PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

DINAS KESEHATAN
….
PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN APOTIK
Nomor :

Kepada Yth :
Bupati
Cq.Kepala Dinas Kesehatan Kalimantan Utara
Kabupaten
Di
TARAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. No.SIK/SP :
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat :
6. Nomor NPWP :
Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Pendirian Apotik, dengan keterangan sebagai
berikut :
1. Nama Apotik :
2. Alamat :
3. Telepon :
4. Dengan Sarana :
5. Nama Pemilik sarana :
6. Alamat :
7. Nomor NPWP :
8. Nomor Akte :
9. Nama Notaris :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP Pemilik Usaha
2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan
3. Fotokopi KTP Apoteker Pengelola
4. Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
5. Fotokopi Akte perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dan Pemilik Sarana Apotek
6. Fotokopi Ijazah Apoteker dilegalisir
7. Fotokopi Ijazah Asisten Apoteker dilegalisir
8. Fotokopi Surat Izin Kerja Asisten Apoteker Tenaga Teknik Kefarmasian/ (SIKTTK) dilegalisir
9. Fotokopi Sertifikat Tanah, bukti kepemilikan lain dan/atau surat kontrak/surat perjanjian sewa
menyewa yang disahkan Notaris
10. Fotokopi SITU
11. Fotokopi Izin Gangguan (HO)
12. Fotokopi SIUP
13. Fotokopi NPWP/NPWPD
14. Denah lokasi tempat usaha
15. Daftar obat dan daftar perlengkapan apotek
16. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
17. Surat Pernyataan dari Pemilik tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan bidang
obat
diatas materai Rp. 6000,-
18. Surat Pernyataan Apoteker bersedia mengirimkan laporan rutin pada Sistem Pelaporan Narkotika
dan
Psikotropika (SIPNAP) di atas materai Rp 6.000,-
19. Surat Pernyataan bahwa Apoteker tidak menjadi penanggung jawab di apotek lain di atas materai
Rp
6.000,-
20. Surat Pernyataan bahwa apotek siap melaksanakan kegiatan di atas materai Rp 6.000,-
21. Fotokopi bukti setoran retribusi Izin Gangguan (HO) 1 tahun terakhir
22. Pas foto berwarna 3x4 (3 lembar)

Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Materai
Rp. 6000,-

(_____________________)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN
PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN DI BIDANG OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat
2. Bersedia mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam bidang pelayanan
kesehatan swasta.
3. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung
Selatan.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tarakan, ……………………21
Mengetahui yang membuat pernyataan

Apotek pengelola

Materai 6000

(………………………………..) (…………………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN APOTEKER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………............................….....
Nomor & Tgl STRA : ……………………………………………………….…………...........
Alamat : …………………........…………………......................................
RT……..RW………..Telp………………………..........................
Kelurahan……………………...Kecamatan….......……………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja pada Fasilitas Produksi,
Fasilitas Distribusi dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek pada Apotek lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan
kelengkapan persyaratan permohonan Izin Apotek.

Tarakan ,………………………........

Yang membuat pernyataan

Materai 6000
(………………….........…………….)
 SURAT KESEDIAAN APOTEKER
UNTUK HADIR DI APOTEK SELAMA JAM BUKA APOTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………............................….....
Nomor & Tgl STRA : ……………………………………………………….…………...........
Alamat : …………………........…………………......................................
RT……..RW………..Telp………………………..........................
Kelurahan……………………...Kecamatan….......……………..
Jabatan :...........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia hadir di Apotek selama jam buka
apotek bergantian /tidak *) dengan apoteker pendamping pada:
Nama Apotek :........................……………………………………………………….
Alamat Apotek : ......................................……………….………………………….
RT……..RW………..Telp…………............................………….
Kelurahan……………………......Kecamatan…………………....
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan
kelengkapan persyaratan permohonan Izin Apotek.

Tarakan,………………......…….....

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(……….........…………………….)

*) coret salah satu

 SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………........................................
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………........................................
Alamat : …………………………………………........................................
RT……......RW………..Telp…………………............................
Kelurahan…………….........….Kecamatan…..................….

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran terhadap
peraturan perundangan-undangan di bidang obat dan Narkotika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Tarakan ,………………………….........

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(………….................…………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………....................…….............................
Alamat : Jl……………………………………....……...................……….. RT…..RW……
Telepon/HP.....................................………….
Kelurahan……...……………….Kecamatan…………...............
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

2. Nama : ……………………………....................…….............................
Alamat : Jl……………………………………....……...................……….. RT…..RW……
Telepon/HP.....................................………….
Kelurahan……...……………….Kecamatan…………...............
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Dengan ini menyatakan bahwa Kami bersedia dan sanggup mentaati semua
peraturan yang berlaku dalam penyelenggaraan Apotek dan apabila melanggar
ketentuan tersebut kami siap menerima sanksi yang telah ditetapkan.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dapat
dipertanggungjawabkan jika kelak terjadi hal-hal yang tidak diharapkan.

Tarakan,…………………………..
Yang membuat Pernyataan

1. Pemilik Apotek 2. Apoteker Pengelola Apotek

Materai 6000
(……………………………......……) (……………………………….…)
 DAFTAR PERINCIAN OBAT KERAS TERTENTU/BAHAN BERBAHAYA DAN OBAT LAINNYA YANG
DISERAH TERIMAKAN

NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN

 DAFTAR KETENAGAAN APOTEK

Nama Apotek:………………………………………………………………………...............
Alamat :Jl.…………………………………………………............….RT……RW….
Kelurahan…………………...Kecamatan……………….…………………
Wilayah Kerja Puskesmas………………………….............................
NO NAMA JABATAN NO . STR MASA BERLAKU

Telepon…………………………………...................Kode Pos…………

PEMOHON

(………………………………………………………..)
 JAM OPERASIONAL APOTEK

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Apotek :
Alamat Apotek : ……………………………………………….........………...............
RT……..RW………..Telp……...............………………..…………
Kelurahan…….…………….Kecamatan……………......…….....

Hari & Jam Buka Apotek :..................................................................................

.............………………………….....................................
Jadwal Praktek Apoteker I :................................................................................
Jadwal Praktek Apoteker II :...............................................................................
Jadwal Praktek Apoteker III :..............................................................................

(terlampir FC Rekomendasi IAI APA dan APING)

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimanan mestinya.

Apoteker Pengelola Apotek…………………

(……………….................………………….)