Anda di halaman 1dari 2

KORPS ASISTEN TEKNIK SIPIL

DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL DAN LINGKUNGAN FAKULTAS TEKNIK


UNIVERSITAS GADJAH MADA
Sekretariat: Jalan Grafika 2 Yogyakarta 55281 telp (0274)545675

Yogyakarta, 25 Januari 2021


No : 392/S-Per/KATS/I/2021
Hal : Surat Permohonan Keterangan Telah Melaksanakan Tugas/Praktikum
Lampiran : Surat Pernyataan Koas

Kepada Yth. Ketua Prodi S1 Teknik Sipil


DTSL FT UGM
di tempat

Bahwa mahasiswa yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama NIM Angkatan


Farkhan Adiyanto 16/395333/TK/44625 2016

Memohon untuk mendapatkan keterangan telah melaksanakan dan menyelesaikan praktikum


dikarenakan surat puas dari praktikum tersebut hilang. Adapun praktikum yang telah diikuti
dan dilaksanakan:

TEKNIK PENGOLAHAN AIR DAN AIR LIMBAH


Bersama surat ini, dilampirkan pula surat pernyataan oleh asisten pembimbing mengenai
keterlibatan dan pelaksanaan mahasiswa tersebut dalam praktikum tersebut.

Demikian surat ini dibuat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Korps Asisten Teknik Sipil Pemohon,

Satria Galih Nugraha Farkhan Adiyanto


NIM. 17/410450/TK/45807 NIM. 16/395333/TK/44625
KORPS ASISTEN TEKNIK SIPIL
DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL DAN LINGKUNGAN FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS GADJAH MADA
Sekretariat: Jalan Grafika 2 Yogyakarta 55281 telp (0274)545675

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM. :

Menyatakan bahwa :

Nama NIM Angkatan


Farkhan Adiyanto 16/395333/TK/44625 2016

Telah melaksanakan Tugas Praktikum Teknik Pengolahan Air dan Air Limbah pada
periode tahun ajaran 2018/2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar
maka saya siap menerima segala konsekuensi sesuai hukum yang berlaku.

Yogyakarta, 25 Januari 2021


Asisten
Teknik Pengolahan Air dan
Air Limbah

Muhammad
(NamaDimas Mahardika
Asisten)
NIM. 17/415215/TK/46504