TUBERKULOSIS PARU TANPA KOMPLIKASI

DAFTAR No. Dokumen : DT/UKP/72

TILIK
No. Revisi : 01
Tgl. Terbit : 1 Agustus 2018
PUSKESMAS Halaman :1
KEC. PASAR
REBO

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah Petugas melakukan anamnesis pasien?

Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien?

2
Apakah petugas melakukan pemeriksaan penunjang?
3
Apakah Petugas melakukan Penegakan Diagnostik
4 (Assessment) dan diagnosis banding?

Apakah Petugas Melakukan penatalaksanaan

5 Komprehensif (Plan)?

Apakah Petugas melakukan Konseling dan Edukasi

6 kesehatan?

Apakah Petugas melakukan pencatatan dan

7 pelaporan

Compliance rate (CR) = ∑ Ya x100 % = ………...%

∑ Ya + Tidak

Jakarta,…………………
Auditee Pelaksana / Auditor

(.................................) (........................................)