Anda di halaman 1dari 1

No.

Register :

KELOMPOK PENGELOLA SAMPAH


“ SHANTI RESIK “
KELURAHAN BANJAR TENGAH, KECAMATAN NEGARA
Sekretariat : Jalan Salya, Lingkungan Tinyeb, Kelurahan Banjar Tengah, Kecamatan Negara
Telepon : 081915656035

FORMULIR REGISTRASI
PROGRAM PENGELOLAAN SAMPAH
NAMA : ........................................................................................................................
ALAMAT : ........................................................................................................................
: ........................................................................................................................
NO HP/WA : ........................................................................................................................
PELANGGAN :  RUMAH TANGGA  SEKOLAH/KANTOR  PEDAGANG BESAR
 PEDAGANG KECIL  LAINNYA ____________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti program pengelolaan
sampah yang dilaksanakan “Kelompok SHANTI RESIK” dengan konsekuen dan aturan-
aturan yang berlaku di dalamnya.

Mengetahui Banjar Tengah, …..……………………


Petugas Kelompok Pelanggan,

( _____________________________ ) ( _____________________________ )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
NAMA : ............................................................................................................................
NIK : ..........................................................................................................................
ALAMAT : ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
NO HP/WA : ............................................................................................................................
menyatakan BERSEDIA untuk mengikuti Program Pengelolaan Sampah yang dilaksanakan
oleh Kelompok SHANTI RESIK Kelurahan Banjar Tengah Kecamatan Negara dengan Biaya
Per Bulan Rp. ………………………….(………………………………………………………………)
dan pengambilan sampah sebanyak ….. kali, setiap hari …………………...…………………….
serta ketentuan lain yang berlaku (terlampir).
Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Banjar Tengah, …….……………………
Yang menyatakan,

( _____________________________ )

Anda mungkin juga menyukai