Prosedur seleksi

Penerima bea siswa kuliah S1

di Yogyakarta

1. Formulir diisi. Yang tidak tahu jawabannya, dikosongkan.

2. Sertakan surat keterangan dari RT/RW/Dusun/sekolah, bahwa
keluarga belum mampu membiayai studi putra/putri nya.
3. Sertakan surat pernyataan bersedia membawa sepeda motor
bekas, untuk digunakan selama kuliah.
4. Berkas 1,2, dan 3 dikirim balik via email ke
muktiasikin@gmail.com.
5. Seleksi administrasi oleh Tim Madrasa Mahasiswa Muamalat.
6. Jika dianggap memenuhi syarat, maka calon akan diwawancara
melalui telpon.
7. Keputusan panitia seleksi tidak dapat diganggu gugat.

Madrasa Mahasiswa Muamalat
 DATA PRIBADI
CALON PENERIMA BEA SISWA
Nama

Desa:

Kecamatan:
Alamat Domisili saat ini
Kabupaten:

Provinsi:

Alamat Email

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

No. HP

No. WA

No. SIM

No KTP

Hobi

Nama Perguruan Tinggi yang ingin

dimasuki

Bidang studi yang ingin dimasuki

Baca Alqur’an 1. Bisa 2. Tidak bisa

Hafal Aqur’an ____________ jus

Pernah menerima bea siswa Pernah / tidak pernah

Jika menerima bea siswa Rp___________________ / bulan

Kelemahanku adalah 1.

2.
Kelebihanku adalah 1.

2.

Cita-Citaku

Prestasi Paling Membanggakan

Alasan mengajukan bea siswa 1

Ketrampilan yang saya kuasai 1

1
Pengalaman/pernah bekerja
2

1
Kota besar yang pernah dikunjungi
2

Acara TV yang disukai

Buku yang suka dibaca

Saya biasa tidur mulai Jam:________________

Saya biasa bangun tidur mulai Jam:________________

Bisa / tidak bisa (coret yagng tdak perlu)

Mengendarai sepeda motor

Mengendarai sepeda Bisa / tidak bisa (coret yang tidak perlu)

RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Nama Lulus Tahun

SD

SMP
SMA

PENDIDIKAN NON FORMAL

BIAYA PENDIDIKAN DI SMA/SMK/MI/PESANTREN

Biaya SPP Rp
Biaya Lain-lain Rp
Total Biaya per semester Rp
Biaya Pendidikan Ditanggung oleh

BIAYA HIDUP PER BULAN

1. Biaya Makan / uang jajan harian Rp
2. Biaya Bensin/Transport harian Rp
3. Sewa Kost (jika kos) per bulan Rp
4. Biaya Pulsa per bulan Rp
5. Biaya buku/fotocopy per bulan Rp
6. Biaya: sabun, pasta gigi dll Rp
Total Biaya Hidup per bulan Rp

Memperoleh Uang Saku dari Orang tua Rp____________per hari /per bulan
Bantuan Uang dari Saudara / Kerabat Rp____________per hari/per bulan

DATA ORANG TUA DAN KELUARGA

Nama Ayah

Pekerjaan utama Ayah

Pekerjaan sampingan Ayah

Penghasilan Ayah Rp__________________per hari/ minggu/ bulan

No SIM Ayah

Sepeda motor Ayah Honda/Suzuki/Yamaha/Scoopi (coret yang salah)

No HP Ayah

Email Ayah

Usia Ayah ______________tahun

Status rumah orang tua Milik sendiri/sewa/pinjaman (coret yg tidak tepat)

Nama Ibu

Pekerjaan utama Ibu

Pekerjaan sampingan Ibu

Penghasilan Ibu Rp_____________________per hari/ minggu / bulan

Usia ibu _______________ tahun

Jumlah kakak _______orang

Jumlah Adik _______orang

Pekerjaan kakak pertama

Pekerjaan kakak kedua

Pekerjaan kakak ketiga

Dengan ini, saya menyatakan bahwa isian formulir tersebut diatas dibuat dengan
sebenar-benarnya. Jika dikemudian hari ditemukan kekeliruan yang disengaja,
maka bersedia untuk dihentikan pemberian bea siswanya.






Nama dan Tanda tangan