KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH JAWA BARAT

BALAI PEMASYARAKATAN KLAS I BANDUNG
Jl. Ibrahim Adjie No. 431 Bandung 40286 Telp. (022) 7312495
Email : bapas1bandung@gmail.com

BERITA ACARA
Pada hari ini Kamis tanggal 21 bulan Januari tahun 2021 , telah dilakukan pertemuan antara Pembimbing
Kemasyarakatan dengan Penjamin/Penanggungjawab dari Klien An. Dedi Tubagus Bin H. Undang Suryana
(Alm) yang sedang menjalani masa pidana di Lapas Narkotika Kelas IIA Bandung. Hasil dari pertemuan
tersebut Pembimbing Kemasyarakatan telah memberikan penjelasan mengenai, sebagai berikut:

1. Program Asimilasi /Pembebasan Bersyarat/ Cuti Bersyarat/Cuti Menjelang Bebas yang akan
dijalani oleh Klien tersebut diatas.
2. Kewajiban- kewajiban Penjamin / Penanggungjawab diantaranya :
1) Menjamin bahwa klien yang bersangkutan akan mematuhi kewajiban- kewajiban saat
menjalani Pembebasan Bersyarat/Cuti Bersyarat/Cuti Menjelang Bebas yaitu ;
a. Tidak melakukan perbuatan yang melanggar hukum.
b. Tidak menimbulkan keresahan dalam masyarakat.
c. Melaksanakan kewajiban lapor kepada Bapas sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
d. Melaporkan perubahan alamat/tempat tinggal/No.telepon kepada petugas Bapas.
e. Mengikuti atau mematuhi program bimbingan yang telah ditetapkan.
2) Bertanggungjawab untuk menghadirkan klien tersebut di Bapas, jika klien tersbut tidak
memenuhi kewajibannya melapor selama 3 bulan berturut-turut (sesuai Peraturan Menteri
Hukum dan HAM RI No.21 Tahun 2013 pasal 85 ayat 3 huruf d).
3) Turut membimbing dan mengawasi klien selama menjalani Asimilasi/Pembebasan
Bersyarat/Cuti Bersyarat/Cuti Menjelang Bebas.

Penjamin/Penanggungjawab klien telah memahami dan menyepakati penjelasan yang telah disampaikan oleh
Pembimbing Kemasyarakatan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 21 Januari 2021

Penjamin /Penanggungjawab, Pembimbing Kemasyarakatan,

Materai 10000

Anindya Dwi Maysita

................................................. NIP. 19930510 201712 2 001
 SURAT KETERANGAN DOMISILI &
HUBUNGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ......................................................................................
Usia : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................

Saat ini yang bersangkutan sebagai penjamin dari Klien An. .................................................
........................................................................................yang berada di Lapas / Rutan
.................................................................................... dan memiliki hubungan kekeluargaan dengan
klien yaitu...............................................................

Yang bersangkutan diatas adalah betul berdomisili di :

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

............................,...............................................2021
Yang Membuat Pernyataan

………………………………………….

Mengetahui :
Ketua RT Ketua RW

........................................................ ........................................................
No.Hp........................................... No.Hp...........................................
 SURAT PERNYATAAN PEMERINTAH &
WARGA MASYARAKAT LINGKUNGAN SETEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Ketua RT/ Ketua RW dan warga masyarakat : RT................
RW ................. Desa/Kelurahan ...................................................... Kecamatan
...................................................................... Kabupaten/Kota ......................................................
NO NAMA UMUR NO TELEPON TANDA TANGAN
1.

Apabila Narapidana An .......................................................... yang saat ini sedang menjalani pidana di

Lapas/ Rutan ...............................................Asimilasi dan atau Pembebasan Bersyarat dan kembali
berada di tengah- tengah masyarakat, maka kami menyatakan :
1. Dapat menerima keberadaan Warga Binaan Pemasyarakatan tersebut di tengah- tengah lingkungan
masyarakat.
2. Akan berusaha membantu untuk mengawasi dan membina Warga Binaan Pemasyarakatan tersebut
agar dapat berperilaku baik serta tidak melakukan perbuatan yang melanggar hukum lagi.
3. Mendukung program pembinaan yang akan dijalani oleh Warga Binaan Pemasyarakatan tersebut
oleh Bapas.

Demikian surat pernyataan ini kami berikan untuk dipergunakan seperlunya.

............................,...............................................2021
Mengetahui :
Ketua RT Ketua RW

........................................................ ........................................................
No.Hp........................................... No.Hp...........................................
] KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH JAWA BARAT
BALAI PEMASYARAKATAN KLAS I BANDUNG
Jl. Ibrahim Adjie No. 431 Bandung 40286 Telp. (022) 7312495
Email : bapas1bandung@gmail.com

SURAT JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah sebagai penjamin dari narapidana :

Nama :
Umur :
Menjalani Pidana di :
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin bahwa apabila Anak/ Narapidana tersebut diberikan Pembebasan Bersyarat/
Cuti Menjelang Bebas/ Cuti Bersyarat, Anak/ Narapidana yang bersangkutan tidak akan
melakukan perbuatan melanggar hukum lagi; dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi Anak/ Narapidana yang
bersangkutan selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat/ Cuti Menjelang Bebas/ Cuti
Bersyarat.

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

……………., ....................
Yang membuat pernyataan

Materai 10000

…………………………………………