REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR

PUSKESMAS : BULAN :
KECAMATAN : TAHUN :
KABUPATEN : PROVINSI :
DESA :

TANGGAL
NO NAMA PEMILIK NO. KK JENIS SARANA LOKASI SARANA BESAR RESIKO (%) NAMA PETUGAS
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Diisi dengan tanggal dilaksanakannya inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum
Kolom 3 : Diisi dengan nama pemilik atau institusi pemilik sarana air minum
Kolom 4 : Diisi dengan nomor kartu keluarga pemilik sarana air minum (kosongkan jika pemilik berupa institusi)
Kolom 5 : Diisi dengan jenis sarana air minum yang dimiliki
a. Sumur Gali Terbuka b. Sumur Gali tertutup dengan Pompa Tangan c. Sumur Bor dengan Pompa
d. Mobil Tengki Air/ Terminal Air e. Perlindungan Mata Air f. Perpipaan PDAM g. Perpipaan NON PDAM
h. Penampungan Air Hujan
Kolom 6 : Diisi dengan lokasi sarana air minum
Kolom 7 : Diisi dengan besar resiko kontaminasi (%)
Kolom 8 : Diisi dengan nama petugas yang melaksanakan inspeksi kesehatan lingkungan
REGISTER REKAPITULASI INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM (DESA)-1

PUSKESMAS : BULAN :
KECAMATAN : TAHUN :
KABUPATEN : PROVINSI :

HASIL IS MENURUT JENIS SARANA AIR MINUM

SUMUR GALI TERTUTUP
NO DESA/LOKASI SUMUR GALI TERBUKA SUMUR BOR DENGAN POMPA MOBIL TANGKI DAN TERMINAL AIR
DENGAN POMPA TANGAN
JMLH R&S T & AT JMLH R&S T & AT JMLH R&S T & AT JMLH R&S T & AT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JUMLAH

PETUNJUK PENGISIAN :
KOLOM 1 : Cukup Jelas
KOLOM 2 : Diisi dengan nama desa atau lokasi dilaksanakan inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum
KOLOM 3 - 14 : Diisi dengan jumlah saran air minum sesuai dengan tingkat resiko nya masin g- masing
R : Rendah S : Sedang T: Tinggi AT : Amat Tinggi