ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

T DENGAN SKIN LOSS

DI RUANG DAHLIA RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
TANGGAL 11 NOVEMBER S/D 12 NOVEMBER 2020

OLEH :

Desi Nurhayuniati
NIM 20.300.0044

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2020
ASUHAN KEPERAWATAN(STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI)
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
I. Pengkajian A.
Identitas Klien
Nama : Ny.T
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : perempuan Status
Perkawinan : menikah Pendidikan
:
Pekerjaan : irt
Agama : kristen
Alamat : tumbang baringei
No. Medical Record : 352xxx
Tanggal Masuk : 10/11/2020
Tanggal Pengkajian : 10/11/2020
Diagnosa Medis : skin loss

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Y
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : irt
Hubungan dengan klien : anak
Alamat : tumbang baringei

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Luka robek dikaki kanan 20 cm dan terasa nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien merupakan rujukan dari PKM
tumbang jutuh Pasien datang ke igd RSUD Dr. DORIS
SYLVANUS dengan keluhan nyeri pada luka dikaki kanan
P : pasien mengatakan nyeri.
Q :nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: lokasi nyeri pada kaki sebelah kanan
S : dengan skala nyeri 5 (0-10)
T : nyeri terus menerus
 2. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi
3. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak
memiliki penyakit keturunan seperti diabetes melitus.

Genogram
 D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari
No Aktivitas sehari-hari Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB 70kg dan 160cm 70kg dan 160cm
b. Diet Nasi lembek Nasi lembek
c. Kemampuan
 Mengunyah Mampu Mampu
 Menelan Normal Normal
 bantuan total/sebagian Sebagian Total
d. Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
e. Porsi makan ½-1 piring makan 3-4 sendok
f. Makanan yang menimbulkan alergi Tidak ada Tidak ada
g. Makanan yang disukai Semua makanan Semua makanan
disukai disukai

2. Cairan
a. Intake
 Oral
-jenis Air putih, teh Air putih
-jumlah cc/hari 600ml/hari 400ml/hari
-bantuan total/sebagian Total Total
 intravena Tidak ada
b. output
 jenis Urine Nacl 20 tpm
  jumlah cc/hari Tidak terkaji 1000 ml
3. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari
 Konsistensi  Warna Lembek Lembek
Kuning Kuning
 Masalah kecoklatan Kecoklatan
 Bantuan total/sebagian
Tidak ada

b. BAK Tidak ada Total

 Frekuensi sebagian
 Warna
 Keluhan Tidak menentu Tidak menentu
 Bantuan total/sebagian Kuning muda Kuning muda
Tidak ada Tidak ada
sebagian Total

4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur
b. Lama tidur 7-8 jam/hari 6-7 jam/hari
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada ada Tidak
d. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada ada
5. Personal hygiene
a. Mandi
 Frekuensi 2 x/hari 1 x/hari Total
 Bantuan total/sebagian Sebagian

b. Gosok gigi 1 x/hari 1 x/2 hari

c. Cuci rambut 1 x/minggu 1 x/minggu
d. Gunting kuku 1 x/minggu 1 x/minggu 1
2 x/hari x/hari
e. Ganti pakaian

6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik Dengan bantuan Dengan bantuan
b. Olah raga Tidak mampu Tidak mampu
c. Rekreasi Tidak pernah Tidak pernah

E. Data Psikologis
Pasien mengatakan tidak merasa khawatir atau cemas dengan penyakit
yang di deritanya.
F. Data Sosial
Hubungan pasien dengan perawat dan dokter baik, pasien terbuka
dibuktikan dengan mau menceritakan riwayat penyakitnya saat
pengkajian.
G. Data Spiritual
Klien mengatakan menyadari kalau dirinya sekarang sedang sakit dan
pasien berdoa kepada Tuhan agar cepat sembuh, klien tidak
melakukan ibadah berdoa.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien : lemah
2. Tanda vital pasien
TD : 185/97mmHg
N : 97 x/menit
T : 35oc
RR : 20 x/menit
3. Kesadaran
a. Kualitatif : compos mentis
b. Kuantitatif : GCS E4V5M6

4. Sistem pernafasan Inspeksi

:
Pada saat inspirasi dan ekspirasi pergerakan dada pasien simetris,
pola nafas teratur,frekuensi nafas 20 x/menit, dan tidak ada
benjolon atau luka pada bagian dada.
Palpasi :
Pada saat di palpasi getaran taktil premitus teraba jelas.
Perkusi : Terdengar
suara sonor
Auskultasi :
Bunyi nafas vesikuler.

5. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Tidak ada
sianosis, Palpasi :
Nadi 88 x/menit, iktus cordis teraba, Perkusi
:
Pada saat di perkusi tidak melebar jantung, bunyi jantung saat
diperkusi pekak.
Auskultasi:
Pada saat di auskultasi irama jantung regular, bunyi jantung lup
dup dan tidak ada bunyi tambahan.
6. Sistem pencernaan
Inspeksi :
Bentuk abdomen simetris tidak terdapat lesi atau bekas luka dan
ada distensi pada bagian perut bawah sinistra.

Auskultasi : Bising

usus - x/menit

peristaltik

Palpasi :

Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.

Perkusi :

Suara timpani

7. Sistem musculoskeletal.
Skala otot :
5 5
2 5
Keterangan :

1 : Tidak berkontraksi

2 : Sedikit kontraksi atau sentakan ringan

3 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama

4 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama

5 : Mampu melawan gravitasi

6 : Mampu melawan gravitasi penuh/kuat

 8. Sistem integument
Warna kulit pasien sawo matang, tidak ada lesi. ada luka pada
bagian kaki kanan, tidak ada alergi dan tidak ada gatal.

9. Sistem endokrin
Rambut pasien tampak rapi, suhu klien 35oC,CRT >2,
10. Sistem genitalia
Tidak terpasang kateter .

Data Penunjang
1. Laboratorium
Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

LaboratoriumKlinik:

10/11/2020 Hemoglobin 9,9

Leukosit 11.210 L:13,5-18,0 ; P: 11,5-16,0
Eritrosit 4,2 4.500-11.000
Trombosit 900.000 4-6 juta/mm³
PT 10,3 150.000-400.000
INR 1,02 9,3-11,4

Gula darah sewaktu 124

Ureum 18 <200
Creatinin 0,53 21 - 53
SGOT/AST 18 0,17-1,5
SGPT/ALT 13 L<37;P<31
L<42;P<32
Natrium (Na) 137 135 -148 mmol/L
Kalium (K) 4,3 3,5 – 5,3 mmol/L
Calcium (Ca) 1,21 0,98 – 1,2 mmol/L

2. Pemeriksaan (Rontgen, USG, MRI, CT Scan)

 3. Therapy
Inf. Nacl 20 tpm
Inj. Ketorolac 30 mg
Inj. Ranitidine 50 mg
Inj. Ceftriaxone 1gr
No Data : Etilogi Masalah
1 DS: Agen injury Nyeri akut
Pasien mengatakan Nyeri pada fisik
luka dikaki kanan

P : pasien mengatakan
nyeri.
Q :nyeri seperti ditusuk-
tusuk R: lokasi nyeri pada kaki
sebelah kanan
S : dengan skala nyeri 5 (0-10)
T : nyeri terus menerus

DO :
Klien tampak lemah
Klien tampak meringis,
Tampak luka pada kaki sebelah
kanan

- Tanda Vital Pasien

TD : 185/97mmHg
N : 97 x/menit
T : 35oc
RR : 20 x/menit
2 Resko infeksi
Kerusakan
integrit
DS: Klien mengatakan cemas jaringan as
terhadap penyakitnya.
DO: terdapat luka sobek di
kaki, luka masih basah,
terdapat bula pada luka
tersebut.
 Kelemahan otot Intoleransi
3 Ds : Aktivitas
- Klien mengatakan “kondisi
saat ini lemah tidak mampu
melakukan aktivitas sendiri”
Do :
- Klien tampak lemah
- Ketidak mampuan klien
dalam melakukan aktivitas
- Sebagian aktivitas ADL di
bantu oleh keluarga
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Aktifitas dilakukan di
tempat tidur - Skala otot :
5555 5555

2222 5555

I. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Injury fisik
2. Resko infeksi berhubungan dengan Kerusakan integritas jaringan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan otot
 II. Intervensi Keparawatan
N Diagnosa NOC NIC
o (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classification)
Keperawa
tan
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
keperawatan selama 1x30
akut komperensif
menit diharapkan nyeri
berhubun termasuklokasi,karakteristik,durasi,fr
dapat teratasi.
gan Kriteria hasil : ekuensi,kualitas dan faktor
dengan Indikator I E presipitasi
agen R R 2. Kaji TTV klien
injury 1. Melapor 3 5 3. Ajarkan teknik relaksasi kepada
kan 3 5
fisik klien
adanya
4. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri 3 5
2. Luas 3 5 nyeri
bagian 3 5 5. Kolaborasi dengan dokter jika ada
tubuh 3 5 keluhan dan tindakan nyeri tidak
yang
berhasil
terpeng
aruh
3. Frekuen
si nyeri
4. Panjang
nya
episode
nyeri
5. Pernyat
aan
nyeri
6. Ekspres
i nyeri
pada
wajah
 Keterangan : Kaji suhu badan pasien dan tanda vital
1. Kuat yang lain setiap 4 jam
2. Berat Pertahankan teknik aseptif, kebersihan
3. Sedang tangan atau menggunakan alkohol
4. Ringan sebelum kontak dengan pasien
5. Tidak ada Mengkaji warna, turgor, kelenturan
serta suhu kulit, membran mukosa
terhadap kemerahan dan panas
Monitor tanda dan gejala infeksi
2 Resko setelah 1.
sistemik dan lokal
infeksi dilakukan
Kolaborasi : memberikan antibiotik
berhubun tindakan keperawatan 2. sesuai ketentuan
gan selama 1x24
dengan jam dengan
Kerusaka criteria : 3.
n - Infeksi tidak ada.
integritas - perfusi jaringan
jaringan normal. 4.
-Tidak ada
perluasan luka karena 5.
infeksi.
-menunjukan
terjadinya proses
penyembuhan luka.

Indikator IR ER
1.tanda 3 2
dan
gejala
infeksi
1.tidak ada keluhan
2. keluhan ringan
3.keluhan sedang
4. keluhan berat
3. Intolerans Setelah dilakukan 1. Dorong klien untuk mengungkapkan
i aktivitas tindakan keperawatan perasaan terhadap keterbatasan
berhubun selama 2x24 jam 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
gan diharapkan aktivitas kelelahan
dengan pasien meningkat 3. Kaji nutrisi dan sumber energi yang ade
Kelemaha Kriteria Hasil kuat
Indikator I E
n otot 4. Kaji klien akan adanya kelelahan fisik
R R
dan emosi secara berlebihan
1. 3 5
Langka 3 5
h 3 5
berjalan 3 5
2. Jarak
berjala
n
3. Saat
menaik
i
tangga
toleran
4. Lapora
n ADL

Ket :
1. Kebutuhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 Implementasi Keperawatan
N Diagnos Implementasi Evaluasi
a
o Keperawa
t an
1 Nyeri 1. Melakukan S Klien mengatakan masih terasa
: nyeri,dibagian kaki sebelah kanan, nyeri
akut pengkajian
- kadang hilang timbul, nyeri timbul saat
berhubun nyeri secara bergerak ataupun tidak bergerak, nyeri
seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 4
g komprehensif
an Hasil : Klien tampak lemah berbaring
ditempat tidur
dengan P : pasien
O Klien tampak meringis
agen mengatakan : Tanda-tanda vital klien
- : 185/97mmHg
injury nyeri
: 97 x/menit
fisik Q : nyeri -
- : 35oc
seperti di
T
: 20 x/menit
gigit-gigit R : D
nyeri pada N
bagian kaki T
Masalah belum teratasi
lsebelah R
Indikator IR ER
R
kanan Melaporkan adanya nyeri 3 5
S : skala nyeri Frekuensi nyeri 3 5
4 A
Ekspresi nyeri pada wajah 3 5
(0-10- :
Perubahan tekanan darah 4 5
T : nyeri
Tingkah laku ekspresif 4 5
berkelanjutan
gelisah,merintih,nafas
2. Mengobservasi panjang,berkeluh kesah)
reaksi non

verbal dari
ketidaknyaman 
an
Hasil : klien 
tampak

meringis
3. Menggunakan

(
 teknik P : Intervensi dilanjutkan
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komunikasi
komperensif
terapeutik untuk
termasuklokasi,karakteristik,durasi,frekue
mengetahui
nsi,kualitas dan faktor presipitasi
pengalaman
2. Mengkaji TTV klien
nyeri pasien.
3. Mengajarkan teknik relaksasi kepada
Hasil : pasien
klien
megatakan nyeri
4. Memberikan analgetik untuk mengurangi
seperti
nyeri
ditusuktusul
5. Mengolaborasi dengan dokter jika ada
4. Mengajarkan
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
tentang tekhnik
nonfarmakologi
Hasil : Pasien
menarik nafas
dalam dan
menghembuska
n
nafas lebih
panjang dari
menarik
nafasnya
(relaksasi
distraksi),
2 Resko 1 Kaji suhu S : klien mengatakan tidak merasakan sakit
infeksi badan makin parah pada luka O : tidak ada tanda
berhubung pasien dan infeks
an dengan tanda vital Luka tampak kering
Kerusakan yang lain A : masalah belum teratasi
integritas setiap 4 jam P : lanjutkan intervensi
jaringan Hasil : 1 Kaji suhu badan pasien dan tanda
TD : vital yang lain setiap 4 jam
185/97mmHg 2 Pertahankan teknik aseptif,
N : 97 x/menit kebersihan tangan atau menggunakan alkohol
T : 35oc sebelum kontak dengan pasien
RR : 20 x/menit 3. Mengkaji warna, turgor, kelenturan serta
2 Pertahankan suhu kulit, membran mukosa terhadap
teknik aseptif,
kemerahan dan panas
kebersihan
tangan atau 4.Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
menggunaka n dan lokal
alkohol sebelum
kontak dengan 5.Kolaborasi : memberikan antibiotik sesuai
pasien ketentuan
3.Mengkaji
warna, turgor,
kelenturan serta Indikator IR ER
suhu kulit, 1.tanda dan 3 2
gejala infeksi
membran
mukosa
terhadap
kemerahan dan
panas
4.Monitor tanda
dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal
5.Kolaborasi
: memberikan
antibiotik sesuai
ketentuan
3 Intoleransi
aktivitas
berhubung 1. Mendorong
an dengan
kelemahan klien untuk
otot mengungkapkan
perasaan
terhadap
keterbatasan
2. Mengkaji
adanya faktor
yang
menyebabkan
kelelahan
3. Mengkaji
nutrisi dan
sumber energi
yang ade kuat S:
Klien mengatakan kondisi sekarang masih
4. Mengkaji klien lemah belum mampu melakukan aktivitas
akan adanya secara mandiri O :
- Klien tampak lemah berbaring ditempat
kelelahan fisik tidur
dan emosi - Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
secara
Skala otot :
berlebihan
5555 5555
 4444 5555

A : Masalah belum teratasi

Indikator IR ER
1. Langkah berjalan 2 5
2. Jarak berjalan 2 5
3. Saat menaiki tangga 2 5
toleran

Ket :
1. Tidak Mandiri
2. Dibantu Orang Dan Alat
3. Dibantu Orang
4. Dibantu Alat
5. Mandiri Penuh

P :Lanjutkan intervensi
1. Mendorong klien untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
2. Mengkaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
3. Mengkaji nutrisi dan sumber energi yang
ade kuat
4. Mengkaji klien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
 Catatan Perkembangan
N Hari, Diagnosa Implementasi Evaluasi Para
o tanggal/ Keperawat f
jam an
1 12 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri S : P : pasien mengatakan nyeri
novemb berhubung secara komperensif Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
er 2020 an dengan termasuklokasi,karakteristik,durasi,frekue
Jam : agen injury nsi,kualitas dan faktor presipitasi R : nyeri pada bagian kaki jempol
10.00 fisik 2. Mengkaji TTV klien sebelah kanan
Wita 3. Mengajarkan teknik relaksasi pada klien
4. Memberikan analgetik untuk mengurangi S : skala nyeri 3(0-10)
nyeri (Inj. Ketorolac 3x30 mg) T: nyeri terus menerus O :
5. Mengolaborasi dengan dokter jika ada Pasien tampak lemas
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Tampak perban dikaki bagian kanan
Terpasang infuse Nacl 500 ml (20 Tpm)
A : masalah teratasi sebagian
Indikator I E
R R

1. Melaporkan adanya nyeri 4 5

2. Luas bagian tubuh yang
terpengaruh 4 5
3. Frekuensi nyeri
4. Panjangnya episode nyeri
5. Pernyataan nyeri 4 5
6. Ekspresi nyeri pada wajah
4 5

4 5

4 5
P : Lanjutkan intervensi
1.Melakukan pengkajian nyeri
secara komperensif
termasuklokasi,karakteristik,durasi,frekuens
i,k ualitas dan faktor presipitasi
2.Mengkaji TTV klien
3.Mengajarkan teknik relaksasi pada klien
4.Memberikan analgetik untuk mengurangi
nyeri (Inj. Ketorolac 3x30 mg)
5.Mengolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
 1. mengkaji suhu badan pasien dan tanda
2 Resko
vital yang lain setiap 4 jam
infeksi S : klien mengatakan tidak merasakan sakit makin
2. mempertahankan teknik aseptif,
berhubung
parah pada luka
an
kebersihan tangan atau menggunakan
O : tidak ada tanda infeks
alkohol sebelum kontak dengan pasien
dengan Luka tampak kering
3. Mengkaji warna, turgor, kelenturan serta
Kerusakan A : masalah belum teratasi
suhu kulit, membran mukosa terhadap
integritas P : lanjutkan intervensi
kemerahan dan panas
jaringan 1 Kaji suhu badan pasien dan tanda vital
4. Monitor tanda dan gejala infeksi
yang lain setiap 4 jam
sistemik dan lokal
2 Pertahankan teknik aseptif, kebersihan
5. Kolaborasi : memberikan antibiotik
sesuai ketentuan tangan atau menggunakan alkohol sebelum
kontak dengan pasien
3. Mengkaji warna, turgor, kelenturan serta suhu
kulit, membran mukosa terhadap kemerahan dan
panas
4.Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
5.Kolaborasi : memberikan antibiotik sesuai
ketentuan
 Indikator I E
R R
1.tanda dan 3 2
gejala infeksi
1.tidak ada keluhan
2. keluhan ringan
3.keluhan sedang
4. keluhan berat
3 1. Mendorong klien untuk mengungkapkan
.
perasaan terhadap keterbatasan
Intoleransi 2. Mengkaji adanya faktor
aktivitas
berhubung yang menyebabkan kelelahan
an dengan
3. Mengkaji nutrisi dan sumber energi
kelemahan
otot yang ade kuat
4. Mengkaji klien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
S : Klien mengatakan “saya mulai bisa
beraktivitas sendiri tanpa dibantu”
O:
- K lien dapat berjalan sesuai yang di
harapkan
- Klien dapat melakukan aktivitas secara
mandiri
- Klien dapat naik turun tangga sendiri
A:
Kriteria Hasil
Indikator IR ER
1. Langkah berjalan 4 5
2. Jarak berjalan
3. Saat menaiki tangga toleran 4 5
4 5

P : Lanjutkan intervensi
1.Mendorong klien untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
2.Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
3.Mengkaji nutrisi dan sumber energi yang
ade kuat
4.Mengkaji klien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan