A.

IDENTITAS

Nama : Ny. Ar Alamat : Klender

Umur : 45 tahun Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT Tanggal masuk : 9/02/2020
Status perkawinan : Menikah Ruang : An Nur II
Agama : Islam

B. ANAMNESA
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 11
Febuari 2020 di ruang rawat inap An nur 2 RSIJ Pondk Kopi..
Keluhan Utama : Tangan dan kaki kanan terasa lemah tidak bisa digerakkan sejak sebelas
hari yang lalu
Keluhan Tambahan : Bicara pelo dan mulut miring ke kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSIJ Pondok Kopi pada tanggal 9 Febuari
2020 dengan keluhan tangan dan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan. Hal ini
sebenarnya sudah dirasakan oleh pasien sejak tiga hari SMRS. Pada awalnya tangan dan
kaki kanan terasa lemas, kesemutan, dan masih dapat digerakkan. Namun lama kelamaan
kelemahan dirasakan bertambah, tangan dan kaki dirasakan memberat dan tidak bisa
digerakkan sama sekali. Pasien juga mengeluhkan bicaranya menjadi pelo dan mulutnya
miring ke kiri sejak tangan dan kaki kanannya lemas. Keluhan lainnya seperti sakit kepala,
muntah, dan pingsan sebelum timbul kelemahan disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan
buang air kecil, gangguan buang air besar, dan trauma disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru pertamakali mengalami hal yang seperti ini. Dua tahun yang lalu pasien
pernah dirawat di rumah sakit karena mengalami sakit kepala hebat yang menjalar sampai
ke tengkuk. Setelah di rawat, pasien diketahui menderita darah tinggi. Riwayat penyakit
jantung dan kencing manis disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mengalami hal yang seupa dengan pasien.
Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan sakit jantung pada keluarga disangkal oleh
pasien.
Riwayat Pengobatan
 Setelah timbul keluhan pasien belum pernah berobat sebelumnya. Dulu pasien
sempat meminum obat untuk darah tinggi namun sudah lama tidak kontrol dan meminum
obatnya lagi.
Riwayat Kebiasaan
Pasien gemar meminum kopi dan makan goreng-gorengan. Kebiasaan merokok
disangkal oleh pasien

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis E4V5M6
Kesan sakit : Kesan sakit sedang
Tanda vital : Tekanan darah : 200/140 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,7oC
Status Generalis

a. Kulit :Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit
cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.
b. Kepala :Normosefali, rambut berwarna hitam distribusi merata
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL +/+, RCTL +/
+, pupil isokor 3mm/3mm
 Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-),
sekret (-/-)
 Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-)
 Mulut : Sudur bibir kanan turun, kering (-), sianosis (-), lidah sedikit
mencong ke kanan
 Tenggorokan : Trismus (-); arkus faring simetris, hiperemis (-); uvula di tengah
c. Pemeriksaan Leher
a) Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
b) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak
terdapat deviasi trakea
d. Pemeriksaan Toraks
Jantung

1
 a) Inspeksi : Tampak iktus kordis ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra
b) Palpasi : Iktus kordis teraba kuat ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra
c) Perkusi :
Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra dengan bunyi redup
Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi redup
Batas bawah kiri : ICS V ± 1cm medial garis midklavikula sinistra dengan bunyi
redup
Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi redup
d) Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
a) Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi
otot-otot pernapasan (-)
b) Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
c) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
d) Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
e. Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
b) Auskultasi : Bising usus (+) normal
c) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
d) Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
k. Pemeriksaan Ekstremitas
 Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-)
 Akral hangat (+/+), odem (-/-) ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dextra

Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 V5 M6
Gerakan abnormal : Tidak ada

a. Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
2. Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
3. Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)

2
 4. Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135º/tidak terdapat
tahanan sblm mencapai 135º)
5. Laseque : -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70o/tidak timbul
tahanan sebelum mencapai 70o)

b. Nervus Kranialis
1. N-I (Olfaktorius) : Tidak ada gangguan penciuman
2. N-II (Optikus)
a. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Lapang pandang : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
a. Gerakan bola mata : atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/+), medial (+/+),
atas lateral (+/+), atas medial (+/+), bawah lateral (+/+), bawah medial (+/+)
b. Ptosis :- /-
c. Pupil : Isokor, bulat, 3mm / 3mm
e. Refleks Pupil
 langsung :+/+
 tidak langsung :+/+
4. N-V (Trigeminus)
a. Sensorik
 N-V1 (ophtalmicus) : +
 N-V2 (maksilaris) : +
 N-V3 (mandibularis) : +
(pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba)
b. Motorik : +
Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut
c. Refleks kornea : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
5. N-VII (Fasialis)
a. Sensorik (indra pengecap) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Motorik
 Angkat alis : + / +, terlihat simetris kanan dan kiri

3
  Menutup mata : +/+
 Menggembungkan pipi : kanan (baik), kiri (baik)
 Menyeringai` : kanan (lemah minimal), kiri (baik)
 Gerakan involunter : -/-
6. N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Keseimbangan
 Nistagmus : Tidak ditemukan
 Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Pendengaran
 Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
 Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
 Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
a. Refleks menelan : +
b. Refleks batuk : +
c. Perasat lidah (1/3 anterior) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
d. Refleks muntah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
e. Posisi uvula : Normal; Deviasi ( - )
f. Posisi arkus faring : Simetris
8. N-XI (Akesorius)
a. Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : + /+
b. Kekuatan M. Trapezius : + /+
9. N-XII (Hipoglosus)
a. Tremor lidah :-
b. Atrofi lidah :-
c. Ujung lidah saat istirahat : -
d. Ujung lidah saat dijulurkan: Deviasi ke kanan
e. Fasikulasi :-

c. Pemeriksaan Motorik
1. Refleks
a. Refleks Fisiologis
 Biceps : N/N

4
  Triceps : N/N
 Achiles : N/N
 Patella : N/ N
b. Refleks Patologis
 Babinski : -/-
 Oppenheim : -/-
 Chaddock : -/-
 Gordon : -/-
 Scaeffer : -/-
 Hoffman-Trommer : -/-
2. Kekuatan Otot
5555 5555
Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Superior Sinistra
5555 5555
Ekstremitas Inferior Dextra Ekstremitas Inferior Sinistra

Ket: 5  Dapat melawan tahanan, normal

3. Tonus Otot
a. Hipotoni : - /-
b. Hipertoni : -/-

d. Sistem Ekstrapiramidal
1. Tremor : -
2. Chorea : -
3. Balismus : -
Tidak ditemukan saat dilakukan pemeriksaan

e. Sistem Koordinasi
1. Romberg Test
2. Tandem Walking
3. Finger to Finger Test
4. Finger to Nose Test
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

f. Fungsi Kortikal

5
 1. Atensi : Dalam Batas Normal
2. Konsentrasi : Dalam Batas Normal
3. Disorientasi : Dalam Batas Normal
4. Kecerdasan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
5. Bahasa : Disartria
6. Memori : Tidak ditemukan gangguan memori
7. Agnosia : Pasien dapat mengenal objek dengan baik

g. Susunan Saraf Otonom

Inkontinensia :-
Hipersekresi keringat :-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah tanggal 09/02/2020
Darah lengkap

Leukosit : 12.000/uL (H) Diff count

Eritrosit : 4,2 juta/uL (L) Eosinofil : 3,9%
Hemoglobin : 12,3 g/dL (L) Basofil : 0,2%
Hematokrit : 34% (L) Netrofil : 79,10% (H)
MCV : 81 fL Limfosit : 10,0% (L)
MCH : 30 pg Monosit : 6,8%
MCHC : 36 g/dL
Trombosit : 198.000/uL

Kimia klinik

GDS : 97 mg/dL Total protein : 6,24 g/dL (L)

Ureum : 64,5 mg/dL (H) Albumin : 3,69 g/dL (L)
Kreatinin : 3,49 mg/dL (H) Globulin : 2,55 mg/dL
Asam urat : 8,0 mg/dL (H) SGOT : 17 u/L
Kolesterol total : 178 mg/dL SGPT : 10 u/L
Trigliserid : 97 mg/dL
Bilirubin total : 0,7 mg/dL
Bilirubin direk : 0,29 mg/dL
Bilirubin indirek : 0,41 mg/dL

CTRESUME
Seorang laki-laki Ny.Ar usia 42 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RSIJ
POndok Kopi dengan keluhan hemiplegi dekstra disertai diartria sejak 3 hari SMRS. Pasien

6
 belum pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya. Dulu pasien pernah di rawat inap
karena mengalami cephalgia berat akibat hipertensi yang tidak terkontrol. Dari pemeriksaan
fisik status generalis tidak ditemukan kelainan yang berarti selain hipertensi. Dari
pemeriksaan status neurologis ditemukan adanya hemiparesis N.VII dan N.XII ke arah
dekstra. Kelemahan pada ekstremitas dekstra sudah tidak ditemukan lagi. Dari pemeriksaan
laboratorium darah didapatkan kesan leukositosis, anemia, renal insufisiensi, hiperuricemia,
dan hipoalbuminemia.

E. DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis klinis : Hemiplegi dekstra, disartria
Diagnosis topik : Suspek lesi pada hemisferium cerebri sinistra
Diagnosis etiologi : Stroke non hemoragik

Diagnosis banding  Stroke hemoragik

F. TERAPI
 Bed rest
 Oksigen kanul 3lpm
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Citicholin 3x500mg
 Inj. Cefadroxil 2x1gr
 Inj. Ranitidine 2x1 amp
 Inj. Mecobalamin 2x1
 Clopidogrel 1x1 tab
 Aspilet 1x1 tab
 Nimotop 3x1 tab

G. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam

7
8