KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Bumi Tegal Boto
Telp. (0331) 333536Fax (0331) 331991 – Jember 68121
===================================================================

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /UN25.8/KP/2017

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Prof. drg. Dwi Prijatmoko, Ph.D

NIP. : 195808041983031003
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Jember

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Jepri madiandoro

NRP. : 760019112
Jabatan : Rekam Medis

Berdasarkan surat permohonan dari yang bersangkutan perihal Permohonan untuk

melanjutkan studi ke jenjang yang lebih tinggi (D3) pada FHISIP jurusan Perpajakan di
Universitas Terbuka Jember, pada prinsipnya kami dapat menyetujui permohonan tersebut
dengan ketentuan tidak meninggalkan pekerjaan sehari-hari.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 13 Januari 2020

Direktur,

Prof. drg. Dwi Prijatmoko, Ph.D

NIP. 195808041983031003
Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Yth. Direktur
Rumah Sakit Gigi Dan Mulut Universitas Jember
di
Jember

Dalam rangka untuk meningkatkan/mengembangkan ilmu pengetahuan, maka saya

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jepri Madiandoro

NRP. : 760019112
Jabatan : Rekam Medis
Unit Kerja : Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Jember

saya bermaksud mengajukan ijin untuk melanjutkan studi D3 FHISIP Jurusan Perpajakan di
Universitas Terbuka Jember, tahun akademik 2018/2019

Demikian permohonan ini, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Jember, 13 Januari 2020

Hormat saya,

Jepri Madiandoro
NRP. 760019112
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Jepri Madiandoro

NRP. : 760019112
Jabatan : Rekam Medis
Unit Kerja : Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Jember

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah
sehubungan dengan rencana studi saya pada FHISIP jurusan Biologi di Universitas Terbuka
Jember, tahun akademik 2018/2019 dengan biaya sendiri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jember, 13 Januari 2020

Hormat saya,

Jepri Madiandoro
NRP. 760019112
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
RUMAH SAKIT GIGI DAN MJULUT
Jl. Kalimantan 37 Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telp. 0331-333536 Fax. 0331-331991

Nomor : /25.8/KP/2017
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Ijin Belajar

Yth. Pembantu Rektor II

Universitas Jember
Jember

Bersama ini kami mengajukan ijin belajar di FHISIP Jurusan Perpajakan Universitas Terbuka
Jember Tahun Akademik 2018/2019 :

Nama : Jepri Madiandoro

NRP. : 760019112
Jabatan : Rekam Medis
Unit Kerja : Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Jember

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan surat rekomendasi dari pimpinan RSGM
Universitas Jember.
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.

Jember, 13 Januari 2020

a.n Direktur,

Prof. drg. Dwi Prijatmoko, Ph.D

NIP. 195808041983031003

Tembusan :
 Kabag Kepegawaian Universitas Jember