjutan. 0 50 100 0 50 100 N/A
c.     Apakah Penyedia Jasa telah memelihara sasaran K3 yang terdokumentasi ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
d.    Apakah Penyedia Jasa telah mengukur tingkat pencapaian sasaran ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
e.    Apakah Penyedia Jasa telah mengkaji tingkat pencapaian sasaran ? 0 50 100 0 50 100 N/A
f.      Apakah Penyedia Jasa telah membuat program untuk mencapaian sasarannya ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
g.    Apakah Penyedia Jasa telah menerapkan program untuk mencapai sasarannya ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
h.    Apakah Penyedia Jasa telah memelihara program untuk mencapai sasarannya ? 0 50 100 N/A N/A
i.      Apakah Penyedia Jasa telah menyusun program sesuai dengan ketentuan :
1.    Penunjukkan tanggung  jawab dan kewenangan untuk mencapai tujuan pada fungsi 0 50 100 0 50 100 0 50 100
dan tingkat Penyedia Jasa yang relevan.
2.    Cara dan jangka waktu tujuan untuk dicapai. 0 50 100 0 50 100 0 50 100
j.      Apakah Penyedia Jasa telah mengkaji program secara rutin dan terencana dan 0 50 100 N/A N/A
menyesuaikannya jika perlu, untuk memastikan sasaran itu tercapai ?
k.     Apakah Penyedia Jasa telah membuat RK3K, dengan ketentuan :
1.    Dibuat pada awal kegiatan. 0 50 100 0 50 100 0 50 100
NO URAIAN BOBOT NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2.    Mencantumkan katagori resiko pekerjaan yang telah ditentukan bersama PPK 0 50 100 0 50 100 0 50 100
3.    Pada awal dimulainya kegiatan, Penyedai Jasa mempresentasikan  RK3K kepada 0 50 100 0 50 100 0 50 100
PPK untuk mendapat persetujuan.
4.    Melakukan tinjau  ulang terhadap RK3K (pada bagian yang memang perlu dilakukan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
tinjau ulang)  dilakukan setiap bulan  secara berkesinambungan selama pelaksanaan
pekerjaan konstruksi berlangsung.
i.      Apakah Penyedia Jasa telah membuat Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
Jumlah Total
Nilai terhadap sasaran dan program = jumlah total/jumlah item yang dinilai
Nilai terhadap keseluruhan = Nilai terhadap sasaran dan program x 6%
3 PENERAPAN DAN OPERASI KEGIATAN
3.1 Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung Jawaban 5.00%
a.    Apakah Pimpinan  Puncak telah mengambil tanggung jawab utama untuk K3  dan sistem 0 50 100 0 50 100 0 50 100
manajemen K3 ?
b.    Apakah Pimpinan Puncak harus menunjukkan komitmennya dengan :
1.    Pada awal dimulainya kegiatan, Penyedai Jasa mempresentasikan  RK3K kepada 0 50 100 0 50 100 0 50 100
PPK untuk mendapat persetujuan.
2.    Pada awal dimulainya kegiatan, Penyedai Jasa mempresentasikan  RK3K kepada 0 50 100 0 50 100 0 50 100
PPK untuk mendapat persetujuan.
3.    Mendokumentasikandan mengkomunikasikan ketentuan pada angka 1  dan 2  di atas 0 50 100 0 50 100 0 50 100
kepada personil yang diberikan tanggung jawab dan wewenang.
c.     Apakah Penyedia Jasa telah menetukan penanggung jawab K3 untuk :
1.    Menjamin bahwa SMK3 dibuat, diterapkan dan dipelihara sesuai dengan pedoman 0 50 100 0 50 100 0 50 100
ini.
2.    Menjamin kinerja SMK3  dilaporkan kepada Pimpinan  Puncak  untuk dikaji ulang dan 0 50 100 N/A N/A
digunakan sebagai dasar peningkatan SMK3.
d.    Apakah Penyedia Jasa telah dapat memotivasi karyawan di tempat kerja untuk 0 50 100 N/A N/A
bertanggung jawab terhadap aspek K3 ?
Jumlah Total
Nilai terhadap penerapan & operasi kegiatan = jumlah total/jumlah item yang dinilai
Nilai terhadap keseluruhan = Nilai terhadap penerapan & operasi kegiatan x 5%
3.2 Kopentensi, Pelatihan dan Kepedulian 5.00%
a.    Apakah Penyedia  Jasa telah menjamin setiap karyawan yang terlibat dalam pekerjaan 0 50 100 N/A N/A
yang  mengandung resiko K3 memiliki kopentensi atas  dasar pendidikan, pelatihan atau
pengalaman yang sesuai ?
b.    Apakah Penyedia  Jasa telah mengidentifikasi  dan melakukan  pelatihan  K3 dan SMK3 0 50 100 N/A N/A
sesuai dengan kebutuhannya ?
c.     Apakah Penyedia Jasa telah mengevaluasi keefektifan pelatihan ? 0 50 100 N/A N/A
d.    Apakah Penyedia Jasa telah membuat, menerapkan dan memelihara prosedur kerja 0 50 100 0 50 100 0 50 100
karyawan ?
e.    Apakah  Penyedia Jasa telah menyusun prosedur pelatihan  dengan memperimbangkan
perbedaan tingkat untuk
1.    Tanggung jawab, kemampuan, keterampilan bahasa dan pendidikan. 0 50 100 0 50 100 N/A
2.    Risiko 0 50 100 0 50 100 N/A
NO URAIAN BOBOT NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Total
Nilai terhadap kopentensi, pelatihan & kepedulian = jumlah total/jumlah item yang dinilai
Nilai terhadap keseluruhan = Nilai terhadap kopentensi, pelatihan & kepedulian x 5%
3.3 Komunikasi, Keterlibatan dan Konsultasi 5.00%
a.    Apakah Penyedia Jasa telah membuat, menerapkan dan memelihara prosedur untuk 0 50 100 0 50 100 0 50 100
komunikasi internal antara berbagai tingkata dan fungsi Penyedia Jasa ?
b.    Apakah Penyedia Jasa telah membuat, menerapkan dan memelihara prosedur untuk 0 50 100 0 50 100 0 50 100
komunikasi dengan pemasok, sub kontraktor  dan pengunjung lainnya yang datang ke
tempat kerja ?
c.     Apakah Penyedia Jasa telah membuat, menerapkan dan memelihara prosedur untuk 0 50 100 0 50 100 0 50 100
menerima, mendokumentasikan dan menanggapi kritik dan saran dari pihak luar yang
terkait ?
d.    Apakah Penyedia Jasa telah membuat, menerapkan dan memelihara keterlibatan pekerja
dalam hal :
1.    Identifikasi bahaya, penilaian resiko dan menetukan pengendalian. 0 50 100 0 50 100 0 50 100
2.    Penyelidikan insiden. 0 50 100 0 50 100 0 50 100
3.    Pengembangan dan pengkajian kebijakan dan sasaran K3. 0 50 100 N/A N/A
4.    Konsultasi jika ada beberapa perubahan yang mempengaruhi K3 mereka. 0 50 100 0 50 100 N/A
5.    Sebagai perwakilan atas hal-hal yang berkaitan dengan K3. 0 50 100 N/A N/A
e.    Apakah Penyedia Jasa telah menginformasikan kepada pekerja tentang pengaturan, 0 50 100 0 50 100 N/A
keterlibatan, termasuk siapa yang mewakili jika terkait dengan hal-hal K3 ?
f.      Apakah Penyedia Jasa telah melakukan konsultasi dengan pemasok, sub  kontraktor jika 0 50 100 0 50 100 0 50 100
ada perubahan pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan K3 ?
Jumlah Total
Nilai terhadap komunikasi, keterlibatan & konsultasi = jumlah total/jumlah item yang dinilai
Nilai terhadap keseluruhan = Nilai terhadap komunikasi, keterlibatan & konsultasi x 5%
3.4 Dokumentasi 5.00%
Apakah dokumentasi SMK3 telah meliputi :
a.    Kebijakan K3 0 50 100 N/A N/A
b.    Sasaran K3 0 50 100 0 50 100 0 50 100
c.     Uraian lingkup SMK3 0 50 100 0 50 100 N/A
d.    Uraian unsur-unsur utama dari SMK3 dan kaitannya 0 50 100 0 50 100 0 50 100
e.    Acuan yang terkait 0 50 100 0 50 100 N/A
f.      Rekaman yang diperlukan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
g.    Hal-hal penting untuk menjamin efektivitas perencanaan, operasi dan pengendalian 0 50 100 0 50 100 0 50 100
proses, dikaitkan dengan resiko K3
Jumlah Total
Nilai terhadap dokumentasi = jumlah total/jumlah item yang dinilai
Nilai terhadap keseluruhan = Nilai terhadap dokumentasi x 5%
3.5 Pengendalian Dokumen 5.00%
a.    Apakah dokumen yang diperlukan oleh SMK3 dan pedoman SMK3 telah terkendali ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
b.    Apakah Penyedia Jasa telah membuat, menerapkan dan memelihara prosedur untuk :
1.    Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum sikeluarkan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
NO URAIAN BOBOT NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2.    Mengkaji ulang dan memutahirkan seperlunya dan menyetujui kembali dokumen 0 50 100 0 50 100 N/A
tersebut
3.    Menyimpan dokumen tersebut dan diidentifikasikan (diberi acuan) sehingga 0 50 100 0 50 100 0 50 100
mempunyai kemampuan telusur
4.    Memastikan versi terbaru dari dokumen yang dipakai telah teridentifikasi dan tersedia 0 50 100 0 50 100 0 50 100
di tempat-tempat yang digunakan
5.    Memastikan dokumen ekstensi asli yang penting untuk perencanaan dan operasi 0 50 100 0 50 100 0 50 100
SMK3 telah diidentifikasi dan dikendalikan pendistribusiannya
6.    Menjaga penggunaan yang tidak diinginkan dari dokumen kadaluarsadan melakukan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
identifikasi yang sesuai jika dokumen tersebut disimpan untuk tujuan tertentu
Jumlah Total
Nilai terhadap pengendalian dokumen = jumlah total/jumlah item yang dinilai
Nilai terhadap keseluruhan = Nilai terhadap pengendalian dokumen x 5%
3.6 Pengendalian Operasional 7.00%
a.    Apakah Penyedia Jasa telah menetukan jenis kegiatan yang berbahayatelah diidentifikasi 0 50 100 0 50 100 0 50 100
dan pada pelaksanaannyadianggap perlu  untuk melakukan pengendalian operasi untuk
mengelola resiko K3 ?
b.    Apakah Penyedia Jasa telah menerapkan dan memelihara :
1.    Pengendalian operasional termuat dalam SMK3 organisasi Penyedia Jasa 0 50 100 0 50 100 0 50 100
2.    Mendokumentasikan semua prosedur pengendalian operasional 0 50 100 0 50 100 0 50 100
3.    Menentukan kriteria pengendalian operasional 0 50 100 N/A N/A
Jumlah Total
Nilai terhadap pengendalian operasional = jumlah total/jumlah item yang dinilai
Nilai terhadap keseluruhan = Nilai terhadap pengendalian operasional x 7%
3.7 Kesiagaan dan Tanggap Darurat 7.00%
a.    Apakah Penyedia  Jasa telah membuat, mengidentifikasi, menerapkan dan memelihara 0 50 100 0 50 100 0 50 100
prosedur pada situasi darurat ?
b.    Apakah Penyedia Jasa telah tanggap terhadap situasi darurat dan mencegah atau 0 50 100 0 50 100 0 50 100
meminimalkan kerugian yang ditimbulkan ?
c.     Apakah Penyedia Jasa telah melakukan perencanaan tanggap darurat dengan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
memperhitungkan keberadaanpihak-pihak terkait antara lain pemadam kebakaran,kantor
polisi dan rumah sakit ?
d.    Apakah  Penyedia Jasa telah secara berkala menguji prosedur tanggap darurat  dengan 0 50 100 N/A N/A
melibatkan pihak-pihak terkait yang diperlukan, apakah masih dapat diterapkan dalam
menanggapi situasi darurat ?
e.    Apakah Penyedia Jasa telag secara berkala mengkaji ulang dan merevisi prosedur 0 50 100 N/A N/A
kesiagaandan tanggap darurat, khususnya setelah pengujian berkala dan sesudah terjadi
situasi darurat ?
Jumlah Total
Nilai terhadap kesiagaan dan tanggap darurat = jumlah total/jumlah item yang dinilai
Nilai terhadap keseluruhan = Nilai terhadap kesiagaan dan tanggap darurat x 7%
NO URAIAN BOBOT NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
4 PEMERIKSAAN
4.1 Pengukuran dan Pemantauan 6.00%
a.    Apakah Penyedia Jasa telah membuat, menerapkan dan memelihara prosedur untuk
pengukuran dan pemantauan kinerja K3 secara teratur, meliputi :
1.    Pengukuran kualitatif dan kuantitatif 0 50 100 0 50 100 0 50 100
2.    Pemantauan lebih luas terhadap kesesuaian dengan sasaran K3 Penyedia Jasa 0 50 100 N/A N/A
3.    Pemantauan efektivitas pengendalian (untuk kesehatan dan keselamatan) 0 50 100 0 50 100 0 50 100
4.    Pemantauan penyakit, insiden (termasuk kecelakaan, hampir kena, dll) dan bukti 0 50 100 N/A N/A
historis lainnya akibat kinerja K3 yang kurang
5.    Pencatatan data, hasil pemantauan dan pengukuran harus dapat mencukupi 0 50 100 0 50 100 N/A
kebutuhan untuk analisa tindakan perbaikan dan pencegahan
b.    Merencanakan dan memelihara prosedur kalibrasi peralatan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
Jumlah Total
Nilai terhadap pengukuran dan pemantauan = jumlah total/jumlah item yang dinilai
Nilai terhadap keseluruhan = Nilai terhadap pengukuran dan pemantauan x 6%
4.2 Evaluasi Kepatuhan 5.00%
a.    Apakah Penyedia Jasa telah membuat, menerapkan dan memelihara prosedur agar 0 50 100 0 50 100 N/A
secara berkala dapat mengevaluasi kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan ?
b.    Apakah Penyedia Jasa telah mengevaluasi kepatuhan terhadap persyaratan lainnya yang 0 50 100 0 50 100 N/A
diikuti ?
Jumlah Total
Nilai terhadap evaluasi kepatuhan = jumlah total/jumlah item yang dinilai
Nilai terhadap keseluruhan = Nilai terhadap evaluasi kepatuhan x 5%
4.3 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaiakan dan Pencegahan 6.00%
a.    Apakah Penyedia Jasa telah membuat, menerapkan dan memelihara prosedur untuk
mencatat, menyelidiki dan menganalisa insiden untuk :
1.    Identifikasi kebutuhan tindakan perbaikan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
2.    Identifikasi peluang untuk tindakan pencegahan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
3.    Identifikasi peluang untuk peningkatan berkelanjutan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
4.    Mengkomunikasikan hasil penyelidikan kepada pemangku kepentingan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
b.    Apakah Penyedia Jasa telah tepat waktu ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
c.     Apakah identifikasi yang memerlukan tindakan perbaikan atau peluang tindakan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
pencegahan telah sesuai dengan klausul d. di bawah ini ?
d.    Apakah Penyedia Jasa telah membuat, menerapkan dan memelihara prosedur untuk
menentukan potensi ketidaksesuaian, tindakan perbaikan dan pencegahan, dengan
persyaratan ?
1.    Mengidentifikasi, memperbaiki ketidaksesuaian dan mengambil tindakan untuk 0 50 100 0 50 100 0 50 100
mencegah resiko K3
2.    Menyelidiki ketidaksesuaian, menentukan penyebab dan mengambil tindakan untuk 0 50 100 0 50 100 0 50 100
menghindari terjadi kembali
3.    Mengevaluasi tindakan perbaikan dan pencegahan agar tidak terjadi ketidaksesuaian 0 50 100 0 50 100 N/A
4.    Mengkomunikasikan hasil tindakan perbaikan dan pencegahan yang diambil  kepada 0 50 100 N/A N/A
pemangku kepentingan
NO URAIAN BOBOT NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
5.    Mengkaji ulang keefektifan tindakan perbaikan dan pencegahan yang diambil 0 50 100 N/A N/A
Jumlah Total
Nilai terhadap penyelidikan insiden, ketidaksesuaian, tindakan  perbaikan dan pencegahan =
jumlah total/jumlah item yang dinilai
Nilai terhadap  keseluruhan = Nilai terhadap  penyelidikan insiden, ketidaksesuaian, tindakan
perbaikan dan pencegahan x 6%
4.4 Pengendalian Rekaman 5.00%
a.    Apakah Penyedia Jasa telah membuat dan memelihara rekaman yang diperlukan ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
b.    Apakah Penyedia Jasa telah membuat, menerapkan dan memelihara prosedur untuk 0 50 100 0 50 100 0 50 100
identifikasi, penyimpanan, pemeliharaan, kemampuan telusuran, masa simpan dan
pemusnahan rekaman?
c.     Apakah rekaman dapat terbaca, teridentifikasi dan mudah diperoleh ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
Jumlah Total
Nilai terhadap pengendalian rekaman = jumlah total/jumlah item yang dinilai
Nilai terhadap keseluruhan = Nilai terhadap pengendalian rekaman x 5%
4.5 Audit Internal 5.00%
a.    Apakah Penyedia Jasa telah memastikan audit internal SMK3 dilaksanakanpada interval
waktu yang telah direncanakan untuk :
1.    Mengendalikan kesesuaian SMK3 0 50 100 0 50 100 0 50 100
2.    Memberikan informasi hasil-hasil audit kepada manajemen 0 50 100 0 50 100 0 50 100
b.    Apakah program audit telah direncanakan, dibuat, diterapkan dan dipelihara oleh 0 50 100 0 50 100 0 50 100
Penyedia Jasa ?
c.     apakah program audit telah didasarkan atas hasil penilaian resiko dari kegiatan Penyedia 0 50 100 0 50 100 0 50 100
Jasa dan hasil audit sebelumnya ?
d.    Apakah prosedur audit telah dibuat, diterapkan dan dipelihara dengan mengacu pada :
1.    Tanggung    jawab,    kopentensi    dan    persyaratan untuk    merencanakan dan 0 50 100 0 50 100 0 50 100
melaksanakan audit, melaporkan hasil dan menyimpan rekaman yang terkait
2.    Penentuan ktriteria, lingkup, frekuensi dan metoda audit 0 50 100 0 50 100 N/A
e.    Pelaksanaan audit harus objektif dan auditor harus memiliki integritas 0 50 100 0 50 100 N/A
Jumlah Total
Nilai terhadap audit internal = jumlah total/jumlah item yang dinilai
Nilai terhadap keseluruhan = Nilai terhadap audit internal x 5%
5 TINJAUAN MANAJEMEN 6.00%
a.    Apakah Pimpinan puncak telah melakukan tinjauan manajemen SMK3, pada interval 0 50 100 0 50 100 0 50 100
waktu yang telah direncanakan, untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan
keefektifan secara berkelanjutan ?
b.    Apakah peninjauan telah memasukkan analisa peluang untuk  peningkatan dan perlunya 0 50 100 N/A N/A
perubahan SMK3, termasuk kebijakan dan sasaran K3 ?
c.     Apakah tinjauan manajemen telah mencakup :
1.    Hasil-hasil audit internal dan evaluasi kepatuhan terhadap persyaratan peraturan dan 0 50 100 N/A N/A
persyaratan lainnya
2.    Hasil partisipasi dan konsultasi 0 50 100 N/A N/A
3.    Komunikasi dari pihak luar ang relevan, termasuk kritik dan saran 0 50 100 N/A N/A
4.    Kenerja K3 0 50 100 0 50 100 N/A

NO URAIAN BOBOT NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) NILAI (Rsiko Tinggi) KET.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
5.    Perluasan sasaran yang telah dicapai 0 50 100 N/A N/A
6.    Status penyelidikan insiden, tindakan perbaikan dan pencegahan HASIL AUDIT INTERNAL PENYEDIA JASA
0 50 100 0 50 100 N/A
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121
7.    Tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya 0 50 100 N/A N/A
Bandung Pekerjaan         : Rehabilitasi Prasarana Irigasi Air Tanah (Re-Drilling) 8 Unit
8.    Perubahan lingkup termasuk pengembangan dari persyaratan, peraturan dan 0 50 100 N/A N/A
Telp. 022-2008221
persyaratan lainnya yang terkait dengan K3 Lokasi                : Kabupaten Xxxxxxxx
9.    Rekomendasi bagi peningkatan
NO URAIAN/ELEMEN 0 50 BOBOT
100 NILAI
N/A N/A
d.    Apakah hasil tinjauan manajemen telah sesuai dengan komitmen perusahaan untuk 0 50 100 SUB TOTAL N/A TOTAL N/A
1 KEBIJAKAN
peningkatan berkelanjutan ? 7.00%
2 PERENCANAAN
e.    Apakah hasil dari tinjauan manajemen berupa keputusan untuk perbaikan :
1.    Kinerja K3
2.1 Identifikasi bahaya, penilaian resiko dan penentuan pengendalian 0 50 100
10.00% 0 50 100 N/A
2.    Kebijakan dan sasaran K3 0 50 100 N/A N/A
2.2. Pemenuhan perundang-undangan dan persyaratan lainnya 5.00%
3.    Sumber daya 0 50 100 N/A N/A
2.3 Sarana dan Program 6.00%
4.    Unsur-unsur lain dari SMK3 0 50 100 N/A N/A
3 PENERAPAN DAN OPERASI KEGIATAN
f.      Apakah hasil tinjauan manajemen telah dikomunikasikan kepada pemangku kepentingan ? 0 50 100 0 50 100 0 50 100
Jumlah Total 3.1 Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung Jawaban 5.00%
3.2 Kopentensi, Pelatihan dan Kepedulian
Nilai terhadap tinjauan manajemen = jumlah total/jumlah item yang dinilai 5.00%
Nilai terhadap keseluruhan = Nilai terhadap tinjauan manajemen x 6%
3.3 Komunikasi, Keterlibatan dan Konsultasi 5.00%
3.4 Dokumentasi 5.00%
3.5 Pengendalian Dokumen 5.00% Keterangan :
a. Penilai 3.6 Pengendalian Operasional 7.00% an 0 = bila tidak menerapkan pedoman ini
b. Penilai 3.7 Kesiagaan dan Tanggap Darurat 7.00% an 50 = bila sudah menerapkan tetapi belum se
suai denga 4 PEMERIKSAAN n pedoman ini
c. Penilai an 100 = bila sudah menerapkan dan sudah se
4.1 Pengukuran dan Pemantauan 6.00%
suai denga n pedoman ini
4.2 Evaluasi Kepatuhan 5.00%
4.3 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaiakan dan Pencegahan 6.00%
4.4 Pengendalian Rekaman 5.00% Dilaksanakan oleh,
4.5 Audit Internal 5.00% Auditor I
6.00% nternal 
5 TINJAUAN MANAJEMEN
Penyedi
Jumlah Total 100.00%
a Jasa
Penyedia Jasa

.......................................... ..........................................
PENENTUAN TINGKAT RESIKO KEGIATAN
Jl. Gegerkalong Hilir No. 121 Pekerjaan     : Rehabilitasi Prasarana Irigasi Air Tanah (Re-Drilling) 8 Unit
Bandung Lokasi            : Kabupaten Xxxxxxxx
Telp. 022-2008221 Tgl. Dibuat :
PERALATAN TENAGA IDENTIFIKASI PENILAIAN RESIKO
NO URAIAN PEKERJAAN
KERJA KERJA BAHAYA PELUANG AKIBAT RESIKO
Dibuat oleh,                                                                                                                                                                                                  Diperiksa oleh,
                                                                                                                                                                 PPK Pendayagunaan Air Tanah
SNVT Pelaksanaan Pengelolaan SDA Sulawesi II

.......................................                                                                                                                                                                             .......................................
Project Manager                                                                                                                                                                                                       NIP.

1. Peluang nilai 1 = jarang terjadi 4. Tingkat resiko kegiatan adalah nilai rata-rata resiko


nilai 2 = kadang-kadang terjadi - nilai 1 -3 = resiko kecil
nilai 3 = sering terjadi - nilai 4 -6 = resiko kecil
- nilai 7 -9 = resiko kecil
2. Akibat nilai 1 = luka terjadi
nilai 2 = luka sedang
nilai 3 = luka berat, cacat, kematian

Penjelasan
3. Resiko = peluang x akibat