PERMOHONAN PENGGUNAAN GEDUNG / AULA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
No. Telp / Hp : ………………………………………………………………..
Dengan ini menyampaikan permohonan untuk menggunakan gedung / aula *) Plaza Da’wah yang
berlokasi di Jl. KH. Ahmad Sanusi No. 195 Blk Kota Sukabumi.
1. Waktu Penggunaan
- Hari …………………………………… Tanggal : …………….., ………………………………… 20 ……
- Mulai Jam ………………………….. sampai dengan jam ……………………………………………..
2. Tujuan Penggunaan
Da’wah / Tabligh Wisuda / Perpisahan

Resepsi Pernikahan Pertemuan Sosial Keluarga

Seminar / Lokakarya / Diskusi Kegiatan Pameran

Pertunjukan Kesenian Bazar

Lainnya(_____________________)

3. Saya bersedia memberikan infaq kepada pihak Plaza Da’wah sejumlah :

Rp. …………………………………… (……………………………………………………….........)
4. Saya selaku penyewa gedung serbaguna Plaza Dakwah yang beralamat di
________________ memahami adanya ketentuan-ketentuan dan peraturan-peraturan
di masa pandemi tentang Protokol penjagaan kesehatan/COVID 19 (mencuci tangan
menggunakan sabun, mnggunakan masker, menjaga jarak, mnghindari kerumunan, dan
lain-lain).
5. Saya penyewa berjanji akan mematuhi segala peraturan dan ketentuan tersebut dengan
penuh tanggung jawab.
6. Membebaskan pihak pengelola Plaza Dawah dan/atau Yayasan Islam Penguji Sukabumi
dari tanggung jawab atas segala akibat yang mungkin timbul atas pelanggaran peraturan
 atau ketentuan Protokol Covid-19 yang terjadi sehubungan dengan penggunaan
ruangan/gedung.
7. Saya telah membaca peraturan / ketentuan-ketentuan yang ditetapkan pihak plaza
da’wah mengenai penggunaan gedung / aula dan saya bersedia mengikuti ketentuan-
ketentuan tersebut.

Sukabumi, ………, ……………… 20……

Menyetujui, Yang mengajukan Permohonan,
Atas Nama PLAZA DA’WAH

________________________________ _____________________________