Anda di halaman 1dari 5

KLINIK KLINIKITA

JL. Slamet Riyadi No.210 B Patrang Jember

Telepon :

Apoteker : Shintha Rochmanullah S.Farm.,Apt

SIPA :

SURAT PESANAN

Kepada :

Tanggal :

No. SP :

NO NAMA OBAT JUMLAH


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jember , .....................

( Apoteker )

SIPA
SURAT PESANAN PREKURSOR
No SP :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Shintha Rochmanullah, S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker
SIPA :
Mengajukan pesanan prekursor kepada :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis obat yang mengandung prekursor sebagai berikut :
Nama Obat Zat aktif Bentuk & Kekuatan Satuan Jumlah
sediaan

Obat prekursor tersebut digunakan untuk :


Nama Klinik : KLINIKITA
Alamat : Jl. Slamet riyadi No 210 B Patrang Jember
SIO : Jember,.............

( Apoteker )
SIPA
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU(OOT)
No SP :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Shintha Rochmanullah, S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker
SIPA :
Mengajukan pesanan Obat-obat tertentu kepada :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis obat yang mengandung prekursor sebagai berikut :

Nama Obat Zat aktif Bentuk & Kekuatan Satuan Jumlah


sediaan

Obat-obat tertentu tersebut dipergunakan untuk :


Nama Klinik : KLINIKITA
Alamat : Jl. Slamet riyadi No 210 B Patrang Jember
SIO : Jember,.............

( Apoteker )
SIPA
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
No SP :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Shintha Rochmanullah, S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker
SIPA :
Mengajukan pesanan psikotropika kepada :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis obat yang mengandung prekursor sebagai berikut :
Nama Obat Zat aktif Bentuk & Kekuatan Satuan Jumlah
sediaan

Obat psikotropika tersebut digunakan untuk :


Nama Klinik : KLINIKITA
Alamat : Jl. Slamet riyadi No 210 B Patrang Jember
SIO : Jember,.............

( Apoteker )
SIPA
SURAT PESANAN NARKOTIKA
No SP :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Shintha Rochmanullah, S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker
SIPA :
Mengajukan pesanan narkotik kepada :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis obat yang mengandung prekursor sebagai berikut :
Nama Obat Zat aktif Bentuk & Kekuatan Satuan Jumlah
sediaan

Obat Narkotik tersebuk akan dipergunakan untuk :


Nama Klinik : KLINIKITA
Alamat : Jl. Slamet riyadi No 210 B Patrang Jember
SIO : Jember,.............

( Apoteker )
SIPA

Anda mungkin juga menyukai