FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : Abdul Kafi

NIK : 1804170911710002
Jabatan : Juru Tulis
Nomor SK : B/770/KPTS/01/HK-PSB/2018
Tanggal Pelantikan :
Usia : 49 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
1. Nama Suami/Istri : Silviana Dwi Aprilianti
NIK Suami/Istri : 1804176704790002
Usia Suami/Istri : 41 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Guru
2. Nama Anak 1 : Irsyad Maulana
NIK Anak 1 : 1804172504000001
Usia Anak 1 : 20 Tahun
Pekerjaan Anak 1 : Pelajar/Mahasiswa
3. Nama Anak 2 : Akmal Nuriyansyah
NIK Anak 2 : 1804173108020002
Usia Anak 2 : 18 Tahun
Pekerjaan Anak 2 : Pelajar/Mahasiswa
4. Nama Anak 3 : Muhamad Fata Al Faruq
NIK Anak 3 : 1804171409130001
Usia Anak 3 : 6 Tahun
Pekerjaan Anak 3 : Pelajar
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

ABDUL KAFI

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : KHOIRUDDIN

NIK : 1804170203700001
Jabatan : Kaur Keuangan
Nomor SK : 141/1/13.11.12/KPTS/I/2020
Tanggal Pelantikan :
Usia : 50 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
5. Nama Suami/Istri : Rosdiana
NIK Suami/Istri : 1804174204770003
Usia Suami/Istri : 43 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Mengurus Rumah tangga
6. Nama Anak 1 : Johan Irwanto
NIK Anak 1 : 1804170706950001
Usia Anak 1 : 25 Tahun
Pekerjaan Anak 1 : Wiraswasta
7. Nama Anak 2 : Seprizal Hadi
NIK Anak 2 : 1804170709960004
Usia Anak 2 : 24 Tahun
Pekerjaan Anak 2 : Pelajar/Mahasiswa
8. Nama Anak 3 : Merya Yusinta
NIK Anak 3 : 1804176004050002
Usia Anak 3 : 15 Tahun
Pekerjaan Anak 3 : Pelajar/Mahasiswa
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

KHOIRUDDIN

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : SUMAR NINGSIH

NIK : 1804174501910003
Jabatan : Kasi Pelayanan
Nomor SK : 141/05/13.11.12/KPTS/I/2020
Tanggal Pelantikan :
Usia : 29 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
9. Nama Suami/Istri : Budi Santoso
NIK Suami/Istri : 1804172004840001
Usia Suami/Istri : 36 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Petani/Pekebun
10. Nama Anak 1 : Dika Pratama
NIK Anak 1 : 1804171704100002
Usia Anak 1 : 10 Tahun
Pekerjaan Anak 1 : Pelajar
11. Nama Anak 2 : Dimas Prayoga
NIK Anak 2 : 1813111612170001
Usia Anak 2 : 3 Tahun
Pekerjaan Anak 2 : Belum Bekerja
12. Nama Anak 3 :
NIK Anak 3 :
Usia Anak 3 :
Pekerjaan Anak 3 :
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

SUMAR NINGSIH

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : SUDARSO

NIK : 1804170604780001
Jabatan : Kaur Perencanaan
Nomor SK : 141/07/13.11.12/KPTS/I/2020
Tanggal Pelantikan :
Usia : 42 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
13. Nama Suami/Istri : Nur Jannati
NIK Suami/Istri : 1804175807820002
Usia Suami/Istri : 38 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Mengurus Rumah Tangga
14. Nama Anak 1 : Ifa Solehatun
NIK Anak 1 : 1804174608000002
Usia Anak 1 : 20 Tahun
Pekerjaan Anak 1 : Pelajar /Mahasiswa
15. Nama Anak 2 : Izza Hafiludin
NIK Anak 2 : 1804172707020001
Usia Anak 2 : 18 Tahun
Pekerjaan Anak 2 : Pelajar /Mahasiswa
16. Nama Anak 3 : Ikhwan Masrur
NIK Anak 3 : 1804172712040001
Usia Anak 3 : 16 Tahun
Pekerjaan Anak 3 : Pelajar/Mahasiswa
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

SUDARSO

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : SARING IRAWAN

NIK : 1804171309890001
Jabatan : Kasi Pemerintahan
Nomor SK : 141/03/13.11.12/KPTS/I/2020
Tanggal Pelantikan :
Usia : 31 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
17. Nama Suami/Istri : Suherti
NIK Suami/Istri : 1813115304910001
Usia Suami/Istri : 30 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Mengurus Rumah Tangga
18. Nama Anak 1 : Salma Qurrotul’aini
NIK Anak 1 : 1813115506170003
Usia Anak 1 : 3 Tahun
Pekerjaan Anak 1 : Belum Bekerja
19. Nama Anak 2 :
NIK Anak 2 :
Usia Anak 2 :
Pekerjaan Anak 2 :
20. Nama Anak 3 :
NIK Anak 3 :
Usia Anak 3 :
Pekerjaan Anak 3 :
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

SARING IRAWAN

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : SRI LESTARI

NIK : 1804174210890001
Jabatan : Kasi Pemberdayaan
Nomor SK : 141/04/13.11.12/KPTS/I/2020
Tanggal Pelantikan :
Usia : 31 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
21. Nama Suami/Istri : Sukardi
NIK Suami/Istri : 1804170408840001
Usia Suami/Istri : 36 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Petani/Pekebun
22. Nama Anak 1 : Vino Aldama Zaend
NIK Anak 1 : 1804171107100001
Usia Anak 1 : 10 Tahun
Pekerjaan Anak 1 : Petani
23. Nama Anak 2 : Carles Aqil Sherazat
NIK Anak 2 : 1813111211160001
Usia Anak 2 : 4 Tahun
Pekerjaan Anak 2 : Belum Bekerja
24. Nama Anak 3 :
NIK Anak 3 :
Usia Anak 3 :
Pekerjaan Anak 3 :
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

SRI LESTARI

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : FAUZI AMIN

NIK : 1804170209790001
Jabatan : Kaur Umum
Nomor SK : 141/06/13.11.12/KPTS/I/2020
Tanggal Pelantikan :
Usia : 41 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
25. Nama Suami/Istri : Sarinah
NIK Suami/Istri : 1804175501880001
Usia Suami/Istri : 32 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Wiraswasta
26. Nama Anak 1 : Zenda Afesta
NIK Anak 1 : 1804170302100002
Usia Anak 1 : 10 Tahun
Pekerjaan Anak 1 : Pelajar
27. Nama Anak 2 : Wahyu Diningrat
NIK Anak 2 : 1813111903130001
Usia Anak 2 : 7 Tahun
Pekerjaan Anak 2 : Pelajar
28. Nama Anak 3 :
NIK Anak 3 :
Usia Anak 3 :
Pekerjaan Anak 3 :
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

FAUZI AMIN

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : FATAHU RAHMAN

NIK : 1804172108650002
Jabatan : Pemangku
Nomor SK : 141/08/13.11.12/KPTS/I/2020
Tanggal Pelantikan :
Usia : 55 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
29. Nama Suami/Istri : ISMIATI
NIK Suami/Istri : 1804174508680002
Usia Suami/Istri : 52 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Petani/Pekebun
30. Nama Anak 1 : Ary Nur Afit
NIK Anak 1 : 1804172801890001
Usia Anak 1 : 31 Tahun
Pekerjaan Anak 1 : Turut Orang tua
31. Nama Anak 2 : Nurma Novi Setiani
NIK Anak 2 : 1804176211990001
Usia Anak 2 : 21 Tahun
Pekerjaan Anak 2 : Pelajar/Mahasiswa
32. Nama Anak 3 : Rahma Yuni Firziyanti
NIK Anak 3 : 1804174606060003
Usia Anak 3 : 14 Tahun
Pekerjaan Anak 3 : Pelajar
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

FATAHU RAHMAN

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : NUR MUHLISIN

NIK : 1804170706800005
Jabatan : Pemangku
Nomor SK : 141/09/13.11.12/KPTS/I/2020
Tanggal Pelantikan :
Usia : 40 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
33. Nama Suami/Istri : Maryati
NIK Suami/Istri : 1804176808780001
Usia Suami/Istri : 42 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Petani/Pekebun
34. Nama Anak 1 : Eka Lestiyana
NIK Anak 1 : 1813114106150001
Usia Anak 1 : 5 Tahun
Pekerjaan Anak 1 : Belum Bekerja
35. Nama Anak 2 : Subarun Abadi
NIK Anak 2 : 1806030606940003
Usia Anak 2 : 26 Tahun
Pekerjaan Anak 2 : Suwasta
36. Nama Anak 3 :
NIK Anak 3 :
Usia Anak 3 :
Pekerjaan Anak 3 :
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

NUR MUHLISIN

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : AKHWANSAH

NIK : 1804170404950004
Jabatan : Pemangku
Nomor SK : 141/10/13.11.12/KPTS/I/2020
Tanggal Pelantikan :
Usia : 25 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
37. Nama Suami/Istri : Rina Melyasari
NIK Suami/Istri : 1804145212980003
Usia Suami/Istri : 22 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Mengurus Rumah Tangga
38. Nama Anak 1 : Raisa Della Mareta
NIK Anak 1 : 1813114503190001
Usia Anak 1 : 1 Tahun
Pekerjaan Anak 1 : Belum Bekerja
39. Nama Anak 2 :
NIK Anak 2 :
Usia Anak 2 :
Pekerjaan Anak 2 :
40. Nama Anak 3 :
NIK Anak 3 :
Usia Anak 3 :
Pekerjaan Anak 3 :
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

AKHWANSAH

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : NASRUL HADI

NIK : 1804172904900001
Jabatan : Pemangku
Nomor SK : 141/11/13.11.12/KPTS/I/2020
Tanggal Pelantikan :
Usia : 30 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
41. Nama Suami/Istri : Saleha
NIK Suami/Istri : 1804176009950004
Usia Suami/Istri : 25 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Mengurus Rumah Tangga
42. Nama Anak 1 : Fina Adimatun Salim
NIK Anak 1 : 1804175502120001
Usia Anak 1 : 8 Tahun
Pekerjaan Anak 1 : Belum Sekolah
43. Nama Anak 2 :
NIK Anak 2 :
Usia Anak 2 :
Pekerjaan Anak 2 :
44. Nama Anak 3 :
NIK Anak 3 :
Usia Anak 3 :
Pekerjaan Anak 3 :
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

NASRUL HADI

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : SUTRIONO

NIK : 1804170904710002
Jabatan : Pemangku
Nomor SK : 141/14/13.11.12/KPTS/I/2020
Tanggal Pelantikan :
Usia : 49 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
45. Nama Suami/Istri : Asnidar
NIK Suami/Istri : 1804175608770001
Usia Suami/Istri : 43 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Petani/Pekebun
46. Nama Anak 1 : Wevi Maratus Solehah
NIK Anak 1 : 1804175808990002
Usia Anak 1 : 21
Pekerjaan Anak 1 : Wiraswasta
47. Nama Anak 2 : Rosa Zeri Yanti
NIK Anak 2 : 1804176808030001
Usia Anak 2 : 17 Tahun
Pekerjaan Anak 2 : Pelajar
48. Nama Anak 3 :
NIK Anak 3 :
Usia Anak 3 :
Pekerjaan Anak 3 :
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

SUTRIONO

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : M.SURYANA

NIK : 1804170910850003
Jabatan : Pemangku
Nomor SK : 141/13/13.11.12/KPTS/I/2020
Tanggal Pelantikan :
Usia : 35 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
49. Nama Suami/Istri : Watini
NIK Suami/Istri : 1804174201900001
Usia Suami/Istri : 30 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Mengurus Rumah Tangga
50. Nama Anak 1 : Husnul Khotimah
NIK Anak 1 : 1804176007100001
Usia Anak 1 : 10 Tahun
Pekerjaan Anak 1 : Pelajar
51. Nama Anak 2 :
NIK Anak 2 :
Usia Anak 2 :
Pekerjaan Anak 2 :
52. Nama Anak 3 :
NIK Anak 3 :
Usia Anak 3 :
Pekerjaan Anak 3 :
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

M.SURYANA

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : SUKARDI

NIK : 1804170408840001
Jabatan : Pemangku
Nomor SK : 141/16/13.11.12/KPTS/I/2020
Tanggal Pelantikan :
Usia : 36 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
53. Nama Suami/Istri : Sri Lestari
NIK Suami/Istri : 1804174210890001
Usia Suami/Istri : 31 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Mengurus Rumah Tangga
54. Nama Anak 1 : Vino Aldama Zaend
NIK Anak 1 : 1804171107100001
Usia Anak 1 : 10 Tahun
Pekerjaan Anak 1 : Pelajar
55. Nama Anak 2 : Charles Aqil Sherazat
NIK Anak 2 : 1813111211160001
Usia Anak 2 : 4 Tahun
Pekerjaan Anak 2 : Belum Bekerja
56. Nama Anak 3 :
NIK Anak 3 :
Usia Anak 3 :
Pekerjaan Anak 3 :
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

SUKARDI

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : SUWITO

NIK : 1804172407790001
Jabatan : Pemangku
Nomor SK : 141/15/13.11.12/KPTS/I/2020
Tanggal Pelantikan :
Usia : 41 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
57. Nama Suami/Istri : Rubianti
NIK Suami/Istri : 1804175106860001
Usia Suami/Istri : 34 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Mengurus Rumah Tangga
58. Nama Anak 1 : Adi Rahmansah
NIK Anak 1 : 1804170509060001
Usia Anak 1 : 14 Tahun
Pekerjaan Anak 1 : Pelajar
59. Nama Anak 2 : Karisma Nanda Saputra
NIK Anak 2 : 1813114709130001
Usia Anak 2 : 7 Tahun
Pekerjaan Anak 2 : Belum Bekerja
60. Nama Anak 3 :
NIK Anak 3 :
Usia Anak 3 :
Pekerjaan Anak 3 :
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

SUWITO

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : INWADI

NIK : 1804171802730001
Jabatan : Pemangku
Nomor SK : 141/12/13.11.12/KPTS/I/2020
Tanggal Pelantikan :
Usia : 47 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
61. Nama Suami/Istri : Umairoh
NIK Suami/Istri : 1804174408800001
Usia Suami/Istri : 40 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Mengurus Rumah Tangga
62. Nama Anak 1 : Dedi Wiransah
NIK Anak 1 : 1804171407000001
Usia Anak 1 : 20 Tahun
Pekerjaan Anak 1 : Pelajar/Mahasiswa
63. Nama Anak 2 : Dita Maulidia
NIK Anak 2 : 1804174904060001
Usia Anak 2 : 14 Tahun
Pekerjaan Anak 2 : Pelajar
64. Nama Anak 3 : Delisa Septiana
NIK Anak 3 : 1804174109120001
Usia Anak 3 : 8 Tahun
Pekerjaan Anak 3 : Belum Bekerja
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

INWADI

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta : ALI YAHYA

NIK : 1804170106710002
Jabatan : Peratin
Nomor SK : B/770/KPTS/01/HK-PSB/2018
Tanggal Pelantikan :
Usia : 49 Tahun
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
65. Nama Suami/Istri : Yamlani
NIK Suami/Istri : 1804174908760001
Usia Suami/Istri : 44 Tahun
Pekerjaan Suami/Istri : Mengurus Rumah Tangga
66. Nama Anak 1 : Nova Angraini
NIK Anak 1 : 1804176911970001
Usia Anak 1 : 23 Tahun
Pekerjaan Anak 1 : Pelajar/Mahasiswa
67. Nama Anak 2 : M.henoika
NIK Anak 2 : 1804170907020002
Usia Anak 2 : 18 Tahun
Pekerjaan Anak 2 : Pelajar/Mahasiswa
68. Nama Anak 3 : Agnesia Rohayu
NIK Anak 3 : 1804177005040001
Usia Anak 3 : 16 Tahun
Pekerjaan Anak 3 : Pelajar/Mahasiswa
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

(nama dan tanda tangan peserta)

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta :
NIK :
Jabatan :
Nomor SK :
Tanggal Pelantikan :
Usia :
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
69. Nama Suami/Istri :
NIK Suami/Istri :
Usia Suami/Istri :
Pekerjaan Suami/Istri :
70. Nama Anak 1 :
NIK Anak 1 :
Usia Anak 1 :
Pekerjaan Anak 1 :
71. Nama Anak 2 :
NIK Anak 2 :
Usia Anak 2 :
Pekerjaan Anak 2 :
72. Nama Anak 3 :
NIK Anak 3 :
Usia Anak 3 :
Pekerjaan Anak 3 :
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

(nama dan tanda tangan peserta)

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA BPJS KESEHATAN

Pekon : Tanjung Rejo

Kecamatan : Bangkunat

Nama Peserta :
NIK :
Jabatan :
Nomor SK :
Tanggal Pelantikan :
Usia :
Nama Anggota Keluarga Tanggungan
73. Nama Suami/Istri :
NIK Suami/Istri :
Usia Suami/Istri :
Pekerjaan Suami/Istri :
74. Nama Anak 1 :
NIK Anak 1 :
Usia Anak 1 :
Pekerjaan Anak 1 :
75. Nama Anak 2 :
NIK Anak 2 :
Usia Anak 2 :
Pekerjaan Anak 2 :
76. Nama Anak 3 :
NIK Anak 3 :
Usia Anak 3 :
Pekerjaan Anak 3 :
Tanjung Rejo,17 Juni 2020

(nama dan tanda tangan peserta)

Catatan : Lampirkan fotokopi KTP dan KK pada formulir yang telah diisi