PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I CILONGOK
Jalan Raya Cilongok – Ajibarang Telp. (0281) 656286 – 655460
Email:cilongoksatu@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS I CILONGOK

Nomor :445.4/I/SK.001/04/16

TENTANG
KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO, RENCANA KERJA DAN
INDIKATORNYA, SISTEM PENDOKUMENTASIAN, MONITORING DAN
EVALUASI

KEPALA PUSKESMAS I CILONGOK

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas

sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu
disusun perencanaan Puskesmas berdasarkan analisis
kesehatan masyarakat;
b. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akses
terhadap pelayanan, informasi, dan memberikan
umpan balik, maka perlu disusun kebijakan akses
masyarakat terhadap Puskesmas;
c. bahwa agar kinerja Puskesmas dapat ditingkatkan
secara berkesinambungan, maka perlu disusun
kebijakan evaluasi Puskesmas dengan indikator-
indikator kinerja yang jelas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014, tentangPuskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

1
 Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 37
Tahun 2013 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Kabupaten Banyumas;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 9
Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah yang menjadi
kewenangan Pemerintah Daerah Kabupaten Banyumas
(Lembar Daerah Kabupaten Banyumas Tahun 2008
Nomor 2 Seri D);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 26
Tahun 2009 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas
Daerah Kabupaten Banyumas;
8. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 7 Tahun 2010
tentang pembentukan, susunan organisasi dan Tata
Kerja UPT Dinas Daerah;
9. Keputusan Bupati Banyumas Nomor:
440/1337/tahun 2014 tentang Izin Operasional
Puskesmas I Cilongok Kabupaten Banyumas.
10. Keputusan Kepala Puskemas I Cilongok Nomor :
440/SK/249/2016 tentang Peraturan Internal
Puskemas

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO, RENCANA
KERJA DAN INDIKATORNYA, SISTEM
PENDOKUMENTASIAN, MONITORING DAN EVALUASI
EVALUASI PUSKESMAS I CILONGOK
Kesatu : Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi Puskesmas
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

2
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cilongok
Pada tanggal : 4 April 2016

KEPALA PUSKESMAS I CILONGOK

NOVITA SABJAN

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I CILONGOK

NOMOR : 445.4/I/SK.001/04/16
TANGGAL : 4 April 2016
TENTANG : KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO,
RENCANA KERJA DAN INDIKATORNYA,
SISTEM PENDOKUMENTASIAN, MONITORING
DAN EVALUASI EVALUASI PUSKESMAS I
CILONGOK

A. Perencanaan Puskesmas

3
1. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas , meliputi:
a. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM), meliputi:
1) UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM), Esensial meliputi:
a) Pelayanan Promosi Kesehatan
b) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c) Pelayanan Kesehatan Ibu, anak dan Keluarga Berencana
yang bersifat UKM
d) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
e) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2) UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM), Pengembangan
meliputi:
a) Pelayanan Kesehatan Jiwa
b) Pelayanan Kesehatan Lansia yang bersifat UKM
c) Pelayanan Kesehatan Mata
d) Pelayanan Kesehatan Kerja
e) Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
f) Pelayanan Kesehatan Olahraga
g) Perkesmas
3) UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) Inovasi, meliputi
a) Integrasi Posbindu Prolanis
b) PIRT
b. Pelayanan UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP), meliputi:
a) Pelayanan Pemeriksaan Umum
b) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
c) Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKP
d) Pelayanan Gawat Darurat
e) Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
f) Pelayanan Persalinan
g) Pelayanan Kefarmasian
h) Pelayanan Laboratorium
i) Pelayanan Rawat Inap
j) Pelayanan Lansia dan pelayanan kesehatan masyarakat
k) Pelayanan Radiologi
c. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, meliputi:
1) Puskesmas Pembantu
2) Poliklinik Kesehatan Desa

4
 3) Jejaring pelayanan kesehatan

B. Rencana Kerja
Rencana Kerja tiap program/pelayanan dilakukan sesuai dengan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang telah disetujui dan dilaksanakan
sesuai jadwal.

C. Monitoring Kegiatan Pelayanan

1. Kinerja Puskesmas wajib dimonitor dan dievaluasi
2. Penilaian kinerja dilakukan terhadap semua jenis pelayanan yang
ada di Puskesmas, baik kinerja manajerial, kinerja pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), maupun kinerja Pelayanan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP),
3. Penilaian kinerja juga dilakukan terhadap penanggung jawab tiap
Upaya Puskesmas
4. Monitoring dan Penilaian kinerja dilakukan secara periodik, baik
bulanan, tri bulan, dan tahunan
5. Hasil monitoring dan penilaian kinerja harus diumpan balikkan
pada pihak-pihak terkait
6. Hasil analisis kinerja dibandingkan dengan standar dan dilakukan
kajibanding dengan Puskesmas yang lain
7. Kaji banding kinerja dilakukan tiap enam bulan sekali dengan tiga
Puskesmas
8. Hasil monitoring dan evaluasi kinerja, serta hasil kajibanding
harus ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan
9. Hasil monitoring dan penilaian kinerja wajib dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas.

D. Indikator Penilaian Kinerja

1. Penilaian Manajemen
Target 2016
10 (Nilai Tertinggi)
No Jenis Variabel
Maret Juni September Desember

MANAJEMEN OPERASIONAL
I
PUSKESMAS  
Menyusun RUK berdasarkan
1 analisa dan perumusan 10 10 10 10
masalah berdasarkan prioritas

Menyusun RPK secara terinci

2 10 10 10 10
dan lengkap

5
 3 Melaksanakan Lokmin 10 10 10 10
bulanan

Melaksanakan lokakaryamini
4 10 10 10 10
triwulanan linsek

5 mengirimkan laporan ke 10 10 10 10
kabupaten tepat waktu
6 membuat data 10 besar 10 10 10 10
penyakit setiap bulan
MANAJEMEN OBAT DAN
II        
ALAT
  manajemen alat        

Membuat kartu inventaris di

1 10 10 10 10
setiap bagian

Melaksanakan up dating
2 10 10 10 10
inventaris
membuat kartu stok pada
3 setiap jenis alat dan barang di 10 10 10 10
gudang

4 Alkes dikalibrasi 10 10 10 10

membuat jadwal kalibrasi

5 10 10 10 10
alkes

6 melaksanakan kalibrasi alkes 10 10 10 10

  manajemen obat 10 10 10 10
membuat kartu stok pada
1 setiap jenis obat dan bahan di 10 10 10 10
gudang
menerapkan sistem FIFO
2 10 10 10 10
FEVO
mendistribusikan obat
3 10 10 10 10
berdasarkan LPLPO
III MANAJEMEN KEUANGAN        
  Penerimaan        
Membuat berita acara
1 10 10 10 10
penerimaan harian

2 Membuat surat bukti setoran 10 10 10 10

3 Membuat BKU penerimaan 10 10 10 10

4 Membuat Bukti setoran 10 10 10 10

  Pengeluaran        

1 Membuat Buku Kas Tunai 10 10 10 10

2 Membuat BKU Pengeluaran 10 10 10 10

Membuat Surat
3 Pertanggungjawaban 10 10 10 10
Belanja(SPTJB)
Membuat Register penutupan
4 10 10 10 10
Kas
membuat realisasi fisik
5 10 10 10 10
keuangan (RFK)

6 Membuat SPM Tribulanan 10 10 10 10

6
 kepala Puskesmas melakukan
7 pemeriksaan keuangan secara 10 10 10 10
rutin
IV KETENAGAAN        

1 membuat catatan kepegawaian 10 10 10 10

membuat uraian tugas

2 10 10 10 10
pegawai
membuat rencana kerja
3 bulanan bagi pegawai sesuai 10 10 10 10
wewenang dan tanggungjawab
melaporkan kinerja bulanan
4 10 10 10 10
pegawai kepada atasan
5 Pelatihan karyawan 10 10 10 10
6 In House Training mandiri 10 10 10 10

2. Penilaian Kinerja Puskesmas (UKM dan UKP)

TARGET 2016

NO JENIS KEGIATAN

April Juni September Desember

UPAYA KESEHATAN
   
WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN  
     
  Penyuluhan napza 8% 16% 24% 30%
Penyuluhan kesehatan
  30% 60% 80% 100%
luar gedung
     
  Garam Iodium 30% 60% 80% 100%
Bayi mendapat ASI
  8% 16% 24% 35%
Ekslusif
     
  Desa Siaga 30% 60% 80% 100%
  SMD / MMD 30% 60% 80% 100%
     
  PHBS Rumah Tangga 15% 30% 45% 67%
     
Tingkat kemandirian
   
Posyandu
  1. Posyandu Pratama 30% 60% 80% 100%
30% 60% 80% 100%
 
2.Posyandu Madya
60% 80% 100%
  30%
3. Posyandu Purnama
30% 60% 80% 100%
 
4. Posyandu Mandiri
60% 80% 100%
  30%
Posyandu Aktif
     
KESEHATAN
II  
LINGKUNGAN

7
   Institusi Sehat 20% 40% 60% 77%
  Rumah Sehat 20% 40% 60% 77%
Penduduk Yang 40% 55%
  20% 72%
Memanfaatkan Jamban
Pengambilan sampel 3 60% 80% 100%
  30%
titik
     
PENCENGAHAN DAN
III PENGENDALIAN  
PENYAKIT
A TBC  
1. Pengobatan penderita 45% 55% 70%
  30%
TB BTA (+)
2. Pengobatan penderita 60% 80% 100%
  30%
TB Paru (-), Ro(+)
3. Penderita BTApositif 50% 70% 85%
  30%
sembuh diobati
     
B PTM  
60% 80% 100%
  30%
1.Jumlah Posbindu PTM
  2. Kunjungan Prolanis 30% 55% 75% 90%
     
C IMUNISASI  
60% 80% 100%
  30%
Hb 0
60% 80% 100%
  30%
BCG
60% 80% 100%
  30%
DPT-HB-Hib 1
60% 80% 100%
  30%
DPT-HB-Hib 2
60% 80% 100%
  30%
DPT-HB-Hib 3
60% 80% 100%
  30%
Polio 1
60% 80% 100%
  30%
Polio 2
60% 80% 100%
  30%
Polio 3
60% 80% 100%
  30%
Polio 4
60% 80% 100%
  30%
Campak
   
D DIARE
60% 80% 100%
  30%
Penemuan kasus diare
Kasus diare ditangani dgn 60% 80% 100%
  30%
rehidrasi oral
Kasus diare ditangani dgn 60% 80% 100%
  30%
rehidrahi intra vena
   
E ISPA
Penemuan kasus balita 60% 80% 100%
  30%
dgn pneumonia
kasus balita pneumonia
  30% 55% 75% 80%
ditangani
   
F DEMAM BERDARAH
60% 80% 100%
  30%
Angka penemuan DBD
  Cakupan kasus DBD 30% 60% 80% 100%

8
 ditangani
Cakupan penyelidikan 60% 80% 100%
  30%
Epidemiologi
60% 80% 100%
  30%
Angka Bebas Jentik
   
PENCEGAHAN DAN
G PENANGGULANAGAN
IMS DAN HIV
60% 80% 100%
  30%
Jumlah Kunjungan IMS
Jumlah Kunjungan 60% 80% 100%
  30%
VCT/PDP
60% 80% 100%
  30%
Jumlah Kunjungan IVA
60% 80% 100%
  30%
Penemuan IVA (+)
Klien yang mendapat 60% 80% 100%
  30%
penanganan HIV AIDS
   
KESEHATAN IBU ANAK
IV
DAN KB
A Kesehatan Ibu
60% 80% 100%
  30%
Pelayanan K1
  Pelayanan K4 30% 60% 75% 95%
Persalinan oleh nakes di 60% 80% 100%
  30%
Fasyankes
60% 80% 100%
  30%
Rujukan Bumil Resti
60% 80% 100%
  Deteksi Resti Nakes 30%
60% 80% 100%
  30%
Deteksi Resti Masyarakat
   
B Kesehatan Bayi
60% 80% 100%
  30%
Penanganan neonatal resti
Cakupan Kunjungan 60% 80% 100%
  30%
Neonatal Resti
60% 80% 100%
  30%
Cakupan BBLR ditangani
60% 80% 100%
  30%
IMD
   
C Upaya Kesehatan balita
dan anak Pra sekolah
60% 80% 100%
  30%
DDTK balita
60% 80% 100%
  30%
DDTK pra sekolah
   
D Keluarga Berencana
60% 80% 100%
  30%
Peserta KB Aktif
   
UPAYA GIZI
V
MASYARAKAT
Cakupan Balita
60% 80% 100%
  Mendapatkan Kapsul 30%
Vitamin A
Cakupan Bumil Mendapat
  30% 60% 80% 92%
90 tablet(Fe1)

9
 Balita dibawah garis
  0,5% 1% 1,5% 2%
merah
Cakupan Balita Gizi
60% 80% 100%
  Buruk Mendapat 30%
Perawatan
Cakupan Pemberian MP- 60% 80% 100%
  30%
ASI balita BGM Gakin
60% 80% 100%
  30%
Garam Iodium
60% 80% 100%
  30%
PMT Bumil KEK
  ASI Ekslusif 10% 20% 25% 35%
   
VI UPAYA PENGOBATAN
A Pengobatan
Kunjungan Rawat Jalan 60% 80% 100%
  30%
Umum
Kunjungan Rawat Jalan 60% 80% 100%
  30%
Gigi
60% 80% 100%
  30%
Kunjungan Rawat Inap
  Kunjungan Persalinan 20% 40% 60% 75%
60% 80% 100%
  30%
Bumil Resti ditangani
60% 80% 100%
  30%
Neonatal Resti ditangani
  BOR 20% 40% 55% 65%
60% 80% 100%
  30%
AV LOS
   
Pemeriksaan
B
Laboratorium
Pemeriksaan Hb Ibu 60% 80% 100%
  30%
Hamil
Pemeriksaan Test 60% 80% 100%
  30%
Kehamilan
60% 80% 100%
  30%
Pemeriksaan sputum
     
VII PENGEMBANGAN
Upaya Kesehatan Usia
A
Lanjut
60% 80% 100%
  30%
Posyandu lansia
   
B Upaya Kesehatan Mata
60% 80% 100%
  30%
Penemuan kasus katarak
   
C UKS dn UKGS
60% 80% 100%
  30%
Pembinaan UKGS di SD
60% 80% 100%
  30%
Pelatihan Dokcil
Penjaringan kesehatan 60% 80% 100%
  30%
Anak Sekolah
LCC Dokcil tingkat 60% 80% 100%
  30%
kecamatan
60% 80% 100%
  30%
Pembinaan guru UKS
   
Upaya Kesehatan Olah
D
Raga
  Kegiatan Kelas Senam 30% 60% 80% 100%

10
    
E Upaya Kesehatan Kerja
Pembinaan di Institusi 60% 80% 100%
  30%
kerja
Pelayanan Kesehatan 60% 80% 100%
  30%
Kerja
 
   
VII INOVASI
A POSBINDU
60% 80% 100%
  30%
Jumlah Posbindu
tingkat keaktifan peserta 60% 80% 100%
  30%
posbindu
60% 80% 100%
  30%
kegiatan cooking class
60% 80% 100%
B PIRT 30%
penyuluhan keamanan 60% 80% 100%
30%
  pangan
60% 80% 100%
  30%
memfasilitasi PIRT

3. Penilaian Mutu Puskesmas

Target 2016
No Jenis Variabel
Maret Juni September Desember

 
1 Jumlah kematian Ibu 0 0 0 0

Drop Out Pelayanan ANC (K1 -

2 <10% <10% <10% <10%
K4)

Tidak ada kejadian Ikutan

3 0 0 0 0
Pasca Imunisasi (KIPI)

KEPALA PUSKESMAS I CILONGOK

11
NOVITA SABJAN

12