PDF Snars Ed 11 TKRSPDF DD

TATA KELOLA
RUMAH SAKIT
TKRS)
GAMBARAN UMUM
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat Inap, rawat
jalan, dan gawat darurat.
Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien, Rumah Sakit dituntut memiliki
kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi yang positif
antara pemilik Rumah Sakit, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan di Rumah
Sakit dan kepala unit kerja unit pelayanan? Direktur Rumah Sakit secara kolaboratif
mengoperasionalkan Rumah Sakit bersama dengan para pimpinan, kepala unit kerja dan
unit pelayanan untuk mencapai visi misi yang ditetapkan dan memiliki tanggung jawab
dalam pengeloaan manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
manajemen kontrak serta manajemen sumber daya.
Standar pada bab ini dikelompokan dengan menggunakan hierarki kepemimpinan sebagai

berikut:
PEMILIK
Sesuai dengan peraturan dan perundangan, kepemilikan Rumah Sakit diatur sebagai
berikut: Rumah Sakit dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah,
atau swasta.
Rumah Sakit yang didirikan oleh swasta harus berbentuk badan hukum yang
keg iatan usahanya hanya bergerak di bidang perumahsakitan.
2.Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi menjadi Rumah Sakit
publik dan Rumah Sakit privat. Rumah Sakit publik dapat dikelola oleh
Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan badan hukum yang bersifat nirlaba
3. Rumah Sakit privat dapat dikelola oleh badan hukum dengan tujuan profit yang
berbentuk Perseroan Terbatas atau Persero
4. Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan Pengawas Rumah
Sakit yaitu meru pakan suatu unit nonstrukturai yang bersifat independen
dan bertanggung jawab kepada pemilik Rumah Sakit.
Pemilik Rumah Sakit tidak bisa menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit
Pemilikyang dimaksud dalam standar ini adalah pemilik Rumah Sakit dan badan representasi
yang mewakili pemilik, sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit
tersebut.
Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:

• Rumah Sakit yang dimiliki oleh yayasan, representasi pemilik adalah pengurus
yayasan.
• Rumah Sakit yang dimiliki oleh perkumpulan, representasi pemilik adalah
pengurus perkumpulan.
• Rumah Sakit berbadan hukum perseroan terbatas PT) representasi pemilik
adalah Direksi PT.
428 INSTRUMEN SURVEI STANDAR
NASIONAL AKREDITAS RUMAH SAKIT • EDIS11.1
• Rumah Sakit pemerintah yang sudah menjadi badan layanan umum dapat
menunjuk dewan pengawas sebagai representasi pemilik
• Rumah Sakit pemerintah yang belum menjadi badan layanan umum, ketentuan
siapa yang dapat menjadi representasi pemilik diserahkan kepada pemilik Rumah
Sakit untuk menetapkannya.
Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik dan representasi pemilik diatur didalam
standar ini.
DIREKSI RUMAH SAKIT
Untuk melaksanakan kegiatan operasional Rumah Sakit sehari-hari, pemilik Rumah Sakit
menetapkan Direktur Rumah Sakit. Nama jabatan Direktur Rumah Sakit adalah kepala
Rumah Sakit atau direktur utama Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit. Bila Direktur
Rumah Sakit diberi nama jabatan direktur utama Rumah Sakit, dapat dibantu dengan
direktur dan bila nama jabatan Direktur Rumah Sakit disebut direktur maka dapat dibantu
dengan wakil direktur, kelompok tersebut, disebut direksi
Rumah Sakit agar menetapkan tanggung jawab dan tugas direktur utama dan para direktur/
wakil direktur secara tertulis
Dalam standar ini iabatan kepala Rumah Sakit untuk selaniutnva disebut Direktur Rumah
Sakit
Direktur Rumah Sakit merupakan pimpinan tertinggi di Rumah Sakit.
Sesuai peraturan perundangan tentang Rumah Sakit, persyaratan sebagai Direktur
Rumah Sakit adalah harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan
dan keahlian di bidang perumahsakitan dan tidak boleh dirangkap oleh pemilik
Rumah Sakit serta berkewarganegaraan Indonesia
Persyaratan Direktur Rumah Sakit harus sesuai Peraturan Perundangan.

Sedangkan wakil direktur atau direktur bila pimpinan tertinggi disebut direktur utama),
sesuai peraturan perundangan dapat dipimpin oleh unsur medis, keperawatan, penunjang
medis dan adminitrasi keuangan. Pemilik mempunyai kewenangan untuk menetapkan
organisasi Rumah Sakit, nama jabatan dan pengangkatan pejabat direksi Rumah
Sakit, hal ini diatur di dalam peraturan internal atau corporate bylaws atau dokumen
serupa sesuai dengan peraturan perundangan
KEPALA BIDANG/DIVISI Dl RUMAH SAKIT

Organisasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundangan paling sedikit terdiri atas Direktur
Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi umum
dan keuangan, komite medis dan satuan pengawas internal.
Unsur organisasi Rumah Sakit selain kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit dapat
berupa direktorat, departemen, divisi, instalasi, unit kerja, komite dan/atau satuan
sesuai dengan kebutuhan dan beban kerja Rumah Sakit. Unsur organisasi Rumah Sakit
tersebut dapat digabungkan sesuai kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi Rumah
Sakit
INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

429
Beberapa standar di Bab TKRS ini memberikan para pimpinan di Rumah Sakit sejumlah
tanggung jawab secara keseluruhan untuk membimbing Rumah Sakit mencapai misinya.
Yang dimaksud dengan para pimpinan tersebut adalah Kepala bidang bidang/divisi di Rumah
Sakit, dalam standar ini digunakan nama jabatan adalah kepala bidang/divisi. Maka dalam
standar ini pimpinan unsur pelayanan medis diberi nama kepala bidang/divisi medis yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan medis Rumah Sakit. Pimpinan unsur keperawatan
disebut kepala bidang/divisi keperawatan yang bertanggung jawab terhadap pelayanan

keperawatan. Pimpinan unsur umum dan keuangan dapat disebut kepala bidang/divisi
umum
dan keuangan. Pimpinan lainnya yaitu semua orang lain yang ditentukan Rumah Sakit,
seperti ketua komite medik, ketua komite keperawatan, komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah Sakit juga perlu menjelaskan tanggung jawab staf klinis, dan pengaturan staf klinis

ini dapat secara formal sesuai regulasi yang berlaku di Indonesia.
Direktur RumahSakitagar menetapkan lingkup pelayanan dan atau unitkerja yangmasukdalam
pimpinan pelayanan medis, keperawatan, penunjang medis dan administrasi dan keuangan.
KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT LAYANAN
Agar pelayanan klinis dan manajemen Rumah Sakit sehari-hari menjadi efektif dan efisien,
Rumah Sakit umumnya dibagi menjadi subkelompok yang kohesif seperti departemen/
instalasi/unit, atau jenis layanan tertentu, yang berada di bawah arahan pimpinan pelayanan
yang dapat disebut Kepala unit/instalasi/departemen, Standar ini menjelaskan ekspektasi dari
kepala departemen atau pelayanan tertentu ini. Biasanya sub grup terdiri dari departemen
klinis seperti medis, bedah, obstetrik, anak, dan lain sebagainya; satu atau lebih sub grup
keperawatan; pelayanan atau departemen diagnostik seperti radiologi dan laboratorium
klinis; pelayanan farmasi, baik yang tersentralisasi maupun yang terdistribusi di seluruh
Rumah Sakit; serta pelayanan penunjang yang di antaranya meliputi bagian transportasi,
umum, keuangan, pembelian, manajemen fasilitas, dan sumber daya manusia. Umumnya
Rumah Sakit besar juga mempunyai manajer/kepala ruang di
dalam subgrup ini. Sebagai contoh, perawat dapat memiliki satu manajer/kepala ruang di
kamar operasi dan satu manajer/kepala ruang di unit rawat jalan, departemen medis dapat
mempunyai manajer-manajer untuk setiap unit klinis pasien, dan bagian bisnis Rumah Sakit
dapat mempunyai beberapa manajer untuk fungsi bisnis yang berbeda, di antaranya seperti
untuk kontrol tempat tidur, penagihan, dan pembelian.
Akhirnya, terdapat persyaratan di bab TKRS yang bersentuhan dengan semua level di atas.
Persyaratan ini dapat ditemukan pada bab TKRS ini dan mencakup budaya keselamatan,
etika, serta pendldikan dan penelitian profesional kesehatan, apabila ada.
Dalam standar ini, kepala departemen/instalasi/unit/layanan tersebut untuk seianjutnya

disebut sebagai berikut:
Unit-unit yang dibawah bidang/divisi medis, keperawatan dan penunjang medis disebut
unit pelayanan
Unit-unit yang dibawah bidang/divisi umum dan keuangan disebut
unit kerja, seperti mis alnya ketatausahaan, kerumahtanggan, pelayanan hukum
dan kemitraan, pemasaran, ke- humasan, pencatatan, pelaporan dan evaluasi, penelitian
dan pengembangan, sumber daya manusia, pendldikan dan pelatihan dan lain
sebagainya.
43 INSTRUMEN SURVE STANDAR
NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1
Di bawah ini adalah fokus area standar tata kelola rumah sakit.
a. Pemilik.
b. Direksi.
c.Kepala bidang/divisi.
d. Manajemen sumber daya manusia.
e. Manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
f.Manajemen kontrak.
g.Manajemen sumber daya
h. Organisasi dan tanggung jawab staf.
i. Unit pelayanan.
j Manajemen etis.
k. Budaya keselamatan.
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEMEN PENILAIAN
PEMILIK RUMAH SAKIT
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi
yang ditetapkan oleh pemilik RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1 TKRS 1.1 dan TKRS 1.2
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi dari pemilik diuraikan dalam
regulasi yang ditetapkan pemilik Rumah Sakit. Regulasi meliputi pengorganisasian,
wewenang, tanggung jawab serta penilaian kinerja representasi pemilik oleh pemilik.
Regulasi dari pemilik dan representasi pemilik tersebut dapat

berbentuk peraturan internal Rumah Sakit atau corporat bylaws atau dokumen lainnya
yang serupa.
Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik terpisah dengan struktur organisasi
Rumah Sakit sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik dan peraturan perundangan.
Pemilik Rumah Sakit tidak diperbolehkan menjadi Direktur Rumah Sakit, tapi posisinya
berada diatas representasi pemilik, mereka mengembangkan sebuah proses untuk
meiakukan komunikasi dan kerjasama dengan Direktur Rumah Sakit dalam rangka
mencapai misi dan perencanaan Rumah Sakit. .
Representasi pemilik, sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit
memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk memberi persetujuan, dan
pengawasan
agar Rumah Sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efisien,
dan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman.
Disamping itu Rumah Sakit harus memiliki struktur organisasi yang ditetapkan sesuai
peraturan perundang-undangan.

431
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
1) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta
rencana strategis Rumah Sakit;
2) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan meiakukan evaluasi
tahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan
proses dan kriteria yang sudah baku
3) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan
wewenang dan meiakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara
berkala, minimal se tahun sekali.
4) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
5) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber
daya manusia Rumah Sakit.
6) tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
7) tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan me-
mastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta
mereview secara berkala misi Rumah Sakit
8) tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
9) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
10) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan
rencana strategis;
11) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan
pendidikan profe sional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi
kualitas program-program tersebut.;
12) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan
mutu dan ke selamatan pasien serta menindaklanjuti laporan
peningkatan mutu dan kesela matan yang diterima.
13) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan
kendali biaya;
14) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban
pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
• 15) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan
kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
16) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah
Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;
Pengaturan tanggung jawab dan kewenangan antara pemilik dan representasi pemilik

yang meliputi point 1) sampai dengan 16 , diatur didalam peraturan internal atau
corporat bylaws atau dokumen lainnya sesuai peraturan perundangan.
Bila tanggung jawab dan wewenang pemilik maupun representasi pemilik ada yang
didelegasikan maka diatur didalam regulasi yang dikeluarkan pemilik RS. Sebagai contoh:
persetujuan anggaran modal dan operasional Rumah Sakit yang semula ada di pemilik
rumah didelegasikan kepada representasi pemilik atau didelegasikan kepada
Tim anggaran sesuai dengan peraturan perundangan.
Tugas dan wewenang yang diatur di maksud dan tujuan ini merupakan minimal yang harus diatur, Rumah Sakit
dapat menambah regulasi tersebut sesuai dengan yang diperlukan Rumah Sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat ber bentuk
corporat bylaws/peraturan Internal Rumah Sakit atau dokumen Iainnya yang serupa yang mengatur:
a) Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
b) Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi point 1)
sampai dengan 16) yang ada di atas,
c) Pendeiegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau
Individu Iainnya sesuai peraturan perundangan
d) Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e) Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f) Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
g) Struktur Organisasi Rumah Sakit
Struktur Organisasi Rumah Sakit yang disebut pada point g) sesuai dengan peraturan perundangan paling
sedlkit meliputi:
• kepala Rumah Sakit atau direktur Rumah Sakit;
• unsur pelayanan medis;
• unsur keperawatan;
• unsur penunjang medis;
• unsur administrasi umum dan keuangan;
• komite medis; dan
• satuan pemeriksaan internal.
Unsur organisasi Rumah Sakit sebagaimana tersebut dapat digabungkan sesuai kebutuhan, beban kerja, dan/atau
klasifikasi Rumah Sakit. Selain itu perlu juga ditetapkan lingkup pelayanan atau unit kerja yang masuk dalam
unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, unsur administrasi umum dan keuangan.
INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EOlS1 .1 433
Eiemen Penilaian
TKRSl Telusur Skor
1 . Pemilik mene R Regulasi tentang pengaturan kewenangan in T l
1 L
tapkan regulasi antara pemlllk,representasl pemilik yang

TS
yang mengatur a) tercantum dalam corporate bylaws/ peraturan 5
sampai dengan internal RS/ dokumen lain serupa U T—
internal ata
d)a yl amng m u
1
aadkas uddi
II II
dan tujuan, yang dokumen
Iainnya
yang serupa.
dapat berbentuk (R)
corporate by
laws, peraturan
\ r
2. Ada penetapan R Struktur organisasi pemilik termasuk 10 TL
1 u
struktur organ representasi pemilik
isasi pemilik
termasuk repre 0 TT
sentasi pemilik
s s u a i d
be n t u k
e n g a n
b a d a n hu
kum kepemilikan RS
dan sesuai
peraturan perun-
dang undangan.
Nama jabatan di
II II ^ t
dalam strukur or-

ganisasi tersebut
harus secara jelas
II 1 ^1 lr
disebutkan (R)
3. Ada penetapan R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh 10 TL
struktur organ pemilik atau representasi pemilik
isasi RS sesuai
peraturan perun
dang-undangan 0 TT
(R)
4. Ada penetapan R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan 10 TL
Direktur RS ses Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
uai peraturan representasi pemilik
perundang-un 0 TT
dangan. (R)
434 INSTRUMEN SURVE STANOAR
NASIONAL AKREOITAS RUMAH SAKIT • EOlS11.1
standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang
ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 1.1
1. . Ada persetujuan n X DR iUi LIx" HLl tLoCLrI ca oc LHU i Iadn l \i /y aC I adnl a Iogagr da nl /di ln 1\ / /cll > i<v; ct ao<l;di
1
alr iLaidn il 10 TL
1I
n n p r a < ;i n n a l Ha l a m /RRA/DPA/niPA H an
U|JCidaiu idl Udidl ii Rr\li\^r\A/ rvDM/ \j\vr\ udi 1
UTAA/
dan ketersediaan
anegaran/budeet dokumen lain serupa 5 TS
investasl/modal i9.\) RDi iUl ^Kt ui f l oe nr it lad nl al g pneorrsceoi tUiJiiiUiaa nl l Rr\I 0 TT
lT\ MA / /Rr\RDAM/ H/LI 'PirMA //
dan oneraslona DPA oleh pemilik atau representasi pemilik
serta sumber
daya lain yang W • Pemilik atau representasi pemilik
diperlukan un • Direktur RS
tuk menjalankan • DIrektur/Bagian Keuangan RS
Rumah Sakit
sesuai dengan
misl dan rencana
strategis Rumah
Sakit (lihat juga
TKRS 1.2 EP 1,
PR 4 EP \ ) . (D,W)
2. Ada dokumen D Bukti tentang hasil penilaian kinerja l U 1 L
hasil penilaian representasi pemilik

kinerja dari rep
resentasi pemilik. W Pemilik dan representasi pemilik 0 TT
sekurang-kurang-
nya setahun
sekall. (D,W)
3. Ada dokumen D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS 10 TL
hasil penilaian
kinerja-darl direk W • Representasi pemilik
tu r Rumah Sakit • Direktur 0 TT
sekurang-kurang-
nya setahun
sekall. (D,W)
INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREOITAS RUMAH SAKIT • EOlS11.1 435

standar TKRS 1.2
RS memiliki misl, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik.
Eiemen Penilaian
TKRS 1. Telusur Skor
2
1. . Ada bukti per D Bukti tentang Misl RS, persetujuan misi, review 10
TL setujuan, review
misl secara berkala, publlkasl/soslallsasi misl
berkala dan pub- RS dan nilai n lal Rumah Sakit oleh pemilik/ 5 TS
likasl/soslallsasl representasi pemilik 0 T T
ke masyarakat 1 1
tentang misl dan W • Pemilik/representasi pemilik nllal-

nllal Rumah • Direktur RS
Sakit sesuai
dengan regulasi.
{D,W)
2. Ada persetujuan D 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetu 10
TL rencana strategis.
jui oleh pemilik atau representasi pemilik
TS
rencana kerja dan 2) Bukti tentang rencana kerja dan anggaran RS 5
anggaran Rumah yang disetujui oleh pemilik atau representasi 0 TT
1
Sakit sehari-harl pemilik 1
sesuai dengan
regulasi (lihat juga W • Pemlilk/representasI pemilik
TKRS 1.1 EP 2, PR • Direktur RS
1 4 EP 1 ). (D,W)
3. Ada persetujuan D Hanya untuk RS yang mempunyai peserta didlk 10

TL atas strategl dan
kllnis:
TS
program pendi Bukti tentang rencana strategl dan program 5
dikan dan pene- pendidikan dan penelltian staf kllnis serta 0 TT
lltian staf kllnis pengawasan mutu program pendidikan, yang
dan pengawasan sudah disetujui.
mutu program
pendidikan terse W • Pemlllk/representasI pemilik
but. Eiemen pe • Direktur RS
nilaian ini hany • Bidang DIklat/Dlkllt RS
a untuk Rumah • Komite koordinator pendidikan (Komkordlk)
Sakit yang mem
punyai peserta
didlk kllnis. (D,W)

NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS1 .1
standar TKRS 1.3
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit, menerlma laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap
laporan yang disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3
Pemilik atau representasi pemilik mempunyai tanggung jawab dalam pengawasan kendali
mutu dan kendali biaya. Dalam rangka pelaksanaan kendali mutu dan biaya rumah sakit maka rumah sakit
membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP). Pemilik
dan atau representasi pemilik mempunyai kewajiban untuk mengkaji program PMKP yang diusulkan oleh
Direktur Rumah Sakit dan menyetujul bila sudah sesuai dengan misl rumah sakit dan melakukan pengawasan
ImplementasI program PMKP secara berkesinambungan serta berkelanjutan. InvestasI mutu Ini membutuhkan
perencanaan sumber daya dan perlu dievaluasi serta dimonltor melalui sistem yang ditetapkan.
Pemilik atau representasi pemilik memberi persetujuan dan menerlma laporan pelaksanaan

program mutu sebagai berikut:
a) Laporan capaian Indikator mutu dan analisanya setiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian
sentinel. Selesal dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
Pemilik atau representasi pemilik wajib memberikan respons terhadap laporan tersebut, khususnya blia terjadi
Insiden keselamatan pasien dan capaian pemenuhan Indikator yang masih rendah, termasuk juga untuk
perbaikan/memenuhi standar diperlukan dana/ anggaran tambahan maka representasi pemilik diharapkan dapat
memperhatikan usulan tersebut dan membantu mengupayakan dana/anggaran tambahan tersebut.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 1.
3
1 Program p en D Bukti tentang program PMKP yang telah 10
TL ingkatan mutu disetujui pemilik atau representasi pemilik
TS
dan keselamatan 5
pasien rumah W • Komite PMKP 0 TT
sakit telah disetu • Kepala bidang/dlvlsl
jui oleh pemilik • Kepala unit
atau representasi
pemilik. (D,W)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS1 .1 437

2. Pemilik atau rep D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) sampai 10 TL
resentasi pemilik dengan c);
TS
telah menerlma 2) bukti laporan PMKP sudah diterlma; 5
laporan program 3) bukti laporan tepat waktu 0 TT
peningkatan mutu
dan kesela W • Pemilik atau representasi pemilik
pmp att awna • DKDKoirmekiteu rP RMSKP
kptaus, iesens tueai
dengan a) sampai
dengan c) yang
ada dl maksud
dan tujuan {lihat
juga, TKRS 4 . 1 ,
PMKP 5 EP 5).
(D,W)
3. Representasi pe D Bukti tentang tindak lanjut dari laporan PMKP 10 TL
milik menlndak antara lain berupa disposlsl, melakukan rapat
lanjuti laporan pembahasan rencana perbaikan, penambahan
dari RS. (D,W) ang aran, tenaga atau fasilitas. 0 TT
W Pemilik atau representasi pemilik

• Direktur RS
• Kepala bidang/dlvlsl
• Komite PMKP
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi dl Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit
dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Pimpinan tertinggi organisasi Rumah Sakit adalah kepala atau Direktur Rumah Sakit dengan nama jabatan kepala,
direktur utama atau direktur, dalam standar akreditasi Ini disebut Direktur Rumah Saklt.TDalam menjalankan
operasional Rumah Sakit, direktur dapat dibantu oleh wakll direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi
disebut direktur utama) sesuai kebutuhan, kelompok Ini disebut direksl
Kepemimpinan yang efektif sebuah Rumah Sakit sangat penting agar Rumah Sakit dapat beroperasi secara efislen
dan memenuhi visl dan mislnya.
Kepemimpinan Rumah Sakit bisa dilaksanakan secara bersama-sama (direksl) atau Individual
(direktur).
Pendidikan dan pengaiaman Indlvldu-lndlvldu tersebut memenuhi persyaratan untuk melaksanakan tugas
yang termuat dalam uraian tugas serta sesuai dengan peraturan dan perundangan. Persyaratan untuk
direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan adalah tenaga medis ahll perumahsakltan .
438 INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT •

EDIS1 .1
Direktur/Direksi bertanggung jawab untuk menjalankan misl Rumah Sakit yang sudah ditetapkan oleh pemilik
atau representasi pemilik dan menyusun regulasi pelayanan dan manajemen untuk menjalankan Rumah
Sakit.
DIrektur/Dlreksl Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain
meliputi:
a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit;
b) mejaiankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundan
gan;
c) menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sakit, termasuk regulasi tentang pengaturan regulasi dan dokumen rumah sakit
e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam ImplementasI semua regulasi RS yang telah ditetapkan
dan disepakati bersama;
f) menindakianjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit
ekternal;
g) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan
keuangan sesuai peraturan perundangan.
Direktur dalam menyusun regulasi rumah sakit harus menetapkan tata naskah rumah sakit. Pengaturan regulasi ini
meliputi aspek-aspek sebagai berikut:
1) Pendokumentasin regulasi dengan dicetak dan atau digital
2) Penlnjauan dan persetujuan semua regulasi oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
3) Proses penlnjauan regulasi berkelanjutan yang ditetapkan waktunya sesuai per aturan
perundangan .
4) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya regulasi terbaru dan relevan yang tersedia
5) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam regulasi
6) Pemeliharaan Identitas dan keterbacaan regulasi jelas, singkat, tidak menimbulkan pesepsi ganda
7) Proses pengelolaan regulasi yang berasal dari luar rumah sakit
8) Proses retensi regulasi yang sudah tidak terpakal (obsolete) sesuai peraturan dan perundang-
undangan,
9) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS1 .1 439
Eiemen
Penilaian
TKRS 2
Telusur Skor
1 . Ada regulasi ten tercantum pada a) sampai dengan g) serta 1) sam
R Regulasi
tang kualifikasi pai dengan 9) dl maksud dan tu juan. (R) tentang:
Direktur RS dan
uraian tugas, 1) kualifikasi,
uraian
tanggung jawab
dan wewenang, tugas, ta
sebagaimana nggung j
awab dan dlu- ralkan dalam struktur organisasi dan tata
10 TL
wewenang kelola rumah sakit (SOTK RS)
(UTW) 5 TS
Direktur yang 2) Tata naskah regulasi rumah sakit
n T T
1 1
2. Kualifikasi Di rektur D Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, 10 TL

RS sudah dalam file kepegawaian, meliputi: 1) Ijazah dokter
sesuai dengan atau dokter gigi dan
5 TS
persyaratan dan 2) S2 perumahsakltan dan 0 TT
peraturan perun 3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
dang-undangan.
(D,W)
W • Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Baglan kepegawaian
3. DIrektur/Dlreksl RS D 1) Bukti kumpulan regulasi sesuai tata naskah rumah 10 TL
patuh ter hadap sakit, disertai daftar peraturan serta perundangan
peraturan yang dipergunakan sebagai acuan rumah sakit
5 TS
perundang-
2) Bukti kumpulan data perlzlnan RS yang ma 0 TT
undangan (lihat
sih
juga MFK 1 EP 4) . berlaku.
(D,0,W) 3) Bukti semua staf medis yang melaksanakan praktik
kedokteran sudah mempunyai STR dan SIP
0 Lihat kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap

standar bangunan dan fasilitas RS
w • Direktur RS
• Para Pemlmpin RS
EDIS1 .1
^ . in T1 iL
uireKtur Kuman u 1 1
I j d u k u Kumpuian noiuien rapai oi r\j yang
Sakit telah men- pimpinan rapatnya oleh Direktur RS
TS
g d l u r operasional 71 RDi Ui l isc LH Il\c Ui i Imlinpi ui iid^ nl 1c iiorÛtld HLi 5
c
Un lcoi |c Ji Oc iol^l T T
1 1
rumah sakit 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS Iainnya 0
setiap hari, ter
masuk semua W • Direktur RS
tanggung jawab • Para pemlmpin RS
yang dijelaskan
dalam uraian tu
gas (D,W)
^ nirol^t'i ir/riircil^ci 11 RDi Ui l cISt iL I'h LocnitiLadnciTg R ipsnciciat rLai dH ua dn i i a dn idigd ga dr
n
aidn iiR r^\o, in T l
1 L
Lr/\lUl rCTl:dI\lI1.U 71 R i i l c H nni" lion r a n a l " n o n \ / i ici inan R o n c t r a r I a n
jId/OKiIlL C iNcoldlfl
o
iT i e r i y u s u n cjari aualu nI ig sdgudd alr iruad illnuicii l a p TS
a t p c r i y u s u i i a i 5
i rseiisiid u a i i
mengusulkan ren-
•3
1
Bukti pengusuian Renstra dan anggaran (su- 0 TT
K A ^ 1/A A A A ^ l l l l z / K A A K A K A A ^ ' ^ K i A A A^ 1 1 1 1 / 1
3)
cana strategis dan ra i Ke pemiiiK/represeniasi pemiiiK/
dnllgo agacrllaanll Uh i
Direktur RS
laa\y/ aa
kepada pemilik W • Baglan perencanaan RS
atau representasi Bagian Keuangan
•
pemilik sesuai •
regulasi (lihat juga
TKRS 1 , TKRS 1.1
dan TKRS 1.2).
ffs (D,W)
rQ r o Icî 1 c/nj 1 1 d u k l i pengawasan ôapai oerupa d u k u isian n T1 lL
Ice i u 1
D. RouirmeKahiu Sr/aukirte tKeslai h form ceklis-ceklis) TS

memastikan 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, sep 5
TT
kepatuhan staf erti penggunaan APD, cue tangan, larangan 0
Rumah Sakit ter merokok, pelaksanaan SOP, dl
hadap regulasi
Rumah Sakit yang W • Direktur RS
sudah ditetapkan. • Para Pemlmpin RS
(D,W)
INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 441

7. Direktur/Direksi D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksa n dari 10
Rumah Sakit me TL
nindakianjuti pemerintah atau badan eksternal Iainnya.
semua hasil lapo 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditin
5 TS
ran pemeriksaan daklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto- foto,
0 TT
Internal dari pengeluaran anggaran, dll)
pemerintah atau
badan ekternal
w • Direktur RS
Iainnya yang
• Para Pemlmpin dl RS
mempunyai
kewenangan
melakukan
pemeriksaan
rumah sakit.
(aw)
Standar TKRS 3 KEPALA BIDANG/DIVISI
Para Kepala Bidang/dlvlsl Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan
misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
DajajTLorganlsasI Rmi^^^ harus ditetapkan para pimpinan yang secara struktural berada dibawah dan
bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit, ^yahg^ntetapkan sesuai peraturan perundangan.
Para pimpinan tersebut minimal terdirl dari unsur:
a. unsur pelayanan medis;
b. unsur keperawatan;
c. unsur penunjang medis;
d. unsur administrasi umum dan keuangan;
Pimpinan pada butir a) sampai dengan d) yang diatas didalam standar tata kelola rumah sakit (TKRS) Ini
selanjutnya disebut kepala bidang/dlvlsl.
Rumah Sakit menetapkan persyaratan kualifikasi jabatan untuk para pimpinan tersebut serta menunjuk atau
mengusulkan pejabatnya yang sesuai dengan persyaratan dan kualifikasi tersebut
Para kepala bidang /divlsl tersebut dlllbatkan dalam mendeflnisl-operaslonalkan dan menjalankan misl Rumah
Sakit. Berdasarkan misl tersebut, para pimpinan bekerja-sama mengembangkan berbagal rencana/program dan
regulasi yang dibutuhkan untuk mencapai visl dan misl.
Misl dan regulasi yang ditetapkan oleh pemilik, harus dilaksanakan oleh direktur/dlreksl bersama
sama dengan kepala bidang /divlsl (lihat juga APK.l, EP 2 dan 3).
442 INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITAS RUMAH SAKIT •

EDIS1 .1
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
T K R S T
1 Rumah Sakit Keguiasi tentang persyaratan jaoatan, uraian 10 TL

D
K
1L*1U igcTdPoc, 1 *Ldp rl x cIgT CgT iU i PIC iTg JipdxWA/pdlxU H Ud nd lXl
telah menetap
AW/PCXWA/pCrxIpidrxQlig il\ LI JT \1A / iiVV^
TS
kan persyaratan ^ptian Ifpnala hiHanp/Hix/iî Hi rumah sakit sps ial 5
jabatan, uraian IkscOx rrYTxipn pc1L cpnn cS i I,r px per iadtlUi i lr da Un nppcr li UirxlHUadnlog--iU i
InIUH adnUc gj adn l
tugas, tanggung yang oeriaKu. 0 TT
jawab dan we
wenang dari Ke-
paia Diaang/ai-
\#lf l D l l I 'V X ' ^ A C A I / I^
visi Human oaKii

coc-3r3 "foch ilic
c p c i i s i Ic n m n p -
OLpcCniîocUiC, Ip n icp\Dir aaliLlt |Ui Ji

Crlda nll
n p r i i n Han o -
i i lniUH adn lolga dn il xy/daniiag

berlaku. (R)
2. Kualifikasi ke- n R Ltil kixiiUalditlilk lalvcdia ki pNncpadlaidK iUH 10 TL
i i k
ul laUn dc lj i g/ /rUlixl/vicioi l copcaiUiadi in perl-
pala bidang/ syaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
fl\/IC I C 1 1 A A A
TS
uivisi suuan 1 keputusan pengangkatan 5
sesuai dengan 2 ijazah 0 TT
persydrdidn 3 sertifikasi
jauaian seria
LUgdS poKOKnya. w • Pemilik / representasi pemilik
lr\
\A/\ • Direktur RS
• Kepala /staf SDM
• Kepala BIdang/Dlvlsl
3. Ada bukti koor D Bukti rapat koordinasi antar para Kepala 10
TL dinasi antar
BIdang/Dlvlsl sesuai regulasi RS
TS
kepala bidang/ 5
divlsl dalam W Kepala BIdang/Dlvlsl 0 TT

menjalankan
misl Rumah
Sakit. (D,W)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1
443
/
4. Ada bukti peran D Bukti rapat tentang penyusunan berbagal 10

TL serta secara
regulasi RS yang dilaksanakan secara
TS
kolaboratif para kolaboratif oleh para kepala bidang/ divlsl. 5
kepala bidang/ meliputi undangan, absensi, materi, notulen 0 TT
divlsl dalam me
(UMAN) nyusun berbagal

regulasi yang W Kepala Bidang/Divisi
diperlukan un
tuk menjalankan
misl (D,W)
5. Ada bukti D 1) Bukti hasil pengislan form ceklls 10 TL
pelaksanaan 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan
TS
pengawasan staf dalam menjalankan regulasi 5
oleh para kepala 0 TT
1 1
bidang/dlvlsl W • Kepala bidang/divisi
untuk menja • SPI / asesor internal
min kepatuhan
staf terhadap
pelaksanaan
regulasi Rumah
Sakit sesuai misl
Rumah Sakit.
(D,W)
Standar TKRS 3.1
Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/dlvlsl di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dllayani Rumah Sakit
tersebut.
Pelayanan pasien perlu direncanakan dan dirancang untuk merespons kebutuhan pasien. Jenis pelayanan yang
diberikan harus tertulis dan harus konsisten dengan misl Rumah Sakit. Kepala bidang/dlvlsl menentukan
kualifikasi pimpinan dari setiap departemen kllnis dan unlt/lnstalasi layanan yang ada dl Rumah Sakit, balk
layanan diagnostik, terapeutik, rehabllltatif, dan layanan penting Iainnya untuk kepentingan pasien.
Para kepala bidang/dlvlsl Rumah Sakit juga membuat rencana bersama dengan para unit
pelayanan dan unit kerja pelayanan tentang cakupan dan jenis pelayanan-pelayanan yang disediakan oleh
Rumah Sakit, balk secara langsung maupun tidak langsung. Direktur Rumah Sakit merencanakan dan
menglkut sertakan masyarakat/tokoh masyarakat, fasilitas pelayanan kesehatan sekltar Rumah Sakit, dan plhak-
plhak Iainnya dalam merencanakan kebutuhan pelayanan kesehatan untuk masyarakat. Bentuk pelayanan yang
direncanakan Ini mencermlnkan arah strategis Rumah Sakit dan perspektif pasien yang dirawat oleh
Rumah Sakit.

EDIS1 .1
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan
populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh
masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam
komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada Individu atau melalui media masa atau
melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis Informasi yang disampaikan meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
b. Informasi tentang kualltas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
Eiemen Penilaian
1
1 Ada penetapan R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS 10
TL jenis pelayanan sesuai dengan misl RS
yang diberikan di
RS sesuai dengan
0 TT
misi Rumah Sakit.
(R)
2. Ada penetapan R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala 10 TL
kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen
unit pelayanan 5 TS
(koordinator)
termasuk koordi
0 TT
nator pelayanan Catatan :
balk untuk unit regulasi bisa tertulis dl pedoman
pelayanan diag pengorganisasian unit pelayanan/departemen pelayanan
nostik, therapeu- tik
maupun reha
bllltatif. (R)
INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1 445

3 . Kepala oidang/ D 1) Bukti rapat kepala bidang/dlvlsl dengan 10 A "
TL
K 4 i\/ If I DC
kepala unit pelayanan tentang penyusunan
A A Kf A rv\ A ft A A
UIVISI Kb r ^ o ll c i i r i x r i c i o o i o n i c n o l o i / x n x n
uersama uen- caKupan a an jenis peiayanan
gan Kepala unit 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan 0 TT
A A II A % / A A '' ^ A ^ A II A A
A nÂflAA A ^ A f l A A II II A II ^
p eAiAa\y/ lal nf l al
^ 0 1 masing-masing unii
An l e ia n
v • rdid Kcpdld UlUdng/aiVISI
f "^ /
m(Jodrexl ln yu/UHo • l^pnala unit nplavînpn

sdrux l n Ji cocln ali
KicbU-
npClad\y/danlldan
ll \y/dalnl^0
disediakan di • stafterkait
masing-masing
unit sesuai ke
butuhan pasien yang
dilayani di RS
(lihat juga ARK 1
, EP 1 ). (D,W)
4. Rumah sakit 1 A ^ IK/lANt
l Un Tl
K l l l A A f ^ A A ^ f l fl A A A A
U 1
A •
memberikan N1)O iTuoiekno hr a mp ais ^yuairvai kaai 1 L

xt ; (aonetnagraa nla. in Camat, RT,
» informasi ten D\A 1 1 i r x k
TS
\ 5
tang pelayanan Kw , Luran;
D A A ^ A
111 1 A
A A I // I I I ^ A A A A 4 A A A A A l A A ^ A f A II A I A
0 TT
yang disediakan
z; krelumb apnegnKyUa kKite pdeianbtientg,
asntr o^kaen,t adral ll)ain k i u d
kepada tokoh 3 Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
masyarakat, pe- D
rusKesmas, posyanau,Kuman Dersaiin,KiiniK

11 I f [ // A f rV^ A f A A f l / A A f l l l D 11 11 A ^ A A A A f f A l l A 1/1 11 A 1 1 /
tm ^ncjl^t I l / A A Q A4"^
b WdSLd/
mingddnrgi,K At 'Qii rinlciimon HilcH nomhdridn inTcirmdci
UTd bKMeLpdcb W o
M Lcr di - i Uimr oU UI I LTUI OIIîC tli oUo TUl IVo Ut
O O / r
Mi- \ m t o n + o n o
| JC I IIU C I Id l l il li Ulllldbl
A i ' ^ % / ^ A ' ^ A
olade\yr/daunlpIadanl ll, e iJadTmlIieI ILciv-
i/ Af
peiayanan Kes-
o n ^ t ' o n rii colcil'dc oiceogaiaiTdtialednLil / Iuicvorcorijsadu HUr
adlenlnl nLtrd'lOncbgdCcb i inutiLiUlciv
erurimdLadhri suai ksietK, dHadnr mendapatkan perawatan; dan
Informasi dapat menerlma tentang kualltas layanan, yang disediakan masukan
untuk kepada masyarakat dan sumber rujukan.
peningkatan
pelayanannya (li W Baglan Tata Usaha /marketing
hat juga MKE 1 EP
2). (D,W)
5 Direktur RS mem- D Lihat bukti data dan Informasi yang sudah dl 10 TL
berlkan data dan publlkaslkan meliputi a) sampai dengan b)
Informasi sesuai (bisa berupa brosur, webslte,dll) 5
TS
dengan a) dan b) 0 TT
pada maksud dan W • Direktur RS
tujuan (lihat juga • Kepala bidang/dlvlsl
MKE 1.1, EP4). • Kepala /staf Baglan marketing
(D,W)
standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif dl Rumah Sakit
Para kepala bidang/divisi Rumah Sakit bertanggung jawab bahwa dl seiuruh tempat dl Rumah Sakit
terselenggara komunikasi yang efektif, yaitu komunikasi antar kelompok profesional, antar
unit struktural, antara profesional dan manajemen, profesional dengan organisasi diluar.
Direktur Rumah Sakit memperhatikan akurasi dan ketepatan waktu penyampaian Informasi keseluruh tempat di
Rumah Sakit.
Direktur Rumah Sakit membentuk budaya kerjasama dan komunikasi untuk melakukan koordinasi dan
IntegrasI asuhan pasien.
Metoda secara formal (contoh, pembentukan komite atau tim gabungan) dan informal (contoh, poster, surat
kabar) digunakan untuk meningkatkan peran pentingnya komunikasi antara berbagal layanan dan anggota
staf.
Pengembangan koordinasi layanan kllnik yang baik diperoleh karena ada pengertian dari setiap unit pelayanan
untuk berkolaborasi menyusun regulasi.
Dalam mengembangkan komunikasi dan koordinasi yang balk,rumah sakit perlu mengatur pertemuan disetiap
tingkat rumah sakit, misalnya pertemuan direkslpertemuan para kepala bidang /divlsl dan pertemua antar
unit pelayanan. Selain Itu, perlu juga pertemuan antar tingkat, misalnya pertemuan direksi dengan kepala
bidang divlsl, dengan Kepala Unit Pelayanan. DIsisI lain, rumah sakit juga perlu mengembangkan
pertemuan antar profesi, misalnya pertemuan dokter, perawat dan PPA Iainnya dalam
membahas pengembangan pelayanan, update llmu pengetahuan dan lain sebagainya.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 3.2
1 . Ada regulasi yang R Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar 10
TL mengatur perte
tingkat RS
muan dl setiap
dan antar tingkat 0
dl rumah sakit. (R) TT
2. Ada regulasi ko R Regulasi tentang komunikasi efektif dl RS terdirl 10 TL

munikasi efektif dari:
antar professional 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat
pemberi asuhan lingkungan 0 TT
(PPA) dan antar 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
unlt/lnstalasi/ de pasien/keluarga
partemen pelay 3) Komunikasi efektif antar PPA
anan (lihat juga 4) Komunikasi efektif antar unlt/instalasi/de-
MKE 1 EP 1 dan partemen pelayanan
SKP 2 EP 1 ). (R)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS RUMAH SAKIT • EDIS11.1 447

o, AQd DUKU IciSe- n X) DUKU rdpai Ql seudp uniL 1 n Tl
1 L
Icnggaranya per 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
TS
beserta temuan di setiap pimpinan 5
dan antar tingkat U TT
i rumah sakit. W • Direksl TT
(D,W) • Kepala bidang/dlvlsl
• Kepala unit
4. Ada bukti ko D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar 10 TL
munikasi efektif komite profesi
TS
antar PPA dan 2) Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi/ 5
antar unit/insta departemen 0 TT
lasi/departemen
pelayanan sudah W • PPA
dilaksanakan • Komite medis
(aW) (Lihat juga • Komite keperawatan
MKE 1 EP4) • Para kepala unlt/lnstalasl/departemen
pelayanan
5. Ada bukti pelak D Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian 10 TL
sanaan pembe informasi (dapat berupa buletin, media soslal.
rian Informasi Intra net, 5 TS
surat edaran, pengumuman, paging
yang tepat waktu, system, code system, dan Iainnya) 0 TT
akurat dan rele
van dl lingkungan W • Para kepala bidang
Rumah Sakit (lihat • Kepala unit /Instalasi /departemen
pelay
juga MKE4EP 2 anan
dan PAP 3.2 • Staf pelaksana
EP 2).
(D, W)
6. Direktur/dlreksl D Bukti rapat penyampaian Informasi tentang 10 TL
dan para kepala capaian program dan capaian RENSTRA, dapat
bidang/ divlsl. juga melalui buletin dan kegiatan diklat
Rumah Saki t su n TT
1 1
dah menyampal- W • Direktur
kan • Kepala bidang/dlvlsl
Informasi ten
tang capaian pro • Kepala unit pelayanan
gram sesuai visl.
misl dan rencana
strateglk kepada
staf Rumah Sakit
(lihat juga MKE 4
EP 2 ). (D,W)
standar TKRS 3.3
Rumah sakit menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan
(recruitment), retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan
melibatkan kepala bidang /divlsl dan kepala unit pelayanan.
Kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan asuhan pasien berkaitan langsung

dengan kemampuan Rumah Sakit menarik dan mempertahankan staf
yang bermutu dan
kompeten. Direktur Rumah Sakit sadar bahwa mempertahankan staf lebih bermanfaat
dalam jangka waktu lama dibandingkan jika menerlma staf yang
baru. Mempertahankan (retensi) staf dapat bermanfaat untuk Direktur Rumah Sakit
dalam mendukung proses pengembangan staf yang berkelanjutan. Direktur Rumah Sakit
membuat rencana/program dan melaksanakan program dan proses yang berkaitan
dengan penerimaan, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan dari setiap
kategori staf dengan melibatkan para kepala bidang /divisi dan unit pelayanan.
Regulasi tentang kesempatan staf untuk mengikuti pendidikan dan latihan harus sesuai
peraturan perundangan yang berlaku (60 % pegawai @ 20 jam pertahun )
Eiemen Penilaian
3
1) RS memiliki R 1 Regulasi tentang rekrutmen, retensi, 10 TL

regulasi pengembangan staf dan kompensasi
proses 5 TS
perencanaan dan 2) Program tentang rekrutmen
pelaksanaan rek- 0 TT
rulmen, penge 3) Program tentang diklat
m bangan staf dan pengembangan staf
serta kompensasi
yang melibatkan 4) Program tentang kompensasi untuk
ke pala retensi staf
bidang/dlvlsl dan
kepala unit
pelayanan. (R)
2) Ada bukti proses D Bukti rapat tentang perencanaan dan 10 TL

perencanaan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan
dan pelaksanaan staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala 5 TS
rekrutmen, tela bidang/dlvlsl dan unit 0 TT

h melibatkan
ke
pala bidang/dlvlsl W • Kepala bidang/dlvlsl
dan kepala unit • Kepala unit peiayanan
pelayanan (lihat
juga, KKS 1 dan
KKS 3 ). (D,W)
INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITAS RUMAH SAKIT • EDIS11.1 49
aX Adrida KI Ji Ui lKc lHl R Di Ui l IcsLH 1L*colnHt"0dniCigT lHlds bc ±
1 T1 lL
RrXiUmIaildhlti illl poeo ii d^ Kl rScd^rnids d^ un
lnl piOmgmradri^mtys
nun
Sakit telah remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
TS
melaksanakan 5
proses kompen w Direksl RS/Kepala bidang/dlvlsl terkait u T1
T1 sasi untuk retensi
staf (D,W)
4) Ada bukti D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL

pengembangan pengembangan dan pendidikan staf yang
TS
dirl setiap staf melibatkan kepala bidang/dlvlsl dan unit 5
dan pendidi 0 TT
an melibatkan W Kepala bidang/divisi/kepala unit 1 1
pelayanan kepala bidang/
baglan/diklat dan
kepala unit
pelay anan
Rumah Sakit
sesuai profesi
yang dibutuhkan.
(D,W)
450 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI

RUMAH SAKIT • EDIS11.1
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
StandarTKRS4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1
Bila Rumah Sakit ingin berhasil dalam memulai dan mempertahankan perbaikan serta
mengurangi risiko bagi pasien dan staf, kepemimpinan dan perencanaan merupakan
hal yang penting. Kepemimpinan dan perencanaan dimulai dari pemilik dan atau
representasi
pemilik, Direktur Rumah Sakit, pimpinan klinis dan pimpinan manajerial secara bersama-
sama menyusun dan mengembangkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab untuk memulai dan menyediakan
dukungan berkelanjutan dalam hal komitmen Rumah Sakit terhadap mutu. Direktur
Rumah Sakit mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien dan mengajukan
persetujuan program kepada representasi pemilik, dan melalui misi Rumah
Sakit serta dukungan pemilik Rumah Sakit membentuk suatu budaya mutu di Rumah Sakit
(lihat juga KKS 1 .
Direktur Rumah Sakit memilih pendekatan yang digunakan oleh Rumah Sakit untuk
mengukur, menilai, dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Pengukuran mutu
dilakukan menggunakan indikator mutu di tingkat rumah sakit dan ditingkat unit
pelayanan
yang merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.
Di samping itu, Direktur Rumah Sakit juga menetapkan bagaimana program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien diarahkan dan diatur setiap harinya,
karena itu Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan organisasi yang mengelola dan
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Direktur Rumah Sakit
dapat membentuk komite/ tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk
organisasi Iainnya sesuai kondisi Rumah Sakit dan peraturan perundangan. Pimpinan perlu
memastikan bahwa program tersebut mempunyai sumber daya termasuk tenaga yang
cukup agar dapat berjalan efektif.
Berdasarkan hal diatas maka Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi

peningkatan mutu dan regulasi keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur Iainnya. Rumah sakit
dapat menetapkan regulasi peningkatan mutu dan regulasi keselamatan pasien
menjadi satu pedoman
yaitu pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien, tetapi dapat juga menjadi 2
pedoman yang terpisah yaitu pedoman peningkatan mutu dan buku yang satunya pedoman
keselamatan pasien. Yang diutamakan adalah rumah sakit mempunyai pedoman yang
mengatur peningkatan mutu rumah sakit dan yang mengatur tentang keselamatan pasien
rumah sakit. Hal-hal yang perlu diatur dalam pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan antara lain meliputi:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai peran dan tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
b) Pengaturan peran dan tugas :
1.1. Peran Direktur dan para pimpinan rumah sakit dalam :
• merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
451
• memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area fokus untuk perbaikan.
• memilih indikator mutu di area prioritas pelayanan klinik (Indikator
mutu prioritas RS) yang meliputi indikator area klinis, area manajemen
dan sasaran keselamatan pasien dan keterlibatannya dalam
menindakianjuti capa ian indikator yang masih rendah.
• mendorong dan menerapkan budaya budaya mutu dan
budaya kesela matan di RS
1.2. Peran pimpinan unit dalam pemilihan indikator mutu unit dan peningkatan
mutu unit
1.3. Peran komite medis, komite keperawatan dan kelompok staf medis
dalam pe milihan, edukasi dan penerapan serta monitoring panduan
praktis klinis-clini cal pathway di tingkat rumah sakit dan juga di
setiap kelompok staf medis
c) Pengaturan dasar pemilihan pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas, perbaikan ter masuk dasar pemilihan indikator mutu nya dan
impelementasinya (lihat maksud tujuan TKRS 5)
d) Pengaturan pemilihan indikator mutu unit.
e) Sistem pemantauan (monitoring) tentang pelaksana n program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan
dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, interpretasi, feedback dan pemberian informasi ke
staff dengan menggunakan teknologi informasi
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai
ke
pada pemilik Rumah Sakit
h) Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan analisanya
i) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan
untuk pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilance
infeksi.
Selain pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien, rumah sakit setiap tahun perlu
menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kegiatan
antara lain meliputi:
1) Peningkatan mutu peiayanan klinis prioritas rumah sakit yang meliputi penetapan
peningkatan mutu area klinis prioritas yang dilengkapi dengan indikator-indikator
mutu area klinis, area manajemen dan area sasaran keselamatan pasien
2)Peningkatan mutu unit, pemilihan dan penetapan indikator mutu unit
3) Monitoring peningkatan mutu pelayanan yang di kontrakan
4) Pengumpulan data, analisis, pelaporan dan feedback data indicator mutu nasional,
indicator mutu tingkat rumah sakit dan indikator mutu unit.
5) Pemilihan evaluasi prioritas kepatuhan terhadap standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit dan evaluasi kepatuhan lima standar per tahun terhadap
standar pelay anan kedokteran di rumah sakit pada masing-masing
kelompok staf medis
6) Audit medis dan atau audit klinis
7) Penilaian kinerja professional pemberi asuhan, staf klinis dan non klinis
452 INSTRUMEN
SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS RUMAH SAKIT • EDIS11.1
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 4
1. . Direktur Rumah Rx PpHnm;in PMKP mplinuti a\ </H lU 1 L
Sakit menetapkan
TS
regulasi berupa 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh 5
pemilik/representasi pemilik meliputi 1)
pedoman 0 TT
pen ingkatan sampai
mutu
7)
dan
keselamatan
pasien yang
me liputi point
a)
sampai dengan
i) di maksud dan
tujuan beserta
programnya serta
penetapan indika-
tornya (lihat juga
PMKP2.EP 1 . dan
PMKP 2.1). (R)
2. Ada bukti Direk n 1 1
XX R
Di Ui l cILHL r l^cnl|aJfcrl L1 L' oCn lI'IaLnaC lTig i xLx ^^ a^r=o1n pILadnMa
j\\ 1 , L 'ô lo'gmC- III
aanc l n o n 10 IL
tur Rumah Sakit banpan dan neiaksanaan nropram

PMKP dan para kepala vanp dinimnin Direktur RS dan dihadiri TS
5
bidang /divisi y
k C oII m11 K itV pII P Ml uK/ iPi 1 HV ai ni v > cr \\pL vlui i riti\h« / kv ipo ni i avlia i
ii L ii ii
ha ivHi i ai inp

ii
0 TT
serta para ketua c^ri*a k r i m i t p n n p H i k H a n k n m i t p k p n p r a x A / a t a n
omite telah ber 2) ^BC ul kLCtii ipN vef l la1 IkI sL Ca n1 a1 aI CnU IpI xr oUgP ra1
m1 l \ ,PU IM 1 IKI IPCr l \ C | J d P W P L P 1 1 partisipasi dalam
merencanakan, w • Direktur
mengembangkan. • Para Kepala Bidang
melaksanakan • Komite Mutu dan Keselamatan
program pen • Pasien Komite medik
ingkatan mutu • Komite Keperawatan
dan keselamatan • Komite PPI
pasien di Rumah • Komite K-3 RS
Sakit. (D,W)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 453
3. Ada bukti keterli D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator 10 TL
batan Direktur RS mutu prioritas tingkat RS dan rencana
TS
dan para kepala perbaikan, yang dipimpin Direktur RS dan 5
bidang/divisi dihadiri oleh para kepala bidang, Ketua 0 TT
dalam memilih PMKP dan para kepala unit serta para ketua
indikator mutu komite.
di tingkat RS, 2) Bukti pelaksanaan rencana/program
pen
merencanakan ingkatan mutu pelayanan klinis
prioritas
perbaikan dan 3) Bukti sertifikat pelatihan
penanggung jawab
mempertahankan data dan staf komite PMKP
perbaikan mutu
dan keselamatan W • Direktur
pasien serta me • Ketua Komite PMKP
nyediakan staf • Para Kepala Bidang/divisi
terlatih untuk
program pen
ingkatan mutu
dan keselamatan
pasien (lihat juga
PMKP 1 , PMKP
3, PMKP4 EP 1).
(D,W)
4. Direktur Rumah D 1) Bukti daftar inventaris hardware dan 10 TL
soft
Sakit telah ware/ aplikasi sistem manajemen data
elek
menyediakan tronik di RS berupa SISMADAK 5 TS
teknologi infor 2) Bukti formuiir sensus harian dan rekapitulasi 0 TT
masi (IT) untuk bulanan untuk indikator mutu termasuk data
sistem manaje surveilans infeksi dan formuiir insiden
kesela
men data indika matan pasien dalam bentuk paper maupun
tor mutu dan elektronik
sumber daya
yang cukup untuk 0 1) Lihat hardware dan software SISMADAK
pelaksanaan pro 2) Lihat apakah SISMADAK tersebut sudah
di
gram peningkatan pergunakan untuk input data indikator mutu.
mutu dan kesela data infeksi dan insiden keselamatan pasien
matan pasien se 3) Lihat pencatatan formuiir sensus harian dan
tiap harinya (lihat rekapitulasi bulanan untuk indikator mutu
komunikasi, komputer, ATK dll) W • Komite PMKP
• Penanggung jawab pengumpul data
454 INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI

RUMAH SAKIT • EDIS11.1
standar TKRS 4.1
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau dan
melakukan koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di Rumah Sakit. Tindakan
ini memastikan adanya koordinasi di seiuruh seiuruh unit pelayanan dalam upaya
pengukuran
dan perbaikan. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari unit/departemen
mutu atau komite/tim peningkatan mutu, atau struktur iainnya. Koordinasi ini mendukung
pendekatan sistem untuk pemantauan kualltas dan aktivitas perbaikan sehingga
mengurangi duplikasi upaya peningkatan mutu; misalnya terdapat dua departemen yang
secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama [lihat juga KKS.2
dan PPi.lO, EP 1 .
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksana n program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi
pemilik sebagai berikut:
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis,
area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi
panduan prak tik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan
pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
• jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien
serta anali sis akar masalahnya;
• apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang
kejadian terse but;
• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan
keselamatan sebagai respons ter hadap kejadian tersebut;
• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan
kejadian ke pada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah
kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.
Komunikasi informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara

berkala kepada staf merupakan hal yang penting. Alur komunikasi mutu ini dilakukan
melalui jalur yang efektif, seperti buletin, poster, pertemuan staf, dan proses sumber daya
manusia.
Informasi yang diberikan antara lain dapat berupa program baru atau program yang
baru saja selesal, perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien, hasil
analisis kejadian sentinel atau kejadian tidak diinginkan Iainnya, ataupun penelltian terkini
maupun program benchmark.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 4 5
Eiemen
Penilaian Telusur Skor
TKRS 4.1
1 . Direktur RS telah D 1) Bukti pemantauan yang dilakukan kepala 10 TL
melaksanakan unit dan komite PMKP
koordinasi pe 2) Bukti rapat koordinasi Direktur RS S TS
memba
mantauan proprogram PMKPhas tentang hasil pemantauan 0 TT
gram PMKP pada pelaksanaaan
perbaikan
tur dan proses 0 Lihat bukti pengumpulan data di SISMADAK
serta hasil (lihat
* f x A 1 ^ A r~ A •t
juga PPI 10 EP W • Direktur
1).
(D, 0, W) • Para Kepala Bidang/Divisi
• Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite/tim PMKP
2.Direktur RS mel D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke pemilik/ q
TL aporkan pelak
representasi pemilik tepat waktu, (Hasil
TS
sanaan program program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali.
PMKP kepada Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari) T1 T 1
pemilik atau rep
resentasi pemilik W • Pemilik/representasi pemilik/Direktur

sebagaimana dia • Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
tur di 1) sampa
i dengan 3)
yang ada dl
maksud dan
tujuan (Lihat
juga TKRS 1.3
EP2, PMKP S
EP 5) . (D,W)
3. Informasi tentang D 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil pro 10 TL
program PMKP gram peningkatan mutu dan keselamatan
TS
pasien secara serta RTL secara reguler sesuai ketetapan 5
berkala dikomu- dalam pedoman 0 TT
nikasikan kepada 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
staf, termasuk
buletin/leaflet/majalah dindmg atau
pada perkembangan saat kegiatan diklat
dalam oenca-
paian Sasaran W Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala
Keselamatan bidang dan unit
Pasien (D,W)
standarTKRS5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program
PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di
seiuruh rumah sakit ini.
Karena adanya keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di Rumah Sakit
dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh karena
itu, tanggung jawab
utama Direktur Rumah Sakit adalah secara kolaboratif menetapkan prioritas pengukuran
dan perbaikan di seiuruh area Rumah Sakit. Prioritas ini meliputi upaya pengukuran dan
perbaikan yang mempengaruhi atau mencerminkan kegiatan yang terdapat di berbagal
unit pelayanan dalam rangka kendali mutu, dapat juga berdasarkan pengembangan dari
core bisnis RS atau unggulan Rumah Sakit, bisa juga dalam rangka kendali biaya. Untuk
rumah sakit pendidikan maka program pendidikan dan riset klinis merupakan prioritas.
Sebagai contoh : suatu rumah sakit menjadi pusat rujukan regional, maka Direktur
Rumah Sakit akan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit tersebut sehingga mampu
menjadi rujukan di tingkat regional tersebut.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas
rumah
sakit dengan memperhatikan :
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu
yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan varlasi penerapan dan hasil
yang pal ing banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih
dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih
bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses
klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan Iainnya,
dan/atau iden tifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan
adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan
menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu
dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari
investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan pro gram (tool) sederhana
untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada
proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seiuruh
rumah sakit, misalnya pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang dapat
berdam pak terhadap perbaikan sistem manajemen obat di rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk
Rumah Sakit yang mempunyai peserta didik klinis
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan
mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan
klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan
penerapan sasaran keselamatan pasien (lihat juga PMKP 5).
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

457
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 5
1 . Rumah Sakit K 1) Program pengukuran mutu pelayanan klinis
10 TL mempunyai pro
A f l A f 14" A C
gram pengukuran prioritas

mutu pelayanan 2 ) Program peningkatan mutu riset klinis
dan klinis prioritas pendidikan profesi kesehatan (untuk 0 TT
rumah
dengan mem sakit yang mempunyai
peserta didik klinis) perhatikan poin
a) ) sampai Catatan : kedua program diatas dapat dijadikan
den gan f) yang satu dengan program PMKP yang ada di PMKP
ada di maksud 4, bisa juga menjadi sub program sendiri.
dan
tujuan (lihat jug
a PMKP Std 4
EP
1 . (R)
2. Ada bukti peran n RDi U iIlScLfIi rI^dnpadl"l - riodnpadl*L xy/danllgo
UrlIi|nJilft n1 rvir1i nL/irlocNlcLliUir I rliUi mlll^dl iill 10

TL Direktur Rumah
sakit dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
Sakit dan para TS
rv x Q r v i Rx k i xc 1"QfX+^rxf7* 5
Kepala Bidang/Di mem1 o) anpaesn tyeunstuanagn. 0 TT
pengukuran mutu pelay
visi dalam proses anan klinis prioritas, termasuk kajian
penyusunan pro dasar pemilihan mutu pelayanan klinis
gram pengukuran prioritas
mutu pelayanan 2 ) monitoring pelaksanaan
pengukuran
klinis prioritas, mutu pelayanan klinis prioritas/moni-
mnnitnrinp nelak- toring capaian-capaian indikator priori-
sanaan dan r en- 1-3C
ana perbaikan ti -ao sr x c ^ n ^ r x o r r t ^ i l c ^ i x i x x i i ^ i i

3i
utu (lihat PMKP J rencdnd peruaiKdn mutu

4) . (D,W) V • UireKtur/Kepala Diudng/uivisi
• KOmite rlVIKr
3. . Ada bukti riset n 1 \ RilctH fonfTtna InHilâtnr 10 TL

miitii iinfill/ ricnf
Xf DUINLI I C l l l d l l g I I I U I^ d L U I IIIUIU UIILUIL 1 l O C L
klinik dan pro KliniK TS
gram 91 Riikfi fpntand InHikatnr miifii iintiik nrnpram 5
pendidikan
profesi kesehatan Xf D U I L L I t C
p e s e r t a d i d i k k l i n i s
I I L d l l g I I I U I l N d L w l I I I U L 0 TT
U U I I L U I x ^ I L C g l d l l l
sebagai salah satu 3 ) Bukti hasil pengumpulan dan analisis

data pengukuran mutu
pelayanan klinis W Direktur/Komite Koordinator
Pendidikan prioritas di Rumah (KOMKORDIK)/Panitia
Penelltian
Sakit yang
mem punyai
peserta
didik klinis (lihat
juga PMKP SEP
2, 3 dan 4)
. (D,W)
NASIONAL AKREDITAS RUMAH SAKIT • EDIS1 .1
4. Ada pengukuran D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 10 TL
pelaksana n indikator SKP
r*
5 Sasaran Kes TS
elamatan Pasien W Komite Mutu dan Keselamatan 0 TT
Pasien
tercantum pada
program pe
n ingkatan
mutu
prioritas (lihat
juga PMKP SEP
5. Ada bukti kajian D Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta 10 TL
dampak perbai dampak perbaikan terhadap peningkatan
mutu TS
5
kan di Rumah dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat
0 TT
Sakit secara kes- RS maupun ditingkat departemen (kendali
mutu
eluruhan dan juga dan kendali biaya)
pada tingkatan
departemen/unit W Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
layanan terhadap Pelayanan
efisiensi dan sum
ber daya yang
digunakan (lihat
juga PMKP 7.2 EP
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1
459
MANAJEMEN KONTRAK
StandarTKRS6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan
memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial
Sesuai peraturan perundangan, Rumah Sakit wajib menyediakan pelayanan klinis dan
manajemen . Rumah Sakit bisa mempunyai pilihan memberi pelayanan
klinis dan manajemen ini secara langsung atau bisa melalui kontrak atau
perjanjian Iainnya. Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis dan untuk kontrak
pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen. Kontrak klinis bisa juga berhubungan
dengan staf profesional kesehatan. Apabila kontrak berhubungan dengan staf
profesional kesehatan (misalnya, kontrak perawat untuk perawatan kritis, dokter
tamu/dokter paruh waktu, d l), kontrak harus menyebutkan bahwa staf profesional
tersebut memenuhi persyaratan yang ditetapkan Rumah Sakit.
Pelayanan yang dikontrakan antara lain meliputi layanan radiologi dan
pencitraan diagnostik hingga pelayanan akuntansi keuangan dan pelayanan yang
disediakan untuk housekeeping, makanan dan linen. Direktur rumah sakit menjabarkan
secara tertulis jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian
kontrak.
Kontrak manajemen bisa meliputi pelayanan akuntansi keuangan,

kerumah tanggaaan seperti security, parkir, makanan, linen/laundry, pengolah limbah sesuai
kebutuhan Rumah Sakit.
Direktur Rumah Sakit menjabarkan secara tertulis, sifat dan cakupan dari pelayanan yang
disediakan melalui perjanjian kontrak.
Dalam semua hal, Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap kontrak atau
pengaturan lain untuk memastikan bahwa pelayanan dapat memenuhi kebutuhan pasien dan
merupakan bagian dari aktivitas manajemen dan peningkatan mutu Rumah Sakit.
Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan kepala unit/instalasi/departemen terkait
berpartisipasi dalam seleksi kontrak klinis dan bertanggung jawab untuk kontrak klinis.
Kepala bidang/divisi manajemen dan kepala unit/instalasi/departemen terkait berpartisipasi
dalam seleksi terhadap kontrak manajemen dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen
tersebut. Kepala bidang/divisi dan Kepala unit/instalasi/departemen selain berpartisipasi
dalam meninjau dan memilih semua kontrak klinis atau kontrak
manajemen, juga bertanggung jawab untuk memantau
kontrak tersebut (Lihat juga ARK 1 dan MIRM 6).
Berdasarkan hal diatas maka kontrak atau perjanjian Iainnya perlu diatur regulasinya antara
lain meliputi:
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk
kon
trak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring mutu kontrak yang meliputi indikator mutu pelayanan yang dikontrakan,
bagaimana pengumpulan dan analisa data serta pelaporan
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui
kontrak tidak sesuai dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan
INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI
RUMAH SAKIT • EDIS1 .1
460
Selain kontrak atau perjanjian Iainnya terkait dengan pelayanan yang perlu
disediakan,rumah sakit juga perlu mengatur terkait kontrak atau perjanjian Iainnya yang
terkait sumber daya manusia, khususnya staf medis.
Eiemen Penilaian Telusur Skor
TKRS 6
1 . Rumah Sakit R Regulasi tentang kontrak klinis dan 10 TL
mempunyai kontrak manajemen.
regu lasi 5 TS
tentang kon
0 TT
trak atau
Catatan:
perjan jian
Iainnya yang Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
antara lain me antara:
liputi a) sampai
dengan g) yang a RS denean individu staf medis beruna nakta
ada di maksud integritas staf medis untuk mematuhi
dan tujuan. (R) per aturan perundang-undangan dan
regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama

pelayanan klinis yang disediakan RS dengan
mematuhi peraturan perundang-undangan
dan regulasi rumah sakit
Kontrak manajemen adalah perjanjian

kerjasama antara RS dengan badan hukum
• aiam penyeoiaan aiat Kesenaian aiai;
dan pelayanan non klinis sesuai maksud
dan tujuan
10 TL
R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS
2. Rumah Sakit dengan staf medis untuk mematuhi 5 TS
mempunyai per aturan perundang-undangan dan 0 TT
regulasi regulasi RS
tentang
perjanjian kerja 2) Regulasi kredensial/rekredensial
staf medis
dan evalu asi kinerja profesi staf
yang B
y
antara lain medis (Medical Staf
meli puti Laws)
kredensial,
rekredensial dan
penilaian
kinerja. (R)
INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITAS RUMAH SAKIT • EDISI1.1 461
3. Rumah Sakit D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk 10 TL
r1n pICmI n1 i ii|njvv i^ liy cH i n\ -J \ J lica ii iniiniixy/ca i ui i iniifui iilx^ oc cp imiici iica i |
n jpclipcixy/cpin i^pin 1/l/îxp Co rgi pic+i aLdnl 1x / nyndc ir i^

TS
kumen kontrak diselenggarakan berdasarkan kontrak 5
untuk semua n TT
kontrak yang su W Kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan/ dah dilaksanakan. kepala unit kerja
(D,W)
4. Setiap dokter D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis 10 TL

yang m emberi pegawai RS
TS
kan pelayanan 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis 5
di Rumah Sakit,
0 TT
tamu sudah menan-

datangani perjan- W • Staf medis
JJ II C II II II O X Z -- JJ V II C II II 1 C , g V I • Keoala SDM
asi rumah sakit " I W :: ii .. / C I I U / L / II V II
(Lihat KKS 9 EP 2).

(D,W)
5. Ada bukti Kepala D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 10 TL

bidang/divisi 2) Bukti dokumen kontrak klinis
5 TS
pelayanan klinis 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan
yang meli
TT
dan Kepala unit batkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala 0
pelayanan telah unit pelayanan terkait:
berpartisipasi a) pemilihan vendor
dan bertanggung b) penetapan indikator-indikator mutu
jawab terhadap pelayanan yang diselenggarakan melalui
penlnjauan. kontrak klinis
pemilihan, dan c) hasil capaian-capaian indikator mutu
pemantauan yang ada di nomer 2)
kon
trak pelayanan
klinis termasuk W • Kepala bidang/divisi/unit pelayanan
kontrak peralatan • Komite/tim PMKP
medis dan telah
dilaksanakan. (li
ha t juga APS
.l EP
462 INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
• EDIS1 .1
6. Ada bukti Kepala D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 10 TL
bidang/divisi 2) Bukti dokumen kontrak manajemen
manajemen dan 3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan 5 TS
Kepala unit kerja kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala 0 TT
berpartisasi dan unit kerja terkait:
bertanggung a) pemilihan vendor
jawab terha b) penetapan indikator-indikator mutu
dap penlnjauan, pelayanan/ kegiatan yang
diselenggara
pemilihan, dan kan melalui kontrak manajemen
pemantauan c) hasil capaian-capaian indikator mutu
kon
trak manajemen yang ada di nomor 2)
{D,W)
W • Kepala bidang/divisi/unit kerja
• Komite PMKP
7. Ada bukti apabila D 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul 10 TL
pe
kontrak dinego- mutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga)
siasikan ulang bulan sebelumnya 5 TS
atau dihentikan. 2) Bukti daftar vendor calon pengganti 0 TT
Rumah Sakit 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
peng- tetap menjaga hentian kontrak dan pemilihan vendor
baru
kontinuitas dari (catatan : bila ada
kejadian) pelayanan pasien.
(D,0,W) 0 Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan.
apakah masih berjalan atau sudah
berhenti
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITAS RUMAH SAKIT • EDIS11.1
standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian Iainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit perlu melakukan evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan

pasien pada semua pelayanan di rumah sakit, baik yang secara langsung disediakan
sendiri oleh rumah sakit
maupun yang disediakan berdasar atas kontrak atau perjanjian Iainnya. Rumah sakit perlu
mendapatkan informasi mutu dari pelayanan yang disediakan berdasar atas kontrak
atau perjanjian Iainnya, lalu menganalisis informati tersebut, kemudian mengambil
tindakan berdasar atas data dan informasi tersebut. Pelayanan yang disediakan berdasar
atas kontrak dan perjanjian Iainnya perlu mencantumkan indikator mutu yang dapat
dipergunakan untuk mengukur mutu pelayanan yang disediakan berdasar atas kontrak
tersebut. Data indikator mutu apa saja yang harus dikumpulkan dan dilaporkan ke
Komite/Tim Mutu rumah sakit, frekuensi pengumpulan data, dan
format pengumpulan data.
Kepala unit pelayanan/departemen menerlma laporan mutu dari penyedia kontrak yang
kemudian ditindaklanjuti dan memastikan bahwa laporan-laporan tersebut di-integrasikan
ke dalam proses penilaian mutu rumah sakit. (lihat juga APK 4 . 1 , EP, dan APK.5, EP 4 dan
6).
Sebagai contoh: makanan pasien di rumah sakit disediakan berdasar atas kerja sama dengan
pihak ketiga. Dengan demikian, pelayanan makanan yang disediakan pihak ketiga tersebut
perlu diukur mutunya menggunakan indikator mutu. Penanggung Jawab Gizi secara berkala
melaporkan hasil capaian indikator mutu kepada Komite/Tim Mutu Rumah Sakit.
Eiemen Penilaian
1
1 . Rumah Sakit R Regulasi tentang monitoring mutu pelayanan 10 TL
mempunyai yang dikontrakan meliputi antara lain :
TS
regulasi tentang pemilihan indicator mutu, pengumpulan. 5
monitoring mutu analisis dan pelaporan 0
TT pelayanan yang
disediakan ber
dasarkan kontrak
atau perjanjian
Iainnya
(lihat juga
TKRS 6 EP 1 dan
TKRS 4 EP 1
). [R)
2.Ada bukti semua D 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL
pelayanan yang pelayanan
disediakan ber yang diselenggarakan berdasar TS
kan kontrak 5
dasarkan kontrak 2) Panduan sistem manajemen data yang di- 0 TT
atau perjanjian dalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
lain mempunyai (Lihat PMKP 2.1)
indikator mutu
dan sudah dilaku W • Kepala bidang/divisi
kan pengumpu • Kepala unit pelayanan terkait
lan datanya (D, W
464 INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONA AKREDITAS RUMAH SAKIT • EDIS1 .1
3. Komite/Tim D 1 Bukti hasil analisis data indikator 10 TL

PMKP telah mutu pelayanan yang di kontrakkan
melakukan anali 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke 5 TS
unit
0 TT
sis data pelayanan/unit kerja
dan feed
back data dan 3 Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
laporan {D,W) kepada Kepala bidang/divisi
W • Komite/Tim PMKP
4. Kepala bidang/ Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL
informasi mutu oleh kepala bidang/divisi
D kepala divisi klinis 5 TS
dan manajemen
• Kepala bidang/divisi TT
ikut berpartisipasi W 0
• Kepala unit pelayanan terkait
dalam program
peningkatan
mutu dengan
me nindakianjuti
hasil analisis
informasi mutu
pelayanan yang
yang dilak
sanakan melalui
kontrak/pihak
ketiga. (D,W)
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang
bukan merupakan staf RS memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan
yang diberikan kepada pasien rumah sakit dan peraturan perundangan
Kepala bidang /divisi pelayanan klinis dapat merekomendasikan kontrak atau mengatur
pelayanan staf profesional pemberi asuhan (P A )seperti dokter, dokter gigi dan para
praktisi independen Iainnya diluar Rumah Sakit.Dalam beberapa kasus dokter praktik
mandiri tersebut dapat berada diluar rumah sakit atau bahkan dari luar negri.Pelayanan
itu
dapat mencakup telemedicine atau te/erod/o/ogy.Apabila dari pelayanan praktisi tersebut
,pasien membutuhkan perawatan atau alur perawatan maka praktisi tersebut harus melalui
proses kredensial dan pengurusan izin praktik di rumah sakit.
Para Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap kontrak atau
pengaturan lain untuk memastikan bahwa pelayanan dapat memenuhi kebutuhan pasien
dan merupakan bagian dari kegiatan manajemen dan peningkatan mutu Rumah Sakit.
Kepala departemen/unit/instalasi pelayanan berpartisipasi dalam meninjau dan memilih
semua kontrak klinis dan non-klinis serta bertanggung jawab untuk memantau kontrak
tersebut.
Eiemen
TKRS 6.2
1 Direktur Rumah R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang 10 TL
Sakit menentukan akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari
pelayanan luar RS
yang akan 0 TT
diberikan
oleh dokter prak
tik mandiri dari
luar Rumah Sakit.
(R)
2. Dokter praktik n Rukti kredensial dan nemherian SPK dan RK 10 Tl
\ JJ U l\ CI IX1 VZ VI VÎI .JICII V l U l l C / X . l l i V / ^ 1 l u l l .^1 IX V l U l l l\l\ l\
mandiri dari luar oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri

TS
rumah sakit yang dari/di luar RS 5
memberikan
0 TT
pelayanan diag W • Sub komite kredensial komite
medis
^ <H X4 JJ IX W i i l l C X v •Xi V> X 4 \ v ll ^l Ui IXX/ I ICX« i l l V . \\ 1 •/
nostik, konsultasi. • Kenala bidane/divisi oelavanan/medis

^ i x v . | / u i v i j C4 VI1 II Q / X ^ 1 V U 1 yj v . i v i y v i i i v i i f i iv> vi i ^
dan layanan per • Kepala unit pelayanan terkait

awatan dari luar
Rumah Sakit, sep
erti kedokteran
jarak jauh [tele-
medicine), radiol
o gi jarak jauh
[teie-
radioiogy), dan
interpretasi untuk
pemeriksaan
diagnostik lain.
seperti elektro
kardiogram (EKG),
elektroensefalo-
gram (EEG), dan
elektromiogram
(EMG), serta
pemeriksaan lain
yang serupa, tela
h dilakukan
proses kredensial
dan pemberian
ke
wenangan klinik
oleh Rumah Saki
t sesuai
peraturan
perundang-un
dangan (lihat jug
a KKS 9 EP 3
). (D,W)
4 6 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI
RUMAH SAKIT • EDIS1 .1
3. Mutu pelayanan D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang 10 TL

yang diberikan diberikan oleh semua dokter praktik mandiri
TS
oleh dokter 5
praktik mandiri W • Komite/Tim PMKP 0 TT
seperti tersebu • Kepala bidang/divisi
t pada • Kepala unit pelayanan
EP 2 telah
dipantau sebagai
bagian dari pro
gram peningkatan
mutu Rumah
Sakit. (D,W)
MANAJEMEN SUMBER DAYA
StandarTKRS7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya
dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan Maksud dan Tujuan TKRS 7
Direktur Rumah Sakit dapat membuat keputusan lebih baik jika mempunyai data sebagai
dasar membuat keputusan. Sebagai contoh, jika Rumah Sakit ingin mengganti atau
menambah pompa infus, informasi tidak hanya tentang harga saja,
tetapi juga tentang
persyaratan pemeliharaannya, pelatihan orangnya, informasi tentang kegagalaan fungsi
dan insiden keselamatan pasien. Sama juga halnya, jika harus memutuskan tentang
pengurangan atau memperkerjakan kembali seorang staf keperawatan, implikasi dari
mutu dan keselamatan asuhan pasien menjadi pertimbangan (lihat juga KKS 6 EP 7 dan
KKS 15 EP 3 . Direktur Rumah Sakit menetapkan proses mengumpulkan data dan
informasi dalam pengada n dalam jumlah besar serta rujukan informasi agar dapat
dipastikan faktor mutu dan keselamatan pasien ada dalam informasi.
Satu komponen dari pengumpulan data yang dipakai membuat keputusan terkait sumber
daya, adalah memahami persyaratan atau yang direkomendasikan pada teknologi medis,
perbekalan farmasi, obat, yang diperlukan untuk memberikan layanan. Rekomendasi
dapat berasal dari pemerintah, organisasi profesi nasional atau internasional, atau dari
sumber lain yang dapat dipercaya .
Yang dimaksud dengan teknologi medis adalah iimu kedokteran yang menggunakan

peralatan serta prosedur tertentu untuk membantu menemukan penyebab penyakit
serta
membantu pengobatannya.
Berdasarkan hal diatas, rumah sakit perlu mempunyai regulasi yang mengatur
pemilihan teknologi medis dan obat-obatan sebagai berikut:
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien
dari penggunaan teknologi medis dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan
harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional
maupun internasional atau sumber lain yang akurat
Jika pihak ketiga yang membuat keputusan, seperti, Kementerian Kesehatan maka Direktur Rumah Sakit
harus memberikan data dan informasi tersebut kepada pihak ketiga ini. Jika Rumah Sakit
akan meng unakan teknologi medis dan/atau obat yang masih bersifat trior baik secara Nasional maupun
Internasional pada asuhan pasien, maka Rumah Sakit
harus menetapkan proses untuk mengkaji lalu kemudian menyetujul penggunaannya. Persetujuan ini harus
diberikan sebelum teknologi maupun obat obatan tersebut digunakan
dalam asuhan pasien. Harus diputuskan apakah penggunaan teknologi medis dan atau obat obatan tersebut
membutuhkan persetujuan khusus dari pasien.
Rumah Sakit perlu menyusun regulasi penggunaan teknologi medis dan obat baru yang masih dalam
taraf uji coba (trial jsebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksa
naan uji coba (trial)tersebut.
2) pelaksanaan uji coba {triai} dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (triai) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien [in
formed consent)
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS
7
1. . Rumah sakit R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik 10
TL mempunyai regu
dan obat
TS
lasi pemilihan 5
teknologi medis 2) Regulasi tentang penggunaan teknologi dan obat
0 TT
ses medis dan obat yang masih dalam uji coba
uai dengan a) [thai)
dan b) yang ada di
maksud dan
tujuan serta
regulasi peng
gunaan teknologi
medik dan obat baru
yang masih dalam
taraf uji
coba [triai) sesuai
dengan 1 sampai
dengan 3 yang ada
di maksud dan
tujuan serta
memiliki tim pe-
napisan teknologi
bidang kesehatan
(lihat juga HPK 6
EP 1 . (R)
468 INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1
2. Tim penapisan D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan 10

TL teknologi bidang
teknologi bidang kesehatan
TS
kesehatan telah 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis 5
menggunakan dan obat yang telah menggunakan data dan 0 TT
data dan infor informasi point a) dan b)
masi dalam pe
milihan teknologi W • Tim Penapisan Teknologi
medis serta obat • Komite/Tim Farmasi Terapi
sesuai dengan
regulasi rumah
sakit yang ada di
EP 1 . (D,W)
3. Tim penapisan D Bukti rekomendasi/referensidari staf klinis dan 10
TL teknologi bidang
atau pemerintah atau organisasi nasional dan
TS
kesehatan telah international telah digunakan untuk pemilihan 5
menggunakan teknologi medis dan obat 0 T T
1 1
rekomendasi dari
staf klinis dan W Tim Penapisan Teknologi
atau pemerintah
dan organisasi
profesi nasional
atau internasi
onal dalam pe
milihan teknologi
medis dan obat
di rumah sakit.
(D,W)
4. Direktur Rumah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai 10 TL
Sakit telah melak regulasi
sanakan regulasi 5 TS
terkait dengan W Direktur 0 TT
penggunaan
teknologi medis
dan obat baru
yang masih dalam
taraf uji coba
(trial). (D,W)
INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITAS RUMAH SAKIT • EDIS11.1 469
5. Kepala bidang/di D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari 10

TL visi telah melaku
pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
L>
kan evaluasi mutu penggunaan teknologi medis dan obat c 1
dan keselamatan 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien 0 TT
pasien terhadap
hasil dari pen W • Kepala bidang/divisi
gadaan dan peng • Kepala unit terkait gunaan
teknologi • Ketua Komite/Tim PMKP
medis serta obat
menggunakan in
dikator mutu dan
laporan insiden
keselamatan
pasien. (D,W)
Standar TKRS 7.1
Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan
farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari
pasargeiap, palsu, terkontaminasi atau cacat.
Manajemen rantai distribusi obat adalah faktor yang sangat penting dalam menjamin
pengadaan perbekalan Rumah Sakit yang aman dan berkualitas. Rantai distribusi obat ini meliputi tahapan
bagaimana perbekalan dikirim dari pabrik ke distributor dan ahirnya sampai ke Rumah Sakit.
Rangkaian distribusi ini merupakan komponen sangat penting untuk memastikan tersedianya perbekalan
yang dibutuhkan datang tepat waktu, mencegah obat serta teknologi medis yang tercemar, palsu, sampai di
pasien di Rumah Sakit, Ini merupakan masalah global yang sudah dikenal dan untuk mengatasinya harus
diketaui tentang reputasi, kredibilitas, kegiatan operasional setiap komponen dari rantai distribusi. Mungkin
informasi yang ada tidak dapat lengkap dan sukar untuk mengkaitkan satu sama lain, tetapi Rumah Sakit paling
sedikit dapat memutuskan dimana letak risiko yang signifikan berada dan kemudian melakukan pemilihan
berdasar informasi.
Penelusuran produk melalui bar-coding dan cara lain dapat membantu manajemen dan staf mengerti
bagaimana gambaran dari rantai suplai dan dapat mencegah penggelapan. Meskipun tidak ada
standar tunggal secara global mengatur rantai distribusi ini, bahkan bila tidak ada standar nasional, Direktur
Rumah Sakit tetap bertanggung jawab untuk mengetahui isu ini dan melaksanakan
strategl melindungi rantai disribusinya. Jika perbekalan Rumah Sakit dibeli, disimpan, dan di distribusi oleh
instansi pemerintah, Rumah Sakit ikut melaksanakan program untuk deteksl dan melaporkan perbekalan
yang diduga tercemar, palsu dan mengambil tindakan mencegah kerugian potensial pada pasien. Jika sebuah
Rumah Sakit pemerintah tidak mengetahui informasi tentang integritas setiap pemasok (supplier) di rantai
distribusi, Rumah Sakit dapat minta informasi untuk mengetahui bagaimaan perbekalan di bell dan di kelola
oleh pemerintah atau badan non pemerintah.
470 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS RUMAH SAKIT • EDIS1 .1
Khusus untuk pembelian alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi
1) Akte pendirian perusahaan dan pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi
Manusia.
2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SlUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
Eiemen Penilaian
1
1 . RS mempunyai R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi 10 TL
regulasi tentang (supply chain management) untuk pembelian/ pengelolaan
pengada n alat kesehatan, bahan medis habis 5
TS
pengada n alat pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin 0 TT

kesehatan, bahan
medis habis pakai dan
obat yang berisiko
termasuk
vaksin dengan
memperhati
kan alur rantai
distribusi sesuai
peraturan perun
dang-undangan
(lihat juga PKPO
2 ). (R)
2. RS telah melaku D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi 10

TL kan identifikasi
meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan.
TS
risiko penting dari pengiriman obat dan perbekalan farmasi 5
rantai distribusi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya 0 TT
alat kesehatan. bahan sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
medis terkontaminasi dan rusak
habis pakai 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
dan obat yang diantaranya didalam kontrak pembelian
berisiko terma menyebutkan RS berhak untuk melakukan
suk vaksin dan penlnjauan sewaktu-waktu ke seiuruh area
melaksanakan rantai distribusi
tindak lanjut un 3) Bukti vendor melampirkan 1) sampai dengan
tuk menghindari 8) dalam maksud dan tujuan
risiko. (D,W)
W • Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
• Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Pengadaan
3. RS telah melaku D 1) Bukti pernyata n pakta integritas dari pe 10 TL
kan evaluasi masok
TS
tentang integritas 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas se 5
setiap pemasok di tiap pemasok di rantai distribusi 0 TT
rantai distribusi.
(D,W) W • Direktur/kepala bidang terkait
• Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS D Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi 10
TL menelusuri ran
pengadaan aiat kesehatan , bahan medis habis r- TC
tai distribusi pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin D

pengadaan alat dari aspek 1) sampai dengan 8) dalam maksud 0 TT
kesehatan, bahan dan tujuan
medis habis pakai
dan obat yang W • Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
berisiko terma suk • Kepala Instalasi Farmasi
vaksin untuk • Panitia Pengadaan
mencegah peng
gelapan dan pe-
malsuan. (D,W)
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan
pelayanan klinis Iainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.

Tata kelola klinis harus berjalan dengan baik di rumah sakit, karena itu selain terdapat pimpinan klinis, rumah sakit
juga perlu membentuk Komite Medik dan Komite Keperawatan dengan tujuan dapat menjaga mutu, kompetensi,
etik, dan disiplin para staf profesional tersebut.
Rumah sakit agar menetapkan lingkup pelayanan yang dikoordinasikan oleh pimpinan pelayanan medis, lingkup

pelayanan yang dikoordinasikan oleh pimpinan pelayanan keperawatan dan lingkup pelayanan yang
dikoordinasikan oleh pimpinan penunjang medik. Kepala unit pelayanan
dengan staf klinisnya mempunyai tanggung jawab khusus terhadap pasien di Rumah Sakit. Staf klinis yang ditempatkan
di unit-unit pelayanan, secara fungsi dikoordinasi oleh para pimpinan pelayanan (kepala bidang/divisi).
Dalam melakukan koordinasi tersebut pimpinan pelayanan medis juga melakukan koordinasi

dengan komite medis dan untuk pimpinan keperawatan melakukan koordinasi dengan komite
keperawatan, sehingga unit pelayanan dibawah koordinasi para pimpinan klinis (kepala bidang/
divisi pelayanan klinis), dapat mempunyai fungsi:
1 Mendorong agar antar staf profesional terjalin komunikasi baik
2) Membuat rencana bersama dan menyusun kebijakan, panduan praktik klinik dan pro tokol,
pathways, dan ketentuan sebagai panduan memberikan layanan klinik
3) Menetapkan etik dan melaksanakan sesuai profesinya masing masing
4) Mengawasi mutu asuhan pasien [lihat juga TKRS 10)
5) Kepala unit pelayanan menetapkan struktur organisasi unit pelayanan untuk dapat
melaksanakan tanggung jawabnya.
Secara umum struktur organisasi unit pelayanan yang ditetapkan,
a) Terdirl dari staf klinik yang relevan
b) Didasarkan kepada kepemilikan Rumah Sakit, misi dan struktur organisasi Rumah Sakit
c) Sesuai kompleksitas layanan Rumah Sakit dan jumlah staf profesional
d) Efektif melaksanakan 4 (empat) fungsi tersebut di paragraph terdahulu di Maksud dan tujuan TKRS 8

ini.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 8
1 Ada penetapan
R 1 Struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit ' 10 TL
struktur organisa si
dan tata kerja rumah 2 Struktur organisasi masing-masing unit dan tata
sakit sam kerja dengan unit Iainnya
pai dengan unit 0 T
pelayanan. (R)
2. Ada penetapan R 1) Struktur organisasi komite medis dengan 10 TL

struktur organ uraian tugas dan tata hubungan kerja den
isasi komite me gan para pimpinan - -
dis dan komite 0 TT
keperawatan dan 2) Struktur organisasi komite keperawatan
tata hubungan dengan uraian tugas dan tata hubungan
kerja dengan kerja
para pimpinan di
rumah sakit. (R)
3. Struktur organisa R Regulasi tentang penetapan organisasi 10
TL si dapat mendu
yang bertanggung jawab terhadap upaya
kung proses bu peningkatan mutu dan keselamatan pasien
daya keselamatan termasuk budaya keselamatan di rumah sakit 0 TT
di rumah sakit
dan komunikasi
antar profesi. (R)
4. Struktur organ R Regulasi tentang penetapan kepala bidang / 10
TL isasi dapat men
divisi yang bertanggung jawab pada proses
dukung proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi
perencanaan pelayanan klinis 0 TT
peiayanan klinik
dan penyusunan
regulasi pelay
anan. (R)
5. Struktur organ R Regulasi tentang penetapan komite etik 10
TL isasi dapat men
atau komite etik dan hukum RS yang
dukung proses mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
pengawasan atas profesi medis dan keperawatan dibawah komite 0 TT
berbagal isu etika masing-masing.
profesi. (R)
6. Struktur organ R Komite/Tim PMKP atau organisasi Iainnya yang 10 TL •
isasi dapat men dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain

dukung proses mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pengawasan atas pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata 0 TT
mutu pelayanan hubungan kerja
klinis. (R)
standarTKRS9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di
RS sesuai peraturan perundang-undangan
Pelayanan klinis, hasil asuhan klinis pasien, dan manajemen suatu rumah sakit secara
keseluruhan dihasilkan dari kegiatan klinis dan manajerial tiap departemen serta unit
pelayanan. Kinerja departemen atau unit peiayanan yang baik membutuhkan kepemimpinan yang jelas dari
individu yang kompeten. Dalam departemen atau unit layanan yang lebih besar maka kepemimpinannya dapat
dipisah-pisahkan. Dalam hal semacam itu maka tanggung jawab masing-masing didefinisikan
secara tertulis. Sebagai contoh Departemen laboratorium, mempunyai kepala Departemen dan mempunyai
kepala unit laboratorium patologi klinis, kepala unit laboratorium anatomi, laboratorium, dan Iainnya.
Kepala
Departemen dalam standar ini untuk selanjutnya disebut Koordinator Pelayanan.
Tiap koordinator dan kepala unit pelayanan melakukan identifikasi kebutuhan sumber daya manusia dan
sumber daya Iainnya serta mengusulkan kepada direksi rumah sakit. Hal ini dilakukan untuk memastikan
bahwa staf, ruang, peralatan, dan sumber daya Iainnya tersedia memadai setiap saat untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Meskipun para Koordinator Pelayanan atau Kepala Unit Pelayanan telah membuat
rekomendasi atau usulan mengenai kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya Iainnya, kebutuhan
tersebut kadang-kadang berubah atau tidak terpenuhi. Karena itu, Koordiantor pelayanan/Kepala unit
pelayanan harus memiliki proses untuk merespons kekurangan sumber daya supaya pelayanan di unit pelayanan
tetap aman dan efektif terjamin mutunya bagi semua pasien.
Koordinator pelayanan dan unit layanan mempertimbangkan pelayanan yang diberikan dan direncanakan
oleh departemen atau unit layanan tersebut serta pendidikan, keahlian, pengetahuan, dan pengaiaman yang
diperlukan oleh staf profesional dari departemen tersebut dalam melakukan pelayanan. Koordinator pelayanan
dan unit layanan menyusun kriteria yang mencerminkan pertimbangan ini dan kemudian memilih staf
berdasar atas kriteria tersebut. Pemlmpin departemen dan unit layanan juga dapat bekerja sama dengan
departemen sumber daya manusia dan departemen Iainnya dalam proses seleksi berdasar atas rekomendasi
mereka.
Pemlmpin departemen dan unit layanan memastikan bahwa semua staf dalam departemen atau unit
layanan memahami tanggung jawab mereka dan mengadakan kegiatan orlentasi dan pelatihan bagi
karyawan baru. Kegiatan orlentasi mencakup
misi rumah sakit dan departemen/unit layanan, lingkup dari pelayanan yang diberikan, serta regulasi yang
terkait dalam memberikan pelayanan. Sebagai contoh, semua staf memahami prosedur pencegahan serta
pengendalian infeksi dalam rumah sakit dan dalam departemen/unit layanan tersebut. Bila ada revisi maupun
regulasi yang baru maka para staf akan diberikan pelatihan yang sesuai (lihat juga ARK 3 EP 1
, AP 5.1, AP 6 . 1 , AP 5.11 EP 1 , PKPO 1 , PMKP 1 , dan PPI 1).
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIDNAL AKREDITAS RUMAH SAKIT • EDIS1 .1 475
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 9
1. . Ada regulasi ten D
r\ P o H r u m a n n a n o
r c u v J l l l d l l f J C l Ig
r j r C T a n i c a c i a n
u i g a l i i o d a l a l 1 U
Hi m
l l l l 1 ± un T l
L
a c i n o - m a c i n t r
dd l l lg ll ld o l l lg
tang persyaratan unit/departemen pelayanan
jabatan, uraian
tugas, tanggung U TT
jawab dan we
wenang untuk setiap
kepala unit
pelayanan dan
termasuk bila ada
koordinator
pelayanan, yang
tertuang didalam
pedoman peng
organisasian unit
pelayanan terse
but (lihat juga AP
5.1 EP 1 , AP 6.1
EP 1 , PKPO 1 EP 1
dan PKPO 1.1). (R)
2. Setiap Kepala D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan 10
TL unit pelayanan
pada file kepegawaian setiap kepala unit/
TS
dan koordinator kepala departemen pelayanan dan koordinator 5 peiayanan (bila
pelayanan/ kepala departemen 0 TT
ada) telah sesuai
dengan per W Kepala unit pelayanan
syaratan jabatan
yang ditetapkan.
(D,W)
476 INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITAS RUMAH SAKIT • EDIS11.1
o DC iia|J iLCâia
n 11 Rukti setiao keoala unit oelavanan telah 10 TL
Jt 1 LJ LllxCI J ^ C I V I fJ IXV>li/VIIVI Vl i l l V < Xv i v i y u i i v i i i xv
riu ii
unit nplavanan mempunyai pedoman pelayanan TS

tplah mplakukan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempu 5
C d d l l i 1 1 ^ nyai program kerja/usulan-usulan untuk n TT
i d e n t if i k a 1
I d l\ U i\ d 1 1 1 VI
si d a n
V.I I X I I llNUsJI VI U 1 1
mengusulkan memenuhi standar fisik bangunan dan ke-
kebutuhan ru tenagaan
angan, teknologi w
medis, peralatan. • Kepala unit pelayanan
ketenagakerjaan • Koordinator pelayanan
sesuai denean
<;tandar kpnada
i j c a 1 • VICI 1 ^ i\v^ f ij c iVI a
Direktur Rg Han
leian mempun-
vy da il n r nU co ce oc \y / da ini g0
HL iad Ln iae tL uH 1i Lt CoI rda| nj i kx da i n 1
i i n t i i k md n a n o -
UIILLIIV I l l C l l d l l g
d a n i I / O i /i 1 r a n d a r t
gfCaaptia tKaenK*u brdilaiig Hdi i
u n it p e la y a n a n
y c cj C O c el l 1 • c/ ii a u1
ada koordinator
pelayanan maka usulan
kepada Direktur RS
diaju kan melalui
koor
dinator pelay
anan). (D,W)
4 Setiao keoala unit D 11 Bukti setiao unit oelavanan telah memou- 10 TL
^ 1 w v i i x xi ^ v x i v i i i / v i i i i c i v i y v i i i v i i i x v >i v ii i i i i ^
i i i y j v i
nelavanan telah nvai oola ketenaeaao ftercantum di dalam

TS
meIdn yvCuI 1s u i c j i i yjy jio
o e d om a n o e n e o r e a n i s a s
iy a i xd c vL i i d g d d i ii ^ cc ^ 5
i
n 1 oc ôi ldai i i
ia n l
w d i i c c j i 11 d i c j a i a i i i
1 1 iXvi iy vi . / vi i 1 | V> VI V/ l i l C I I I V/Val 1 Q X / 11 * •l>VI«IVI i f

</V/1VI
ketenaeaan vane 21 Bukti rekrutmen tenaea di unit oelavanan

0 T T
dipergunakan 1 V / V I IX XI I X Î XI V I X II IV . X^ l 1 VI A— • — " ' V I 1 11 X W

t eiy Cl aJi h
I V s
II e 1 s u a i d e n ga n k e b u t u h a TT
n te
Siim
V alV
n a g a y a n g
untuk rekruit- ada di oola ketenaeaan
men x/ane akan ViV/Vi V4 1 yj\^9\A tXX^XXg IVlKXVIVIi 1
d i tu g a s k a
1 11 i c i i y d i i
W • Kepala bidang/divisi
g
n ddi Li d i i
unit pelayanan • HRD
tersebut sesuai
peraturan perun
dang-undangan
(Lihat juga KKS2
EP 1 dan EP 2).
(D,W)
Tl 5. Setiap kepala unit D Bukti pelaksana n orlentasi staf baru di unit 10
pelayanan telah pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
menyelenggara- peserta dan laporan pelaksanaan orientasi 5 TS
kan orlentasi bagi 0 TT
semua staf baru W Kepala bidang/divisi
mengenai tugas
dan tanggung
jawab serta we
wenang mereka di
unit pelayanan
dimana mereka
bekerja (lihat juga
KKS 7 EP 1 , EP 2
dan EP 3 ). (D,W)
6. Dalam orlentasi. D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10
TL diberikan materi
TS
tentang Pening (Catatan : materi PMKP dan PPI spesifik di unit 5
katan Mutu dan tersebut) U X
1
T
Keselamatan
Pasien serta W • Para Kepala Unit Pelayanan
Pencegahan dan • Pimpinan SDM/dikiat
Pengendalian
Infeksi (Lihat juga
KKS 7 EP 1 , EP 2,
EP3dan PPI 11
EP 2 ). (D,W)
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit. serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain
kepala dari unit pelayanan klinis rumah sakit bekerja-sama untuk menetapkan format dan isi yang seragam
untuk dokumen perencanaan unit yang spesifik. Secara umum. dokumen yang disiapkan oleh tiap-tiap unit
pelayanan klinis menetapkan tujuan maupun mengidentifikasi pelayanan saat ini dan yang
direncanakan. Regulasi di unit mencerminkan tujuan dan pelayanan unitnya termasuk persyaratan jabatan staf
yang dibutuhkan untuk melakukan asesmen serta memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.
Peiayanan klinis yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam setiap unit
pelayanan. Selain itu, setiap unit pelayanan mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanannya
dengan unit pelayanan yang lain. Duplikasi peiayanan yang tidak perlu dihindari atau dihilangkan
agar menghemat sumber daya.
Yang dimaksud dengan unit pelayanan klinis adalah unit pelayanan dimana professional pemberi asuhan (PPA)
memberikan asuhan klinis di unit tersebut. Contoh : unit rawat jalan.
478 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 10
1. . Setiap unit pelay R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 10 T l
1 L
apnuanya tie _ _
91 P r r > 0 r a m tpntanp rpncana DenpembanBan
plaehd omeamn
pelayanan yang pelayanan disetiap unit pelayanan 0 TT
menguraikan
tentang pelay
anan saat ini
dan program
kerja yang men
guraikan tentang
pelayanan yang
direncanakan dan
mengatur
pengetahuan dan
ketrampilan
staf klinis yang
melakukan ases
men pasien dan
kebutuhan pasien
(lihat juga ARK 1
EP 4 ) . (R)
D
2. Rumah sakit D a m ii l- 3 c i •frarx1 ar»CT r \ o r a r x / - 0 a ^ a o I'or in Tl
m^ciil/
mempunyai regu r\ 1 L
DKepgnupiaatsui raLnen fioarnmg apte
lasi untuk unit
urcsiuicldand vdan Bte rsiTeridaoBUamK
L ^ d i g u L U I C i i i i w i I l i a c v i^ ui c i i i y a i i ^ j c i a ^ a i
i i
pelayanan yang A
TT
0
mengatur for
m at dan isi yang
seragam untuk
dokumen peren
canaan. (R)
3. Rumah sakit R Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan 10 TL

mempunyai regu di unit pelayanan
lasi yang menga
tu r sistem pen 0 TT
gaduan pelayanan
di unit pelayanan
(lihat juga HPK
3 ). (R)
4. Kepala unit pelay D Bukti usulan dengan format yang seragam 10

TL anan telah meng
antara lain tentang obat, perbekalan farmasi.
jg
gunakan format peralatan kedokteran dan peralatan lain
dan isi yang 0 TT
seragam untuk 0 Lihat format usulan perencanaan dari unit
dokumen peren pelayanan
canaan. (D,0,W)
W Kepala unit pelayanan-
5. Pengaduan D Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan 10
TL pelayanan di unit
regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
pelayanan telah pengaduan/logbook pengaduan/laporan mJ jg
sesuai dengan kejadian dan Iain-Iain 0 TT
regulasi. (D,W)
W Kepala unit pelayanan
6. Pengetahuan D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada 10
TL dan ketrampilan
file pegawai
TS
staf klinis di unit 5
pelayanan telah W Kepala unit pelayanan 0 TT
sesuai dengan
regulasi. (D,W)
7. Pelayanan yang D Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah 10
TL disediakan di unit
sakit antara lain berupa brosur/leaflet
pelayanan telah 5 TS
sesuai dengan 0 Lihat pelaksana n pemberian pelayanan di unit 0 TT
regulasi. {D,0,W) terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium
W • Kepala unit pelayanan

• Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis
480 INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT • EDIS1 .1
8. Ada koordi D 1 Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi 10

nasi dan integrasi TL di
pelayanan di unit masing-masing individu unit pelayanan
pelayanan dan 5 TS
yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan
antar unit pelay masing-masing. 0 TT
anan. {D,W)
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan yang dipimpin oleh ke
pala bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar
unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer
pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/ staf klinis
yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis
W • Kepala unit pelayanan

• PPA
• Staf klinis
Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien
yang spesifik berlaku di unitnya.
Kepala unit pelayanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
mencerminkan prioritas rumah sakit secara menyeluruh (TKRS 5) serta melakukan monitoring kegiatan
klinis dan nonklinis yang spesifik untuk unit pelayanan tersebut.
Sebagai contoh, unit layanan dapat berpartisipasi dalam upaya menyeluruh di rumah sakit untuk memperbaiki
komunikasi serah terima dan dapat juga memonitor serta mengurangi variasi dalam suatu proses internal
seperti pemesanan uji diagnostik untuk pasien dengan kondisi yang sama. Selain itu, unit juga dapat terlibat
dalam proyek automasi untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat memonitor serta
memperbaiki akurasi
untuk pembayaran pasien.
Oleh karena itu Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik
terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas yang ditetapkan oleh
Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh:
RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan
stroke untuk penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS1 .1
481
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat
kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai con toh: di unit pelayanan anak, terdapat
variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang
dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi
praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh:
Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelak sanaan time-out, berdasarkan hal
tersebut maka salah satu penilaian mutu dan kesela matan pasien di unit kamar operasi adalah
pelaksanaan time out.
Berdasarkan atas poin a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis,
diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
Pemilihan unsur penilaian sebaiknya berdasar atas kegiatan dan proses yang membutuhkan perbaikan di setiap
departemen/unit layanan. Untuk setiap unsur penilaian harus ada suatu target yang ditetapkan. Tidak menjadi
masalah jika pada penilaian pertama didapatkan
bahwa target tidak terpenuhi, namun saat strategl perbaikan telah dilaksanakan maka pimpinan departemen/unit
layanan berharap dapat melihat perbaikan menuju tercapainya
target tersebut. Ketika target telah tercapai dan dipertahankan untuk setidaknya empat periode penilaian
akan diadakan pemilihan untuk unsur penilaian yang baru.
Kepala departemen/unit layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan penilaian dapat
memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi para staf maupun proses pelayanan. Karena itu, seiring
dengan berjalannya waktu, penilaian harus mencakup semua pelayanan yang tersedia. Hasil dari data dan
informasi yang didapatkan dalam penilaian adalah hal yang penting dalam upaya perbaikan di setiap
departemen/ unit layanan, serta juga penting terhadap peningkatan mutu rumah sakit dan program keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP 1 , EP 3; PMKP 4 . 1 ; dan PPI 10, EP 1)
Catatan: Komite pencegahan dan pengendalian infeksi, unit fasilitas, unit radiologi dan laboratorium
klinis mempunyai program berkala untuk upaya pengawasan serta pengendalian yang tercantum dalam
prioritas penilaian dan dijabarkan dalam standar te r ka it dengan pelayanan tersebut. (lihat juga AP 5.9, AP
6.7, PPIIO, dan MFK 10)
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 11
1 . RS mempunyai D
KcgUldSl iGntdng Kriterid pcmiiMidii iriuitxdiui 10
K
TL regulasi tentang
mutu unit pelayanan
5 TS
kriteria pemilihan
indikator mutu 0 TT
unit oelavanan
senerti di al
^V>l>/\vl XI X4 1 Xi 1
JC«lll|c/Vll V 4 V . l l g U I I
c) , yang ada di
maksud dan tu juan
(Lihat juga PMKP 6
EP 1). (R)
O I ^ A A A l A l i n i ^
u D U r x L I U b U l d l l L c i l L d l l g I l l U l l V dl U I M I U L U U d l l
A A II A \ / 10 TL
z. K e p a ia u ii p eiay
a n a n m eng u - 1
rVX A f i A A A^ A f AA A
IIAI^ AV / A A A A
II A
5 TS
f l l l l / A A • A A l L / A 4 ' A f
masing-masing unii peiayanan
suiKan inoiKaior
mutu untuk se 0 TT
tiap unit peiayan • Kepala unit pelayanan
W
an sesuai dengan
al samoai denean • Komite PMKP/bentuk organisasi lain
cl vanB ada di
x
m / flihat
iuan ayk îuea
» 1
u H H u t p% X i
X
a n t4uEP
PMKP
i Xi
- 1 dan
X i 1
IllOfxOxJVI VICill xVI
J X J X i l l l l l l l X i X J X i ^ X i
8 11
1 1 IV IIX I 1
P A R
D 1) Bukti pelaksana n pengumpulan data dari 10 TL
B 1
fo w l
^ Xi Xi 1
3. Kepala unit
pelayanan telah setiap unit pelayanan r
xcS
melakukan peng 2)
Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
umpulan data dan
capaian indikator mutu, insiden keselamatan 0 TT
membuat lapo pasien dan sentinel
ran terintegrasi
secara berkala. W • Kepala Unit Pelayanan
Standar TKRS 11.1
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik
terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan
informasi dari hasil kegiatan tersebut, yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan
staf klinis pemberi asuhan Iainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.

Kepala unit bertanggung jawab menjamin bahwa kegiatan pengukuran memberikan kesempatan untuk
mengevaluasi staf maupun proses pelayanannya.
Dengan demikian, dari waktu ke waktu pengukuran meliputi semua pelayanan yang diberikan. Data dan
informasi yang dihasilkan tidak hanya penting untuk upaya peningkatan mutu unit pelayanannya, tetapi juga
penting untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga 2.1 EP 6, PAB 8.1.EP 6).
Kepala unit pelayanan bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan pengukuran tentang cakupan layanan
yang diberikan oleh unit pelayanan berguna untuk melakukan evaluasi terhadap staf termasuk evaluasi terhadap
proses asuhan klinis. Dalam beberapa hal, pengukuran mutu di dalam Departemen/Unit pelayanan
dibandingkan juga dengan organisasi lain.
Data juga di butuhkan untuk melakukan evaluasi terhadap perawat dan staf klinis pemberi asuhan Iainnya.
Walaupun staf klinis pemberi asuhan Iainnya ini sudah mempunyai rincian tugas serta fungsi dan kewajiban,
kepala unit pelayanan masih bertanggung jawab untuk menyediakan data yang digunakan untuk pelaksanaan
evaluasi terhadap tenaga-tenaga ini.
Sistem penilaian kinerja staf ini mengacu kepada regulasi di rumah sakit dan peraturan perundang-
undangan.
Sebagai contoh: salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out dan berdasar atas hal
tersebut maka salah satu penilaian mutu serta keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah
pelaksanaan time out.
Eiemen Penilaian
1
1 Kepala unit D Bukti tentang data indikator mutu di unit 10 TL
pelayanan me yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi
TS
nyediakan data terhadap praktik profesional berkelanjutan 5
yang digunakan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit 0 TT
untuk melakukan tersebut
evaluasi terhadap
praktik profe W • Kepala unit pelayanan
sional berkelan • Kepala bidang pelayanan medik/ keper-

jutan dari dokter
awatan/penunjang medik
yang memberikan • Komite medis
layanan di Unit
tersebut, sesuai
regulasi rumah
sakit (lihat juga.
KKS 11 EP 2 dan
PMKP 4 EP 2).
(D,W)
484 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

SAKIT • EDIS11.1
2. Kepala unit pelay D Bukti tentang data indikator mutu di unit 10 TL
anan menye pelayanan yang dipergunakan untuk melakukan
TS
diakan data yang evaluasi terhadap kinerja perawat yang 5
digunakan untuk memberikan asuhan keperawatan di unit 0 T T
1 1
melakukan evalu tersebut
asi terhadap kin
erja staf perawat, W • Kepala unit pelayanan
sesuai regulasi • Kepala bidang pelayanan keperawatan
rumah sakit (lihat • Komite keperawatan
juga, KKS 15 EP 2
dan PMKP 4 EP 2)
(D,W)
3. Kepala unit D Bukti tentang data indikator mutu di unit 10
TL pelayanan me
pelayanan yang dipergunakan untuk melakukan
TS
nyediakan data evaluasi terhadap kinerja staf klinis Iainnya 5
yang digunakan yang memberikan asuhan klinis Iainnya di unit u T 1 T 1
untuk melakukan tersebut

evaluasi staf klinis
pemberi asuhan W • Kepala unit pelayanan
Iainnya sesuai • kepala bidang pelayanan penunjang medik regulasi
rumah
sakit (lihat juga.
KKS 18 EP 2 dan
PMKP 4 EP 2).
(D,W)
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi
dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing
order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Sasaran rumah sakit adalah:
• standardisasi proses asuhan klinik.
• mengurangi risiko dalam proses asuhan, teristimewa yang berkaitan dengan keputusan tentang asuhan
yang kritikal.
• memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif, menggunakan sumber daya yang terse
dia dengan efislen.
• memberikan asuhan bermutut inggi s ecara konsisten menggunakan evidence based
practices .
Rumah sakit dapat menggunakan berbagal sarana untuk mencapai tujuan-tujuan di atas maupun tujuan Iainnya.

Sebagai contoh yang diupayakan para tenaga medis adalah mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat
keputusan berdasar atas bukti ilmiah terbaik yang tersedia.
Untuk upaya ini, panduan praktik klinis merupakan sarana yang bermanfaat untuk memahami
serta menerapkan ilmu terbaik pada diagnosis dan kondisi-kondisi tertentu. (lihat juga PPI 6.1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS RUMAH SAKIT • EDIS1 .1 485

Rumah sakit dapat menyusun standar pelayanan kedokteran dengan memakai referensi pedoman nasional
pelayanan kedokteran atau referensi dari organisasi profesi internasional sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Panduan praktik klinis, alur klinis {clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi
memenuhi kriteria:
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional
yang berlaku secara nasional
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang
d) disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis,
maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan
protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis.
M e n g in g a t p e e ra p a n p a n d u a n , a l u r , da n
Un it P e l ya n an K li n is a g a r t e rl ib a t da l m
p ro t o k o l di u n i t -u n i t e l a ya nan k in i s m a k a K e p a la
ev a l u a s i p e n e r a p a n p a n d u , a lu r , d a n p r o to k o l
tersebut dengan meng unakan indikator-indikator mutu sebagaimana diatur di TKRS 11.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
1 Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit se
tiap tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih
proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti
transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit sep erti diabetes melitus yang
selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap ke amanan dan mutu asuhan pasien
serta mengurangi variasi hasil yang tidak diingink an.Mengingat penerapan panduan, alur, dan
protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan
protokol agar melakukan komu nikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat
membantu penerapan dan evaluasi penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing or der
sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a) sampai dengan g) di atas.
Komite medis bersama-sama dengan pimpinan pelayanan medis melakukan monitoring kepatuhan staf
medis/DPJP terhadap panduan praktik klinis. Monitoring dapat dilakukan dengan melakukan evaluasi
ketepatan penggunaan obat, pemeriksaan penunjang medik, dan length of stay (LOS) walau harus diakui
bahwa perpanjangan LOS banyak faktor yang terkait dan tidak murni mengukur kepatuhan DPJP.
486 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT -

EDIS11.1
Eiemen Penilaia
n Telusur Skor
TKRS 11.2
1 . Ada regulasi yang R Regulasi tentang proses pemilihan 5 (lima) 10 TL
mengatur bahwa evaluasi standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
setiap Kelom -
pok Staf Medis U T T
1 1
(KSM) setiap
tahun memilih
5 (lima) evaluasi
standar pelay
anan kedokteran
di rumah sakit
dievaluasi sesuai
kriteria yang ada
di maksud dan
tujuan point a)
sampai dengan g)
dan point 1) dan
2 ). (R)
2. Ada bukti bahwa D Bukti rapat/proses tentang pemilihan 5 (lima) 10 Tl TS
setiap tahun, 5
standar pelayan evaluasi standar pelayanan kedokteran di T T
U 1 1
(lima) evaluasi
an kedokteran di W rumah sakit bidang/divisi medis
• Kepala 5
rumah sakit di- • Komite medis
pilih sesuai regu • Kepala unit pelayanan
lasi (lihat juga KKS
11 ) . (D,W)
3. Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai 5 (lima) 10 TL
5 (lima) evaluasi evaluasi standar pelayanan kedokteran di
TS
standar pelay rumah sakit di rekam medis (lihat PAP 1) 5
anan kedokteran 0 TT
di rumah sakit W PPA terkait
tersebut telah di
laksanakan sesuai
regulasi. (D,W)

4. Ada bukti bahwa D 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring 10 TL
Komite Medik kepatuhan DPJP terhadap 5 (lima) evaluasi c TC
D
telah melakukan standar pelayanan kedokteran di rumah
monitoring dan sakit 0 TT
evaluasi penera 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap 5
pan 5 (lima) stan (lima) evaluasi standar pelayanan kedok
dar pelayanan teran di rumah sakit
kpdnktpran rii w
ri cuc md wa [ h\ c sd V V
• Komite medis
aak it1
1sue 1
hingga berhasil • Komite/Tim PMKP

menekan ter
jadinya
keberaga- man
proses dan
hasil. (D,W)
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin
bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum
yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2
Rumah sakit menghadapi banyak tantangan dalam memberikan pelayanan kesehatan
yang aman dan berkualitas. Kemajuan dalam
bidang teknologi
kedokteran, dana/anggaran rumah sakit yang terbatas, dan harapan pasien yang terus
meningkat sejalan dengan semakin meningkatnya pendidikan di masyarakat serta
dilema etis dan kontroversi yang sering terjadi telah menjadi hal yang sering dihadapi
oleh rumah sakit.
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi/
penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien
(transfer), pemulangan pasien (discharge), dan pemberitahuan (disclosure) tentang
kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
Berdasar atas hal tersebut maka rumah sakit harus mempunyai kerangka etika yang
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di dalam norma-norma bisnis, finansial, etis,
serta hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. Kerangka etika yang dapat
berbentuk pedoman atau bentuk regulasi Iainnya termasuk referensi atau sumber
etikanya dari mana, dan diperlukan edukasi untuk seiuruh staf.
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur:
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam
mencip takan dan mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman
pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen
maupun kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit
4 8 INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT •
EDIS1 .1
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi
selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber
daya manu sia, laporan tahunan serta dokumen Iainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta
pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, sep
erti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter
mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat
menetap kan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan
koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite
etik keperawatan
5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi
manusia dan etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman
Iainnya
Rumah sakit dalam menjalankan kegiatannya secara etika harus
a. mengungkapkan kepemilikan dan konflik kepentingan;
b. menjelaskan pelayanannya pada pasien secara jujur;
c. melindungi kerahasiaan informasi pasien;
d. menyediakan regulasi yang jelas mengenai pendaftaran pasien, transfer, dan
pemulangan pasien;
e. menagih biaya untuk pelayanan yang diberikan secara akurat dan memastikan
bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak mengganggu pelayanan
pasien;
f.mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran kinerja klinis dan kinerja
organisasi;
g. menetapkan sebuah mekanisme agar tenaga kesehatan dan staf Iainnya dapat mel
aporkan kesalahan klinis atau mengajukan kekhawatiran etis dengan bebas dari
hukuman, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait dengan ma
salah klinis ataupun operasional;
h. mendukung lingkungan yang memperkenankan diskusi secara bebas mengenai ma-
salah/isu etis tanpa ada ketakutan atas sanksi;
i.menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etis yang ada;
j . memastikan praktik nondiskriminasi dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum serta budaya
negara Indonesia;
k. mengurangi kesenjangan dalam akses untuk pelayanan kesehatan dan hasil
klinis. (lihat juga PP 1 , HPK 1 . 1 , dan TKRS 8)

Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 12
1 . Direktur rumah R Regulasi tentang tata kelola etik terdirl dari: 10 TL
sakit menetapkan
regulasi tentang 1) pedoman manajemen etik RS
tata kelola etik
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi 0 TT
rumah sakit
yang meliputi 1) dengan uraian tugas dan tata hubungan
sampai dengan kerja dengan sub komite etik profesi medis
5) dan a) sampai dan keperawatan (TKRS 8 EP 5)
dengan k) yang
3 Penetapan professional code of ethics,
ada di maksud
hospi tal code of ethics dan code of
dan tujuan, mem
conduct untuk semua pegawai dan tenaga
bentuk komite
kesehatan di
etik rumah sakit,
rumah sakit
menetapkan pr
o
fessional
code of
ethics, hospital
code of ethics
dan code
of con
duct untuk
semua pegawai
dan
tenaga
kesehatan di
rumah sakit
(lihat juga TKRS
12.2 EP 1 ). (R)
2. Direktur rumah D Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap 10
sakit memastikan TL
asuhan pasien pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
tidak melanggar 5 TS
melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik
norma-norma bis dan hukum contoh: 0 TT
nis, norma keuan 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang
gan, etik dan tidak sesuai dengan asuhan yang
hukum. (D,W) diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat
darurat
3) Pasien gawat darurat diminta membeii obat
terlebih dahulu sebelum dilayani
4) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik
atau termurah yang mengarah kepada
W persain- gan tidak sehat
• Kepaia unit IGD

• SPI/Tim anti fraud/komite
eti k/subkomite etik dan disiplin profesi
INSTRUME
490 N SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS RUMAH SA
KIT • EDIS11.1
3. Direktur rumah D 1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif me- 10 TL
sakit memasti nyangkut suku, agama, ras dan gender
c T Q
1 O
kan praktek non 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif me-
D
diskriminatif nyangkut suku, agama, ras dan gender 0 TT
dalam hubungan
kerja dan keten W • Direktur/Kepala bidang/divisi
tuan atas asuhan • Staf
pasien dengan • Pasien
mengingat norma
hukum dan bu
daya. (D,W)
4. Direktur rumah D 1) bukti monitoring kepatuhan semua staf. 10
TL sakit memastikan
pegawai dan tenaga kesehatan terhadap
c T Q
1 O
kepatuhan semua professional code of ethics, hospital code of
D
staf, pegawai dan ethics dan code of conduct yang dapat me 0 TT

tenaga kesehatan lalui sistem pelaporan
terhadap profes 2) Bukti penanganan pelanggaran etik mulai
sional code of teguran lisan, tertulis dan sanksi
ethics, hospital
code of ethics W • Direktur/Kepala bidang/divisi
dan code of con • Staf
duct (lihat juga
KKS 1 1 EP 2, KKS
15 EP 2 dan KKS
18 EP 2 ). (D,W)
Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /
penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan
pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik
bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
Eiemen Penilaian
1
1 . Rumah sakit D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara

10 TL mengungkapkan
lain di kop surat, papan nama RS, website. kepemilikannya
TS
brosur dan leaflet, dll s
serta mencegah 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepent 0 TT
konflik kepentin ingan
gan bila melaku
kan rujukan (lihat 0 Ada nama kepemilikan pada papan nama RS,
juga AP 5, dan AP kop surat, brosur dan website RS
6 ). (D,0,W)
W • Kepala bidang peiayanan medis
• Kepala unit pelayanan
INSTRUMEN SURVEr STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS11 1 491
10
Q D i i r v x - \ L h C ^ x l / i
^ U Bukti tentang penjelasan peiayanan yang TL
secara jujur tersedia di rumah sakit kepada pasien pada
TS
menjelaskan waktu admisi 5
i - \ a l a \ i a n ^ n v/an r
0 TT
tpeeri sdeydd inad dn i ryudmn gah 0 Pasien pada
waktu admisi rawat inap sakit kepada
pasien (lihat juga W • PIC admisi
MKE EPS dan • Kepala bidang keperawatan
HPK 5 EP 2 dan 3). • Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan
ga (D,0,W) wat darurat
O. r\Urndn SaKIl n D |l|/-I~1 tÂÂAff AfTiAAAX AAfT Al / llfA 't A A + " A r A I A
1 n
1 L
idin i U
I A
D U K L I l e n i d n g i d g i n d n y d n g d K u r d i d n t d r d
memouai xagi- 41f ll A 1 / A f ll A 4 ' A A I A A A C II II C II II II A A C A ^ A II A A A A f i A A A i l l - X A A
TS
lldn y d n g dKU rdl u u a K a o a la g i n a n
+ A f TI A A A C Q C II A I H o
5
A
s u s uiAaAnII
f TA A
A s\ e/ iAeAiaA nA \p/aA sAieA nf ll ll p^ Auf ill a A nX g . A
rL xd^ gc ii an nd n islel sudi uengdn peidydndn yang

0 TT
oiierima
u i i L U K idydndn-
pd si en , Ull
nya dan me-
ml^dco' lr li cl /do lnl v v
A V
D Xd^ ga \l ^d rl \\l Ii voc Ui d0 In I Cg Td 0l n1//IlV/ adcbillr
—
UK dX QlKlWI V A /dQ
insentif finansial •
Pasien/keluarga dan pengaturan
pembayaran tidak
mempengaruh
i asuhan
pasien. D,W)
Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis
didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.
Eiemen Penilaian
2
1 Rumah sakit R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi 10 TL
mempunyai dilema etis
TS
sistem pelaporan 5
bila terjadi dilema 0 TT
etis dalam asu
han pasien dan

dalam pelayanan
non klinis (lihat
juga TKRS 12 EP
1 ; TKRS 12 2 EP
11 (R)
T i
2. Manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis dalam asuhan 10
TL
yang mendukung pasien telah dilaksanakan sesuai regulasi
5 TS
h1 al dl l- k 1t al dl l \ y/ da i n i0g HpnBan melibatkan komite etik
dikonfrontasi 0 TT
pada dilema etis W • Kepala bidang pelayanan medik dan keper

dalam asuhan awatan
pasien telah di • Komite
etik laksanakan sesuai
reeulasi (D Wl
1 x > A - ^ ' ^ — V " " ^ / /
3. Manajemen rx
Bukti tentang manajemen etis dalam in T1l
etis L
pelayanan D •X A v x l // l l A l f ^ A l A r X /4 M A 1 / f A A A 1 // A A C A fll A
yang mendukung I fO CT IIiACl
non Kiinis leian uiiaKsanaKan sesuai reguiasi 5 TS

hal-hal vanp
dikonfrontasi W • Kepala bidang keuangan/kasir n TT
kan
X XI 1f i l l X 1 IX U «
1 IX4
yyJ I I X
Ap ad rUl idj HU ii ll coi ml l
• SPI
da oC tl ii oc
Halam nplavanan
nnnklini*^ tplah Hi-
1 i X / l 11 IX l M 1 1 ^ L \ B II C II II II X II4 11
l o ^ c o A o k ^ D A c o c i
i d K b d i i d K d l 1 b t i b U
l do li
regulasi {D,W)
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema 10 TL
4.
Pelaporan bila D
terjadi dilema etis non
klinis. 5 TS
dalam asuhan
pasien dan dalam W Kepala bidang pelayanan dan keuangan 0 TT
pelayanan non
klinis telah dilak
sanakan (D,W)
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seiuruh area di RS sesuai
peraturan perundang-undangan.
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : "Budaya keselamatan di
rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis
memperlakukan satu
sama lain dengan hormat, dengan melibatkan
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhandan memberdayakan
bekerja sama dalam pasien dan
tim yang keluarga.
efektif dan
mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi,

dan pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen
terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan
komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang
pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-
langkah pencegahan".
INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS1 .1 493
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi
asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada
proses yang terlibat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja

sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah
sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong
budaya keselamatan untuk seiuruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan seperti:
• Perilaku yang tidak layak [Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang
me- rendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat,
memaki;
• perilaku yang mengganggu [disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang
dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang
membahayakan atau mengintimidasi staf lain, "celetukan maut" adalah komentar
sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf
klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain
didepan pasien, misalnya "obatnya ini salah, tamatan mana dia...?", melarang perawat
untuk membuat laporan tentang kejadian ti dak diharapkan, memarahi staf klinis
Iainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjuk- kan dengan melempar alat bedah di
kamar operasi, membuang rekam medis diruang
rawat;
• perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk
gen
der;
• pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:

1 staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit
berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten serta
aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman
bila membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris
cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden
kesela matan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari
penyelesaian masalah keselamatan pasien.
Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti staf, pelatihan, metode pelaporan
yang aman, dan sebagainya untuk menangani masalah keselamatan.
Masih banyak rumah sakit yang masih memiliki budaya untuk menyalahkan suatu pihak
yang akhirnya merugikan kemajuan budaya keselamatan. Just culture adalah
model terkini mengenai pembentukan suatu budaya yang terbuka, adil dan pantas,
menciptakan budaya belajar, merancang sistem-sistem yang aman, serta mengelola
perilaku yang terpilih (human error, at risk behavior, dan reckless behavior). Model ini
melihat peristiwa-peristiwa bukan sebagai hal-hal yang perlu diperbaiki,
tetapi sebagai peiuang-peluang untuk memperbaiki pemahaman baik terhadap risiko dari
sistem maupun risiko perilaku.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR
NASIDNAL AKREDITAS RUMAH SAKIT • EDIS11.1
494
Ada saat-saat individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu kekeliruan; sebagai contoh,
ketika ada komunikasi yang buruk antara pasien dan staf, ketika perlu pengambilan
keputusan secara cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia dalam pola proses
pelayanan. Namun, terdapat juga kesalahan tertentu yang merupakan hasil dari perilaku
yang sembrono dan hal ini membutuhkan pertanggungjawaban. Contoh dari perilaku
sembrono mencakup kegagalan dalam mengikuti pedoman kebersihan tangan, tidak
melakukan time-out sebelum mulainya operasi, atau tidak memberi tanda pada lokasi
pembedahan.
Budaya keselamatan mencakup mengenali dan menujukan masalah yang

terkait dengan sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada saat yang
sama, rumah sakit harus memelihara pertanggungjawaban dengan tidak mentoleransi
perilaku sembrono. Pertanggungjawaban membedakan kesalahan unsur manusia (seperti
kekeliruan), perilaku yang berisiko (contohnya mengambil jalan pintas), dan perilaku
sembrono (seperti mengabaikan langkah-langkah keselamatan yang sudah ditetapkan).
Beban kerja yang berlebihan serta stres yang mungkin terjadi pada staff RS juga bisa
mengarah pada perilaku yang tidak aman/berisiko, karena itu rumah sakit perlu melakukan
identifikasi jam kerja dan beban kerja serta stress yang mungkin bisa terjadi pada
Profesional Pemberi Asuhan (PPA), staf kiinis, staf non klinis termasuk residen dan
peserta didik klinis
Iainnya. Bila ditemukan jam kerja dan beban kerja yang berlebihan dan adanya stress
maka rumah sakit periu melakukan upaya-upaya perbaikan.
Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metode, survei resmi, wawancara staf, analisis data, dan diskusi
kelompok.
Direktur Rumah Sakit mendorong agar dapat terbentuk kerja sama untuk membuat struktur,
proses, dan program yang memberikan jalan bagi perkembangan budaya positif ini.
Direktur Rumah Sakit harus menanggapi perilaku yang tidak terpuji dari semua individu
dari
semua jenjang rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis, dokter
tamu atau dokter port time, serta anggota representasi pemilik.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 13
1 Direktur rumah W • Direktur RS tentang open disclosure 10 TL
sakit mendukung
terciptanya bu • Kepala unit pelayanan
daya keterbukaan
0 TT
yang dilandasi • Kepala bidang/divisi
akuntabilitas.
(W)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIDNAL AKREDITAS RUMAH SAKIT • EDIS11.1 495
2. Direktur Rumah D 1) Bukti pelaksana n identifikasi 10
TL Sakit mengidenti
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
TQ
fikasi, mendoku 3) Bukti pelaksanaan upaya
perbaikan mentaslkan dan
0 TT
fX
melaksanakan PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
perbaikan 0
perilaku yang w • Kepala unit pelayanan
tidak dapat diteri- •
kepala bidang pelayanan
...... / r v r\ • Pasien/keluarga
\ki\
3. mDiare. k(tDu,rU ,rWum) ah D
1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10
TL sakit menyeleng-
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan
c
garakan pendidi terkait dengan budaya T C
keselamatan
kan dan menye 0 TT
diakan informasi 0 Perpustakaan rumah sakit
(seperti bahan
pustaka dan • Direktur RS W
laporan) yang ter •
Kepala bidang peiayanan kait dengan bu- •
Kepala unit pelayanan daya keselamatan
Rumah Sakit
bagi semua indi
vidu yang
bekerja
I I rx L
dalam Rumah
Sakit.
(D,0,W)
4. Direktur Rumah W Direktur RS 10 TL
Sakit menjelaskan
q jg
bagaimana ma-
salah terkait bu- 0 TT
daya keselamatan
I I rx 1 _
dalam Rumah
Sakit dapat
di-
identifikasi dan
J: i «x —.«j.xi:i r-xM /\ A#\
dikendalikan. (W)
5. Direktur rumah D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 10
TL sakit menye
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya kes
diakan sumber elamatan 5 TS
daya untuk 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung 0 TT
mendukung dan dan mendorong budaya keselamatan
mendorong bu 3)
Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA un daya keselamatan
tuk mendukung budaya keselamatan
di dalam Rumah
Sakit.(D,0,W) 0 Lihat sumber daya yag disediakan
W • Direktur RS
• Staf terkait
INSTRUMEN SURVE STANDAR
496
standar TKRS 13 . 1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk
memperbaiki program budaya keselamatan di seiuruh area di Rumah Sakit.
Eiemen
TKRS 13 . 1
1 .. Uir eKtur rurndn
R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya 10 *T I
C A I / l ^ fYX A A A A 1 /A A
1 1 A • l_ 1 A.
TL
sreagKuii lmasei keselamatan rumah sakit _
npeianp Kan
gaturan sistem 0 TT
menjaga keraha
siaan,
sederhana dan
mudah diak-
cpc ni ph fi hak
yang mempunyai
l / o \ A / a n a r t 0 3 n i i n -
tuk melaoorkan
m X U II
a s•a• • lXav l hv l || .. v/ aV/n e U
X 1 II X
t er- kait denean bu-

1 1
II X X JJ 11 X XJ Xvi 11 \
dx <ai xvj yau ki ex vsêv liax Jmi i ai utxau ni i

dalam Rumah
SX 4 aU kl Uitl l sl el \cX a4 I rI IaX < ltl epat
waktu (R)
2. Sistem yang ra- 0 Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang 10 TL
hasia, r*A A A C 1 A
sederhana rdnaSIa 5 TS
fl A A A X 1 1 f l A A f l • A [
f
oseasn
w A n f A l / ^ i i f D C
0 TT
• uireKiur K
omleuho painh Q
aokiaK-
y a i i g 11 i c i 1 i p u i lyo i • Para kepala bidang/divisi
kewenangan un-
II X V V V X B II II V II II 11 A X > II 11 •• X4 11 11
t uk mpl annr kan
masalah yang
terkait dengan
budaya kesela
matan dalam
RS telah
disediakan
( 0 , W)
3. . Semua laporan D Bukti laporan dan investigasi 10 TL
kejadian terkait
TS
budaya kes W • Direktur RS 5
elamatan rumah • v
Staf terkait sakit telah di in- e
s
tigasi secara
0 TT
tepat waktu.
(D,W)
INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS1 .1 497

4. Ada bukti bahwa D 1 Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
identifikasi ma 2) Bukti pelaksana n pendokumentasian
r 1
salah pada sistem 3) Bukti pelaksana n upaya perbaikan O
s
yang menyebab- 0 TT
kan tenaga kes W • Direktur RS
ehatan melaku- • Stat terkait
l/AA AA fll Al /ll \/AAfr
Kan per iaKU yang

D e r D d n d y a lei dn
OMdKSdndKdn
\u,\iy)
5. Direktur Rumah D 1) Bukti hasil pengukuran indikator mutu bu
10 TL Sakit telah meng
daya keselamatan atau bukti survei budaya
jg
gunakan pengu keselamatan q
kuran/ indikator 2) Bukti evaluasi
0o TT
mutu atau survei 3) Bukti
perbaikan budaya kes
elamatan untuk W • Direktur RS
mengevaluasi dan • Komite
PMKP memantau bu
daya
keselamatan
dalam rumah
sakit serta melak
sanakan perbai
kan yang telah
teridentifikasi
dari penguKuran
oan
A \ / A II | II A C II ^ A f C A A li t"
evaiuasi lerseoui
\ l i n a i r i V I K r ±\ JC r
9 \ /n \A/l
6. Direktur Rumah D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite 10

TL Sakit menerapkan
PMKP dengan staf terkait
TS
sebuah proses 5
untuk mencegah 0 Lihat pelaksana n dokumentasi notulen 0 TT
kerugian/dampak pertemuan dengan staf terkait
terhadap individu
yang melaporkan W • Direktur RS
masalah terkait • Komite PMKP
dengan budaya • StafRS
keselamatan
tersebut. (D,0,W)
498 INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS1
.1

PDF Snars Ed 11 TKRSPDF DD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PDF Snars Ed 11 TKRSPDF DD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA KELOLA

Standar pada bab ini dikelompokan dengan menggunakan hierarki kepemimpinan sebagai

Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:

Persyaratan Direktur Rumah Sakit harus sesuai Peraturan Perundangan.

KEPALA BIDANG/DIVISI Dl RUMAH SAKIT

INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

disebut kepala bidang/divisi keperawatan yang bertanggung jawab terhadap pelayanan

Rumah Sakit juga perlu menjelaskan tanggung jawab staf klinis, dan pengaturan staf klinis

Dalam standar ini, kepala departemen/instalasi/unit/layanan tersebut untuk seianjutnya

Regulasi dari pemilik dan representasi pemilik tersebut dapat

INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Pengaturan tanggung jawab dan kewenangan antara pemilik dan representasi pemilik

INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EOlS1 .1 433

tapkan regulasi antara pemlllk,representasl pemilik yang

dalam strukur or-

hasil penilaian representasi pemilik

INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREOITAS RUMAH SAKIT • EOlS11.1 435

tentang misl dan W • Pemilik/representasi pemilik nllal-

3. Ada persetujuan D Hanya untuk RS yang mempunyai peserta didlk 10

436 INSTRUMEN SURVE STANDAR

Pemilik atau representasi pemilik memberi persetujuan dan menerlma laporan pelaksanaan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS1 .1 437

pmp att awna • DKDKoirmekiteu rP RMSKP

W Pemilik atau representasi pemilik

438 INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT •

9) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS1 .1 439

2. Kualifikasi Di rektur D Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, 10 TL

0 Lihat kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap

D. RouirmeKahiu Sr/aukirte tKeslai h form ceklis-ceklis) TS

INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 441

442 INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITAS RUMAH SAKIT •

1 Rumah Sakit Keguiasi tentang persyaratan jaoatan, uraian 10 TL

visi Human oaKii

OLpcCni^iocUiC, Ip n icp\Dir aaliLlt |Ui Ji

i i lniUH adn lolga dn il xy/daniiag

divlsl dalam W Kepala BIdang/Dlvlsl 0 TT

4. Ada bukti peran D Bukti rapat tentang penyusunan berbagal 10

(UMAN) nyusun berbagal

444 INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT •

INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1 445

m(Jodrexl ln yu/UHo • l^pnala unit nplav^inpn

memberikan N1)O iTuoiekno hr a mp ais ^yuairvai kaai 1 L

rusKesmas, posyanau,Kuman Dersaiin,KiiniK

2. Ada regulasi ko R Regulasi tentang komunikasi efektif dl RS terdirl 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS RUMAH SAKIT • EDIS11.1 447

Kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan asuhan pasien berkaitan langsung

1) RS memiliki R 1 Regulasi tentang rekrutmen, retensi, 10 TL

2) Ada bukti proses D Bukti rapat tentang perencanaan dan 10 TL

rekrutmen, tela bidang/dlvlsl dan unit 0 TT

4) Ada bukti D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL

450 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI

Di samping itu, Direktur Rumah Sakit juga menetapkan bagaimana program

Berdasarkan hal diatas maka Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi

tur Rumah Sakit banpan dan neiaksanaan nropram

ha ivHi i ai inp

454 INSTRUMEN SURVE STANDAR NASIONAL AKREDITASI

Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksana n program

Komunikasi informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara

pemilik atau rep

resentasi pemilik W • Pemilik/representasi pemilik/Direktur

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

gram pengukuran prioritas