FORMULIR LAMARAN KERJA

Posisi yang dilamar : ______________________________

Data Pribadi Foto

Pas Foto (terbaru)
Nama Lengkap :________________________________ 3x4

Umur :________________________________

No. KTP :________________________________

No NPWP :________________________________

Tempat Tanggal Lahir :________________________________

Alamat Rumah :__________________________________________________________

Alamat yang ditinggal saat ini :__________________________________________________________

Telepon Rumah :________________________________

Handphone :________________________________

Alamat E-mail :________________________________

Jenis Kelamin :________________________________

Agama :________________________________

Status Perkawinan : Lajang / Menikah / Bercerai (coret yang tidak perlu)

Data Keluarga

Cantumkanlah susunan anggota keluarga anda (Ayah, Ibu, Saudara Kandung, termasuk diri anda)

NAMA L/P TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

Ayah :
Ibu :
Anak ke-1 :
Anak ke-2 :
Anak ke-3 :
Anak ke-4 :
Anak ke-5 :
Bila anda sudah menikah harap diisi dengan data keluarga anda ( Suami / Istri & Anak)
NAMA Hubungan L/P TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

Riwayat Pendidikan
Nama dan Lokasi Dari Sampai
Tingkat Jurusan Lulus / Tidak Lulus
Sekolah (bln/thn) (bln/thn)
SD
SMP
SMA
Akademi
S1
S2

Kursus / Pelatihan

Nama Dari Sampai Keterangan

Riwayat Pekerjaan (Tuliskan dari pekerjaan terakhir / saat ini)

1. Nama Perusahaan :_________________________________________________________

Jenis Usaha :_________________________________________________________

Alamat :_________________________________________________________

_________________________________ Telp : ___________________

Posisi Saat ini :_________________________________________________________

Div/ Departemen :_________________________________________________________

Posisi Atasan Langsung :_________________________________________________________

Tanggal Bergabung :___________________________________

Alasan Berhenti :_________________________________________________________

Penghasilan yang diterima saat ini (perusahaan terakhir):

(kandidat akan diminta untuk memberikan slip gaji asli sebagai bukti penghasilan yang diterima, pada tahan
negosiasi)

Gaji Pokok : Rp. ______________________

Uang transport / makan : Rp. ______________________

Lain-lain (sebutkan) ______________ : Rp. ______________________

Benefit lain yang diterima

Minimum gaji yang diinginkan : Rp. _____________________________________

Kapan data bergabung dengan PT Galaxy Ion Technology :______________________________________

2. Nama Perusahaan :_________________________________________

Jenis Usaha
Alamat
Jabatan saat bergabung
a. Tugas-tugas
b. Posisi atasan langsung
Tanggal bergabung
Tanggal berhenti
Alasan berhenti
:_________________________________________
:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
:__________________________________
:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
:_________________________________________________________________
:_________________________________________________________________
:_________________________________________________________________
:_________________________________________________________________
3. Nama Perusahaan
Jenis Usaha
Alamat
Jabatan saat bergabung
c. Tugas-tugas
d. Posisi atasan langsung
Tanggal bergabung
Tanggal berhenti
Alasan berhenti
:_________________________________________
:_________________________________________
:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
:__________________________________
:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
:_________________________________________________________________
:_________________________________________________________________
:_________________________________________________________________
:_________________________________________________________________

Referensi

1. Sebutkan 2 (dua) orang yang kenal baik dengan reputasi professional anda, akan tetapi bukan saudara atau
teman anda, contoh : atasan saat ini dan atasan dari atasan.

Nama Hubungan Posisi/Jabatan No. Telp

2. Apakah anda memiliki saudara kandung atau kerabat yang bekerja di PT Galaxy Ion Technology ? Ya / Tidak *)
Bila Ya, Sebutkan nama lengkap, jabatan/bagian.

No. Nama Lengkap Jabatan Hubungan dengan anda

1. _______________ ______________ _________________________

2. _______________ _______________ __________________________

Informasi Lain

1. Penguasaan Bahasa asing / keahlian lain (misal : Komputer)

Tingkat Penguasaan
No Jenis Keahlian
Pasif / Biasa Saja *) Aktif / Mahir *)
2. Aktivitas / hobi anda di masa senggang : _________________________________________________________

3. Apakah anda menjadi anggota organisasi social / profesi tertentu ? (Ya / Tidak)

Bila Ya, sebutkan : ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
4. Prestasi / keberhasilan anda dalam tugas dan tanggung jawab yang diberikan, atau kemampuan individual yang
menonjol : _________________________________________________________________________________

5. Apakah anda pernah menderita penyakit yang menyebabkan anda di rawat di rumah sakit ? (Ya / Tidak)

Bila Ya. Nama penyakit : _____________________________ Dirawat berapa lama? ___________________

6. Apakah Anda menderita penyakit menurun ? (Ya / Tidak)

Bila Ya. Penyakit apa ? ____________________________________________

7. Apakah Anda mengidap penyakit tertentu sekarang ini ? (Ya / Tidak)

Bila Ya. Penyakit apa ? ____________________________________________

8. Apakah Anda buta warna ? (Ya / Tidak)

Bila Ya, apakah : A. Buta warna total B. Buta warna sebagian

9. Apakah Anda pernah terlibat tindak criminal yang menyebabkan Anda berurusan dengan hukum ? (Ya / Tidak)

Bila Ya. Kapan __________________________ Karena apa ? _______________________________

10. Apakah Anda bersedia ditempatkan diluar Jakarta ? (Ya / Tidak)

Bila Tidak. Sebutkan alasan : ____________________________________________________________

SAYA DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SELURUH INFORMASI YANG TERDAPAT DALAM FORMULIR LAMARAN
INI BENAR DAN SAYA MEMBERIKAN WEWENANG PENUH KEPADA PT GALAXY ION TECHNOLOGY UNTUK
MENELITI KEBENARAN INFORMASI YANG ADA DI DALAMNYA.

JIKA TERNYATA KEMUDIAN ADA KETIDAKBENARAN DALAM INFORMASI TERSEBUT, SAYA SETUJU BAHWA PT
GALAXY ION TECHNOLOGY BERHAK UNTUK MENGHENTIKAN PROSES REKRUTMENT ATAU MEMUTUSKAN
HUBUNGAN KERJA TANPA KEWAJIBAN MEMBAYAR APAPUN KEPADA SAYA.

Tanggal : ……………………/…………………………/………………………

(…………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Jelas
Tolong gambarkan peta lokasi rumah anda.