LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.HM DENGAN FRAKTUR

DI RSUD UNGARAN

Disusun Oleh :

1. Muhammad Sangga P (P1337420115055)

2. Shella Aulua A A (P1337420115093)
3. Helsy Kusuma N (P1337420115053)
4. Rinita Prastiwi (P1337420115015)
5. Maulida Irtamazati H (P1337420115013)
6. Wanti (P1337420115039)
7. Adinda Eka P (P1337420115065)
8. Dini Larasati (P1337420115018)

Kelompok 5 2A1

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.HM DENGAN FRAKTUR
DI RSUD UNGARAN

A. PENGKAJIAN
Ruang : Cempaka Nama Praktikan : Whinda Arum
Rumah Sakit : RSUD Ungaran (P1337420114037)
Tanggal & jam : 14 Juni 2015 pukul 09.00 WIB

1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. HM
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sendangrejo RT, 04/07, Ungaran Barat
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 12 Juni 2015
Jam Masuk : 17:27
Ruang : Cempaka RSUD Ungaran
No. Register : 207329
Diagnosa Medis : Fraktur tibia sinistra komunitif complita
compicata 1/3 medial distal disertai rupture

tendon
 b. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sendangrejo RT, 04/07 Nyatnyono, Ungaran
Barat
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hub. dengan Pasien : Istri
c. Catatan Masuk
Pasien dibawa ke ruang Cempaka RSUD Ungaran dengan patah
tulang pada kaki kiri dan dengan kondisi sadar. Pasien diantar ke rumah
sakit oleh istri dan saudaranya. Pasien datang tanpa surat rujukan. Pasien
telah mendapatkan penganan di ruang IGD.

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kaki terasa nyeri jika digerakan
P : Fraktur tibia disertai repture tendon
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Ekstremitas bawah sinistra hingga perut bawah bagian kanan
S : skala 6
T : kadang-kadang
b. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pada tanggal 12 Juni 2015 jam 17.27 WIB pasien dating dari IGD
dengan kaki kiri patah disertai nyeri skala 6. Patahnya kaki kiri
disebabkan oleh kecelakaan sepeda motor. Saat di IGD, pasien
mendapatkan penanganan untuk menghentikan pendarahan pada kaki
 kirinya dan pemasangan infuse RL 30 tpm. Kemudian pasien dibawa ke
ruang cempaka lalu dan didiagnosa Fraktur tibia sinistra komunitif
complita compicata 1/3 medial distal disertai rupture tendon. Pasien
mendapatkan terapi infuse RL 30tpm, injeksi ketorolac 2x30 mg, injeksi
ratinidine 2x50 mg, injeksi ceftriaxon 2x1 gr, injeksi asam traniaxamat
2x500mg, injeksi Vit. K 1 amp/24 jam, injeksi ATS (IM). Setelah satu
hari dirawat dirumah sakit pasien mengeluh mual disertai nyeri kepala.
Kemudian pada tanggal 15 Juni 2015 pasien direncanakan menjalankan
operasi bedah tulang.
c. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti diabetes melitus,
hipertensi dan penyakit kronis yang lain. Pasien mengatakan tidak
memiliki alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes
melitus, hipertensi dan penyakit lain yang menular atau menurun.

3. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi-Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan mengerti penyebab dari kondisinya yang
lemah dan sering merasakan nyeri. Saat pasien merasakan nyeri yang
hebat, dia akan berbaring. Menurut pasien kesehatan itu penting dan harus
dijaga. Pasien mengatakan ia tidak merokok dan tidak minum alkohol.
Saat sakit pasien biasanya berobat ke Puskesmas setempat, namun
jika dirasa sakit sudah parah pasien berobat ke rumah sakit. Pasien
menggunakan asuransi kesehatan BPJS.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum pasien dirawat dirumah sakit, pola makan pasien teratur
3 kali sehari dengan menu nasi, sayur, lauk pauk. Porsi sedang. Pasien
minum sebanyak 6-8 gelas perhari (± 2000 ml). Pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat alergi atau pantangan terhadap suatu jenis makanan
tertentu.
Setelah pasien dirawat dirumah sakit, pola makan pasien menjadi
tidak teratur. Dalam sehari, pasien makan makanan dari rumah sakit
sebanyak 3 kali dan setiap kali makan pasien hanya makan 2-3 sendok
makan dikarenakan rasa mual. Sedangkan kebutuhan cairan pasien
didapat dari cairan infuse RL 30 tetes/menit, dan minum (air putih dan
teh) sebanyak 6-8 gelas (±2000 ml).
1) Antropometri BB : 50 kg
TB : 165 cm
LILA : 30 cm
IMT : BB/TB²
: 50/(1,65)²
: 18,36
Indeks massa tubuh pasien termasuk dalam underweight.
2) Biochemical Hb : 9,6 gr/dL
HT : 28,03 %
3) Clinical sign : turgor kulit baik, rambut hitam dan tidak mudah
rontok, konjungtiva sedikit anemis, capillary Refill <3 detik.
4) Diit intake RKTP (Rendah Kalori Tinggi Protein).
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, pasien BAK sebanyak 6-8 kali sehari dengan
warna yang normal (kuning jernih) dengan bau khas (amoniak), tanpa
disertai rasa skit dan keluhan. Pasien BAB 1 kali sehari pada pagi hari
secara rutin dan lancar dengan konsistensi lembek dan tanpa disertai rasa
sakit.
Setelah dirawat di rumah sakit, BAK warna normal (kuning
jernih) dan bau khas (amoniak). Selama dirumah sakit pasien belum
pernah BAB.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit pasien mengatakan tidur selama 6-8 jam perhari.
Tidur jam 22.00 WIB dan bangun jam 04.30 WIB. Pasien mengatakan
dapat tidur dengan nyenyak, teratur dan tanpa gangguan (insomnia,
nightmare, cemas, nyeri).
Setelah masuk rumah sakit, pasien mengatakan bahwa ia tidur jam
22.00 WIB dengan keluhan sulit memulai tidur karena nyeri dan sering
terbangun pada jam 00.00 WIB. Setelah terbangun pada malam hari,
pasien mengatakan sulit untuk tidur lagi. Pasien mengatakan tidurnya
tidak nyenyak dan tidak merasa segar setelah bangun. Pasien tampak
sering menguap pada siang hari.
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit, pasien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain.
Ketika sakit pasien tidak mampu melakukan kegiatan pekerjaan seperti
biasa karena rasa nyeri dikaki dan patah tulang kaki kiri sehingga pasien
tidak banyak melakukan aktifitas. Pasien BAK dengan bantuan urinal pot.
 NO Pola Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan dan Minum √
2 Toiletting √
3 Berpakaian √
4 Mobilits ditempat tidur √
5 Berpindah √
6 Ambulasi √
7 Naik Tangga √
Keterangan 0 : Mandiri 3 : Dibantu orang dan peralatan
1 : Di bantu sebagian 4 : ketergantungan/ tidak mampu
2 : Di bantu orang lain

f. Pola peran dan hubungan

Pasien adalah kepala keluarga sekaligus tulang punggung
keluarga. Semenjak pasien sakit, pasien tidak bisa menjalankan perannya
sebagai kepala keluarga dan tulang punggung keluarga. Pasien menjalin
hubungan yang baik dengan anggota keluarga lainnya termasuk kedua
putranya. Hubungan pasien dengan pasien lainnya juga cukup baik karena
sering berkomunikasi.
g. Pola Presepsi Sensori
Tidak ada gangguan pada indra pendengaran, penglihatan,
pengecapan, pembauan, maupun perabaan. Pasien mampu berkomunikasi
secara baik,terbukti pasien dapat menjawab apa yag ditanyakan oleh
perawat. Pasien mengenali nyeri yang sedang sirasakan.
1) P, Faktur tibia sinistra komunitif 1/3 medial disertai rupture
tendon
2) Q, Seperti ditusuk-tusuk
3) R, Perut bawah bagiankanan hingga ektremitas bawah sinistra
4) S, Skala 6 (nyeri pada ekstremitas sinistra) skala 4 (nyeri abdomen
kanan bawah)
 5) T, Kadang-kadang
h. Pola Persepsi dan Konsep Diri
1) Gambaran diri, Pasien mengatakan ia tidak suka dengan keadaan
kaki kirinya saat ini.
2) Identitas diri, Pasien adalah seorang laki-laki yang menjadi kepala
keluarga dan tulang punggung keluarga.
3) Harga diri, Pasien sudah percaya diri karena dapat berinteraksi
dengan keluarga dan pasien lain dalam ruangannya.
4) Peran diri, Pasien adalah seorang suami dan kepala keluarga.
5) Ideal diri, Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik seperti
sebelumnya.
i. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien adalah seorang laki-laki yang sudah menikah dan memiliki
dua orang anak. Sebelum sakit pasien tidak mengalami gangguan
aktivitas seksualnya. Selama sakit pasien tidak melakukan aktivitas
seksual karena dirawat inap dan keterbatasan gerak.
j. Pola Mekanisme Koping
Sebelum sakit pasien mengatakan kalua ada masalah selalu
terbuka dengan anggota keluarganya, dan diselesaikan bersama-sama.
Setelah sakit, pasien mengatakan stress karena tidak mampu untuk
bekerja tetapi ia masih bisa terbuka dengan keluarganya karena menurut
pasien setiap masalah ada solusinya.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien beragama islam. Sebelum sakit, pasien mengatakan ia
menjalankan ibadah sholat 5 waktu dengan berdiri, namun setelah sakit
pasien beribadah di tempat tidur.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Pasien tampak lemah
b. Kesadaran : Kesadaran pasien Chomposmentis. GCS = E 4 V 5 M 6
c. Tanda-tanda vital : Nadi : 75 x/menit
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,8℃
RR : 21 x/menit

d. Pengkajian Fisik
1) Kepala
Bentuk kepala mesochepal dengan warna rambut hitam, kotor,
dan rambut tidak mudah rontok. Tidak ada lesi di kepala.
2) Mata
Simetris konjungtia anemis, sclera tidak ikterik, fungsi
penglihatan baik, pupil isokor.
3) Hidung
Simetris, Lubang Hidung bersih, tidak ada polip, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
4) Mulut
Gigigi bersih, mukosa bibir agak kering, tidak ada pembesaran
tongsil, gusi tidak berdarah, fungsi pengecapan baik.
5) Telinga
Daun telinga simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada
serumen, tidak ada lesi.
6) Leher
Tidak menggunakan otot pernafasan tambahan, terdapat reflek
menelan. Tidak ada pembesaran tiroid.

7) Jantung :
a) I : Ictus cordis tidak tampak
 b) P : Tidak ada nyeri tekan, iktus cordis teraba di intercostal V
midclavicular sinistra
c) P : Suara jantung pekak, tidak ada pembesaran jantung
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : SIC V linea midclavikula sinistra
d) A : Terdengar bunyi jantung I dan II,tidak ada murmur
8) Paru
a) I : kedua paru mengembang simetris, tidak ada retraksi dada
b) P : Tidak ada nyeri tekan, pergerakan sama atau simetris,
fremitus raba sama
c) P : Suara paru sonor
d) A : Terdengar suara vesikuler paru
9) Abdomen
a) I : Warna kulit sama dengan warna kulit bagian tubuh lainnya,

ada peregangan, tidak ada hernia umbilika

b) A : Bising usus 15x/menit
c) P : Suara tymphani
d) P : Tidak ada pembesaran hati dan limfa, terdapat nyeri tekan
di kuadran kanan bawah dengan skala 4 dan frekuensi
kadang – kadang
10) Genetalia
Tidak terpasang kateter
11) Ekstremitas
Ekstremitas atas pasien normal dan baik pergerakannya
sedangkan ekstremitas bawah pasien terganggu pergerakannya.
Rentang gerak :
 Kanan Kiri

Atas Bebas Bebas

Bawah Bebas terbatas Tidak Bebas

Penyebab perubahan rentan gerak pada ekstermitas bawah

kanan pasien menjadi bebas terbatas karena neri pada area perut kanan
bawah. Ekstermitas bawah kiri pasien menjadi tidak bebas karena
fraktur.
Kekuatan otot :
Kanan Kiri

Atas 5 5

Bawah 4 1

Kekuatan ekstermitas pasien bagian atas yaitu 5, sedangkan

ekstermitas bagian bawah kanan tidak mampu menahan benda,
ekstermitas bawah bagian kiri hana mampu berkontraksi saja.

12) Kulit : Turgor elastis, warna kulit sawo matang, terdapat luka di kaki
kiri, nyeri tekan pada peningkatan suhu di kaki kiri.

5. Pemeriksaan Diagnostik
 a. Hasil Laboratorium
Tanggal : 15 Juni 2016
Jenis Nilai
Hasil Satuan Metode
Pemeriksaan Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin L 9,6 13,0-17,5 Gr/DL Elek impedance
Leukosit 6,0 4,0-11 10^3/uL Elek impedance
Trombosit 124 150-440 10^3/uL Elek impedance
Integral volume
Hematokrit L 28,03 39,0-54,0 %
RI
Eritrosit 3,07 4,4-5,9 10^6/uL Elek impedance
Hitung Jenis (DIFF)
Granulosit L 65,15 50-70 % Elek impedance
Limfosit H 27,40 20-40 % Elek impedance
Monosit 7,45 2-8 % Elek impedance
Index Eritrosit
MCV H 91,20 82-92 Fi Elek impedance
MCH 31,24 27-31 Pg Elek impedance
MCHC 34,25 32-36 g/Dl Elek impedance
RDW 12,80 11,6-14,8 % Elek impedance

6. Program Terapi
1. Infuse RL 30 tetes/menit
2. Injeksi ketorolac 2x30 mg
3. Injeksi ranitidine 2x50 mg
4. Injeksi ceftriaxon 2x1 gr
5. Injeksi asam traniaxamat 2x500 mg
 6. Injeksi Vit. K amp 24 jam
7. Injeksi ATS (IM)

7. Pemeriksaan rontgen pada tanggal 12 Juni 2015

Tampak gambaran fraktur pada tibia sinistra 1/3 medial distal

B. DAFTAR MASALAH
Tanggal &
No. Data Fokus Etiologi Problem TTD
Jam
1 Minggu,14 DS : Fraktur Nyeri
Juni 2015 Pasien mengatakan nyeri kronis
pada kaki bagian kiri
hingga perut bawah bagian
kanan

DO :
- Tampak gambaran
fraktur di tibia sinistra
1/3 medial distal
setelah dilakukan
rontgen
-
- P = fraktur tibia
sinistra komunitif 1/3
medial disertai
rupture kendo
- Q = seperti ditusuk –
tusuk
- R = Ekstremitas
 bawah sinistra hingga
perut bawah bagian
kanan
- S = skala 6
- T = frekuensi tidak
sering namun sekali
terassa nyeri akan
cukup lama
- Terdapat luka pada
kaki kiri pasien
- Pasien tampak
meringis kesakitan
2 Minggu, 14 DS : Pasien mengatakan Kerusaka Mobilitas
Juni 2016 kaki kiri sakit dan kaku n fisik
jika digerakan neuromu
DO : skular
- Kekuatan ekstremitas dan
pasien bagian atas muskulo
yaitu 5, kiri atas 5 kiri skeletal
bawah 1, kanan bawah
4
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak
kesulitan merubah
posisi
- Tampak lesi pada kaki
kiri pasien
3 Minggu, 14 DS : Pasien mengatakan Ketidakn Insomnia
Juni 2015 sering terbangun pada yamanan
 malam hari dan sulit bisa fisik
tidur lagi
Pasien mengatakan setelah
bangun tidur tidak terasa
segar
Pasien mengatakan tidak
nyenyak saat tidur

DO:

- Pasien selalu
bangun pada jam
00.00 WIB
- Pasien terlihat
sering menguap
pada siang hari
4. Minggu, 14 DO : Ganggua Resiko
Juni 2015 - Terdapat lesi pada n infeksi
kaki kiri integritas
- Terjadi penurunan kulit
HB 9,6 gr/dl
- Pasien makan
sedikit dan tidak
teratur

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan fraktur
2. Mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular dan muskuloskeletal
 3. Insomnia b.d ketidaknyamanan fisik
4. Resiko infeksi b.d open fraktur tibia sinistra

D. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TANGGAL
KEPERAW TUJUAN INTERVENSI TTD
&JAM
ATAN
Minggu, 14 Nyeri kronis Setelah dilakukan 1. Monitoring
Juni 2015 berhubungan tindakan keperawatan nyeri
dengan selama 3x 24 jam, meliputi
fraktur nyeri pasien lokasi,
berkurang menjadi karakteristik,
skala 2 dengan kriteria durasi,
hasil : frekuensi,
 Pasien mengatakan kualitas, dan
nyeri berkurang faktor
 Skala nyeri presipitasi
menjadi 2 2. Pertahankan
 Pasien dapat imobilisasi
mengontrol rasa kaki kiri
nyeri dengan 3. Beri bantal
menarik nafas dibawah kaki
dalam & relaksasi kiri

 Pasien tampak 4. Ajarkan

tenang (tidak tehnik nafas

kesakitan) dalam dan

 Tanda – tanda vital relaksasi

dalam rentang untuk

normal, RR 16- mengurangi

 24x/menit, TD rasa nyeri
120/80mmHg,
5. Monitor vital
sign meliputi
tekanan
darah, nadi,
pernafasan,
dan suhu
6. Beri obat
analgetik IV
(ketorolac 30
mg) 8 jam
sekali, pada
jam 09.00,
jam 17.00
dan jam
01.00 WIB

Minggu, 14 Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji

Juni 2015 mobilitas fisik tindakan keperawatan kekuatan otot
b.d kerusakan selama 6x24 jam pasien
neuromuscula terjadi peningkatan 2. latih
r dan ambulasi dengan rentan gerak/
muskulosklele kriteria hasil : ROM pasif
tal - Pasien dan aktif
mengatakan pada
kaki kiri tidak ektremitas
terlalu sakit yang tidak
untuk sakit
 digerakkan 3. ajarkan
- Pasien pasien dan
mengatakan keluarga
kaki kiri tidak pasien cara
mengalami menggunaka
kaku ketika n alat bantu
digerakkan jalan
- Kekuatan otot 4. Monitor
ektremitas TTV,
kanan bawah meliputi
menjadi 5 tekanan
- Kekuatan darah, nadi,
ekstremitas suhu, dan
kiri bawah pernafasan
menjadi 2
- Aktivitas fisik
pasien
meningkat
dengan
bantuan alat
maupun
keluarga
- TTV pasien
dalam rentan
normal
Minggu, 14 Insomnia Setelah dilakukan 1. Monitor
Juni 2015 berhubungan tindakan keperawatan tingkat
dengan selama 1x3o menit, kesulitan
ketidaknyama pasien tidak tidur pasien
 nan fisik mengalami insomnia 2. Monitor
dengan kriteria hasil: pola tidur
- Jumlah jam pasien
tidur dalam sebelumnya
batas normal 3. Berikan
( 7-8 jam) pengertian
dalam sehari. tentang
- Pasien pentingnya
mengatakan tidur yang
tidurnya adekuat
nyenyak 4. Berikan
- Pasien tidak posisi tidur
mudah yang nyaman
menguap 5. berikan
- Pasien tampak lingkungan

bugar dan yang tenang

tidak lesu
Minggu, 14 Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor
Juni 2015 Infeksi b.d tindakan keperawatan tanda dan
gangguan selama 6x24 jam, gejala infeksi
integritas pasien tidak 2. Inspeksi
kulit mengalami infeksi kulit dan
dengan kriteria hasil : membran
- Pasien bebas mukosa
dari tanda dan terhadap
gejala infeksi kemerahan,
(rubor,tumor, panas,
dolor, kalor, drainase
fungsio laesa) 3. beri tahu
 - Jumlah pasien dan
leukosit dalam keluarga
batas normal mengenai
- Pasien dan tanda dan
keluarga gejala infeksi
mengetahui 4. Ajarkan
cara pasien dan
perawatan keluarga cara
luka merawat luka
- Intake nutrisi 5.Tingkatkan
pasien intake nutrisi
terpenuhi

E. CATATAN KEPERAWATAN

TANGGA
IMPLEMENTASI RESPON TTD
L & JAM
Minggu, 14  Memonitor nyeri meliputi 1. P = fraktur
juni 2015 penyebab , kualitas, region, skala tibia sinistra
dan time komunitif
 Mempertahankan imobilisasi kaki 1/3 media
kiri 2. Q = seperti
 Memberi bantal dibawah kaki kiri tertusuk-

 Mengajarkan tehnik nafas dalam tusuk

mengurangi rasa nyeri berkurang

 Memonitor vital sign meliputi 3. R =

 tekanan darah, nadi, pernafasan, Ekstremitas
dan suhu bawah
 Memberian obat analgetik sinistra
(injeksi ketorolac 30 mg) dengan hingga perut
tim medis lain bawah
bagian
kanan
4. S = Skala 2
5. T =
Frekuensi
tidak sering
6. Pasien
mematuhi
untuk tidak
menggerakk
an kaki
kirinya
7. Pasien
mengatakan
nyerinya
berkurang
dipasangkan
bantal
dibawah
kaki kirinya
8. Pasien
mengatakan
nyeri
 berkurang
dengan skala
5
9. Pasien
mengikuti
apa yang
diajarkan
perawat
(relaksasi
nafas dalam)
10. TTV
TD : 120/80
mmhg
RR :
20X/menit
Nadi :
80X/meni
Suhu : 36,5⁰
C

Minggu, 14 1. Mengkaji kekuatan otot pasien 1. Kekuatan otot

Juni 2015 2. Melatih rentan gerak/ ROM ekstremitas atas
pasif dan aktif pada ektremitas 5, kanan bawah
yang tidak sakit 4 dan kiri bawah
3. Mengajarkan pasien dan 1
keluarga pasien cara 2. Pasien bisa
menggunakan alat bantu jalan menggerakkan
4. Memonitor TTV, meliputi sendiri
tekanan darah, nadi, suhu, dan ekstremitas yang
 pernafasan sakit tanpa
bantuan
perawat.
3. Pasien dan
keluarga paham
menggunakan
alat bantu jalan
4. TD : 120/80
mmhg
RR : 18 X /
menit
Suhu : 36,3 °C

Minggu, 14 1. Memonitor tingkat kesulitan 1. Pasien

Juni 2015 tidur pasien mengatakan
2. Memonitor pola tidur pasien dapat tidur
sebelumnya dengan nyenyak
3. Memberikan pengertian dan tidak
tentang pentingnya tidur yang terbangun pada
adekuat malam hari
4. Memberikan posisi tidur yang 2. Pasien merasa
nyaman nyaman
5. Memberikan lingkungan yang 3. Pasien tidak
tenang sering menguap
di siang hari

Minggu, 14 1. Memonitor tanda dan gejala 1. Tidak teraba

Juni 2015 infeksi panas pada
2. Menginspeksi kulit dan sekitar daerah
membran mukosa terhadap luka
kemerahan, panas, drainase 2. Pasien dan
3. Memberi tahu pasien dan keluarga paham
keluarga mengenai tanda dan mengenai tanda
gejala infeksi dan gejala
4. Mengajarkan pasien dan infeksi
keluarga cara merawat luka 3. Pasien dan
5.Meningkatkan intake nutrisi keluarga paham
cara merawat
luka
4. Asupan
makanan pasien
meningkat

F. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal &
Diagnosa Evaluasi TTD
jam
Rabu, 17 Nyeri berhubungan dengan S : Pasien mengatakan nyeri
Juni 2015 fraktur berkurang
O:
P = Fraktur tibia sinistra
komunitif 1/3 medial
Q = Seperti ditusuk –tusuk
berkurang
R = ekstremitas bawah
sinistra
 S = Skala 2
T = frekuensi tidak sering

Pasien dapat mengontrol rasa

nyeri dengan menarik nafas
dalam & relaksasi
Tanda – tanda vital dalam
rentang normal
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 76X/menit
Pernafasan : 22X/menit
A : Masalah teratasi

Sabtu, 20 Hambatan Mobilitas fisik S : Pasien mengatakan tidak

Juni 2015 berhubungan dengan terlalu sakit dan tidak terlalu
kerusakan neuromuskular kaku setelah bergerak
dan muskuloskeletal O:
 Kekuatan otot
ekstremitas atas 5, kanan
bawah 4 dan kiri bawah
1
 Pasien bisa
menggerakkan sendiri
ekstremitas yang sakit
tanpa bantuan perawat.
 Pasien dan keluarga
paham menggunakan
alat bantu jalan
 TD : 120/80 mmhg
  RR : 18 X / menit
 Nadi : && X / menit
 Suhu : 36,3 °C
A : Masalah teratasi
Senin, 15 Insomnia berhubungan S : Pasien mengatakan sudah
Juni 2014 dengan ketidaknyamanan bisa tidur nyenak dan tidak
fisik terbangun dimalam hari
O:
 Pasien paham mengenai
pentingnya tidur yang
adekuat
 Pasien merasa nyaman
 Pasien tidak sering
menguap di siang hari
A : Masalah teratasi
Sabtu, 20 Resiko infeksi S : Keluarga pasien
Juni 2014 berhubungan dengan mengatakan bisa merawat
gangguan integritas luka
kulit O:
 Tidak teraba panas pada
sekitar daerah luka
 Pasien dan keluarga
paham mengenai tanda
dan gejala infeksi
 Keluarga paham cara
merawat luka
A : Masalah teratasi