Perihal : Permohonan surat izin praktek perawat

Kepada YTH
Kepala Dinas Penanaman Modal,Pelayanan Terpadu
Satu Pintu dan Tenaga Kerja
Kabupaten Merangin
Di
Bangko

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :
Jenis kelamin :
Nomor STR :
Alamat Praktek :
No Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan surat izin praktek perawat,sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :

a. Surat permohonan
b. Fotocopy STR yang masih berlaku
c. Fotocopy Ijazah
d. Surat rekomendasi dari PPNI
e. Pas photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar dan 4x6 sebanyak 2 lembar
f. Surat rekomendasi dari pimpinan intitusi
g. Surat keterangan berbadan sehat
h. Foto copy KTP
i. Map Biola warna merah

Demikianlah atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Bangko,…………………………
Pemohon

Matrai 6000

…………………………………..