JL. Slamet Riyadi No.210 B Patrang Jember Telepon: Apoteker: Shintha Rochmanullah S.Farm.,Apt Sipa
JL. Slamet Riyadi No.210 B Patrang Jember Telepon: Apoteker: Shintha Rochmanullah S.Farm.,Apt Sipa
Telepon :
SIPA :
SURAT PESANAN
Kepada :
Tanggal :
No. SP :
Jember , .....................
( Apoteker )
SIPA
SURAT PESANAN PREKURSOR
No SP :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Shintha Rochmanullah, S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker
SIPA :
Mengajukan pesanan prekursor kepada :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis obat yang mengandung prekursor sebagai berikut :
Nama Obat Zat aktif Bentuk & Kekuatan Satuan Jumlah
sediaan
( Apoteker )
SIPA
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU(OOT)
No SP :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Shintha Rochmanullah, S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker
SIPA :
Mengajukan pesanan Obat-obat tertentu kepada :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis obat yang mengandung prekursor sebagai berikut :
( Apoteker )
SIPA
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
No SP :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Shintha Rochmanullah, S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker
SIPA :
Mengajukan pesanan psikotropika kepada :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis obat yang mengandung prekursor sebagai berikut :
Nama Obat Zat aktif Bentuk & Kekuatan Satuan Jumlah
sediaan
( Apoteker )
SIPA
SURAT PESANAN NARKOTIKA
No SP :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Shintha Rochmanullah, S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker
SIPA :
Mengajukan pesanan narkotik kepada :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis obat yang mengandung prekursor sebagai berikut :
Nama Obat Zat aktif Bentuk & Kekuatan Satuan Jumlah
sediaan
( Apoteker )
SIPA