PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA ...........................

BERITA ACARA
PELANTIKAN DAN PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN
CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

Pada hari ini ............ Tanggal ................ Bulan .................. Tahun DUA RIBU TIGA BELAS Panitia
Pemungutan Suara (PPS) Desa .................... Kecamatan Jatiwaras Kabupaten Tasikmalaya telah
melantik dan mengambil sumpah jabatan calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) pada Pada Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013, sebagai
pelaksanaan ketentuan Pasal 54 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2011 Tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum, dengan kata-kata sumpah sebagai berikut:

“DEMI ALLAH, SAYA BERSUMPAH://

BAHWA SAYA// AKAN MEMENUHI TUGAS DAN KEWAJIBAN SAYA// SEBAGAI ANGGOTA
KPPS DENGAN SEBAIK-BAIKNYA// SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN// DENGAN BERPEDOMAN PADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG
DASAR// NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945.

BAHWA SAYA// DALAM MENJALANKAN TUGAS DAN WEWENANG SAYA// AKAN

BEKERJA DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH,// JUJUR, ADIL, DAN CERMAT// DEMI
SUKSESNYA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT// TAHUN
2013,// TEGAKNYA DEMOKRASI DAN KEADILAN,// SERTA MENGUTAMAKAN
KEPENTINGAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA// DARIPADA KEPENTINGAN
PRIBADI ATAU GOLONGAN.”

.............................., .......... Januari 2013

Pengambil Sumpah Yang Diambil Sumpah

Ketua PPS Desa ...............

........................................... ..........................................
Rohaniawan

...................................