DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

RUMAH SAKIT MATA SOLO
Sekretariat: Jl. Adisucipto No. 169, Karangasem, Laweyan. Surakarta 57145
Telp. (0271)\\713 333 / e-mail : info@rsmatasolo.com

Nomor : 003/DPK.RSM/SK/K.S/IX/2020
Lampiran :
Hal : Permohonan Surat Rekomendasi PPNI

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kota Surakarta
Di Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan Pemenkes No 17 tahun 2013 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat. Bahwa setiap perawat yang melakukan praktek keperawatan di pelayanan kesehatan
wajib memiliki surat izin praktik keperawatan untuk itu mohon kiranya untuk dapat
diterbitkan surat rekomendasi dari organisasi profesi PPNI sebagai salah satu persyaratan
penerbitan Surat Ijin Praktik Perawat yang dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan kami selaku ketua DPK PPNI Rumah Sakit Mata Solo
menerangkan bahwa:
Nama :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
NIRA PPNI :
DPK :
Lulus Pendidikan :
Nama perguruan tinggi :
No STR/SIP :
Tanggal kadaluarsa STR :
Adalah benar-benar anggota PPNI DPK PPNI Rumah Sakit Mata Solo dan telah
memenuhi kewajibannya sebagai anggota sesuai dengan AD/ART PPNI.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih 
DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
RUMAH SAKIT MATA SOLO

Surakarta, 2020
Ketua Sekretaris

Endah Puspaningtyas, Amd. Kep Ns. Eny Sulistyarini, S.Kep

*form resmi rekomendasi pengajuan SIK/SIKP yang dikeluarkan DPK RUMAH SAKIT MATA SOLO