RS BHAKTI ASIH BREBES

Alamat : Jl. P. Diponegoro No. 125 Pesantunan – Brebes 52212

Telp. (0283) 673481, 671279 Fax (0283) 671391 E-mail : rsba_brebes@yahoo.co.id

Nama Pasien :
No. RM :
Tgl. Lahir :
KRITERIA MASUK PIMCU Jenis Kelamin :
(Criteria for admission of PIMCU) Nama DPJP :
Nama PPJA :
YA (√) TIDAK (√)
PRIORITAS 1
1. Pasien anak kritis tidak stabil
Tensi : ........mmHg Nadi :.........x/menit RR : ...........x / menit
Suhu : ........ GCS : ........(E.....M......V.....) SPO2 : ......%
2. Pasien anak memerlukan bantuan ventilasi
O MASKER NRM O MASKER RM O CANUL
3. Pasien anak memerlukan obat – obat vasoaktif
O DOPAMIN O DOBUTAMIN
O NOREPINEPRIN O EPINEPRIN
PRIORITAS 2
Pasien anak sakit kritis dengan penyakit dasar yang secara medis saat
ini belum dapat ditanggulangi namun dengan terapi intensif dapat
menanggulangi keadaan kritis sepenuhnya.

PRIORITAS 3
Pasien anak sakit kritis dengan penyakit dasar menyebabkan anak tidak
mempunyai kontak dengan lingkungannya secara permanen dan tidak
mengalami tumbuh kembang.

PRIORITAS 4
Pasien anak sakit kritis dengan prognosis sangat buruk sehingga
dengan terapi intensif pun proses kematian tidak dapat dicegah.

SESUAI DIAGNOSA PENYAKIT

A. SISTEM CARDIOVASKULAR

SEBUTKAN DIAGNOSANYA...................................................
B. SISTEM RESPIRASI

SEBUTKAN DIAGNOSANYA ..................................................

C. SISTEM NEUROLOGIS

SEBUTKAN DIAGNOSANYA .................................................

D. SISTEM GASTROINTESTINAL

SEBUTKAN DIAGNOSANYA ................................................

E. SISTEM ENDOKRIN

SEBUTKAN DIAGNOSANYA ................................................

F. PASIEN POST OPERASI BESAR

SEBUTKAN DIAGNOSANYA ................................................

G. LAIN – LAIN

SEBUTKAN DIAGNOSANYA ................................................

Brebes, Tgl................, Jam ..........
BERDASARKAN KONDISI PASIEN DI ATAS MAKA PASIEN
TERSEBUT MEMENUHI KRITERIA UNTUK MASUK PIMCU DPJP DAN TANDA TANGAN

.............................................
Catatan: Mohon diisi tanda tick/ centang (√) dengan lengkap.

RSBA/RM/RI/2019/103/Rev.0 RM 103