Rev. ¿CuáldeesCirugía.

92 Chilena el tratamiento
Vol 55 quirúrgico de elección
- Nº 1, Febrero 2003; de la enfermedad
págs. 92-96 Pilonidal... / Guillermo Bannura C

DOCUMENTOS

¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección

de la enfermedad pilonidal sacrococcígea?
Dr. GUILLERMO BANNURA CUMSILLE
Servicio y Departamento de Cirugía Hospital Clínico San Borja Arriarán Campus Centro,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile

INTRODUCCIÓN rida de la EPSC.7 La introducción del pelo suelto a

La enfermedad pilonidal sacrococcígea (EPSC)
es una condición adquirida cuyo manejo aún en la
actualidad plantea múltiples aspectos controver-
siales, lo que se refleja en la profusión de técnicas
quirúrgicas propuestas como de elección para su
tratamiento definitivo.1,2 Se considera una entidad
más prevalente en la población blanca, es rara
entre los negros y prácticamente no se conoce en
los países asiáticos. Afecta en su gran mayoría a
pacientes jóvenes, con un promedio de edad de 27
años en nuestra experiencia sobre 80 pacientes
(extremos 14-69) y existe una clara predominancia
del sexo masculino en la literatura anglosajona en
una relación 3:1.3 Aunque en algunas series pro-
venientes de Turquía esta proporción a favor de
los hombres se eleva hasta 17:1,4 en Chile casi
invariablemente las comunicaciones muestran un
predominio femenino de 2-3:1.5,6 Estas variacio-
nes algo sorprendentes se explicarían por diferen-
cias raciales en aspectos constitucionales como el
hirsutismo, la obesidad y la profundidad del surco
interglúteo.1-3
El seno donde penetra el pelo tiene un epitelio
escamoso estratificado y se extiende invariable-
mente hacia proximal, terminando en una cavidad
quística que es ciega o se abre en un orificio
“fistuloso” lateral, generalmente izquierdo. Esta ca-
vidad está limitada por un tejido granulatorio cróni-
co que puede contener pelos (de allí deriva su
nombre: nido de pelos), cuya raíz se orienta hacia
la profundidad. Este hecho y la ausencia de glándu-
las sebáceas, de glándulas sudoríparas y de
folículos pilosos, sin duda, apoyan la teoría adqui-
través de una piel macerada y vulnerable a nivel de
la fosita natal, es favorecida por el efecto de suc-
ción que ejercen los glúteos especialmente durante
la deambulación.8 Ello provoca el granuloma a
cuerpo extraño que frecuentemente se encuentra
en el estudio histopatológico del quiste pilonidal.
Como resultado de este concepto, se ha planteado
algunas técnicas de menor envergadura que inten-
tan modificar estos factores sin necesidad de una
resección radical del quiste o de procedimientos
plásticos para una lesión benigna.9 El objetivo del
tratamiento de la EPSC idealmente consiste en
erradicar la enfermedad en forma ambulatoria o
con una hospitalización corta, con escasa morbili-
dad, requerimientos mínimos de cuidados de enfer-
mería, un reintegro laboral precoz, un leve o nulo
efecto cosmético y, sobre todo, una recidiva míni-
ma.
Aunque ninguna alternativa es perfecta y exis-
te gran controversia, actualmente es posible des-
cartar algunas técnicas propuestas en el pasado
por sus malos resultados comparativos.1-3 Los tra-
bajos publicados no evalúan los mismos paráme-
tros para analizar los resultados, aplican criterios
disímiles en cuanto a tiempo de cicatrización y el
concepto de recidiva de la enfermedad a veces se
imbrica con la falla de la cicatrización.6 Por otra
parte, los períodos de seguimiento en buena parte
de la literatura especializada son relativamente
cortos y existe tal cantidad de procedimientos y
variantes de cada técnica, que es muy difícil com-
parar los resultados. En este revisión se intenta
mostrar los resultados del tratamiento quirúrgico de
la EPSC crónica y la EPSC compleja o recidivada
 ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección de la enfermedad Pilonidal... / Guillermo Bannura C 93

a la luz de las publicaciones nacionales y extranje- Tabla 2

ras especialmente de la última década, dejando INCISIÓN Y CURETAJE
fuera de la discusión el absceso pilonidal que es
básicamente una urgencia.10,11 Cicatriz. Seguim. Recidiva
Autor-año n Días meses %
A. Técnicas abiertas Silva 72' 80 27 3-36 1,2
Weinstein 77' 126 60 ns 21
1. Resección abierta Wood 77' 131 56 ns 1
Eftaiha 77' 175 42 8-32 1
La resección radical del quiste hasta la apo- McLaren 84' 18 42 20 10
neurosis retrosacra dejando la cavidad quística Biset 87' 55 46 60-96 20
completamente abierta para una cicatrización por
ns= no señalado.
segunda intención se planteó como una forma de
disminuir la recidiva. Paradojalmente, sobre un total
de 450 pacientes sometidos a esta técnica, la reci-
diva fluctuó entre 2 y 13% (Tabla 1), a lo que hay go, la recidiva puede alcanzar al 20% en series con
que agregar la necesidad de curaciones frecuen- un seguimiento adecuado, lo que no es aceptable
tes, largo tiempo de cicatrización (entre 50 y 140 como técnica electiva para la EPSC.
días) e incapacidad laboral significativa.12-19 En la
experiencia de Sondenaa,17,18 al prolongar el segui- 3. Marzupialización
miento de 60 pacientes desde 12 a 50 meses, se
elevó la pesquisa de una recidiva del 2 al 5%, lo Consiste en el destechamiento del quiste luego
que realza la necesidad de un período de observa- de lo cual se efectúa una sutura de la piel a los
ción superior a los 4 años para obtener conclusio- bordes de la cavidad quística para reducir la super-
nes válidas. Por estos motivos esta técnica debiera ficie cruenta que se deja para cicatrización con
considerarse excepcionalmente en algunos casos tejido de granulación. En la literatura esta técnica
de un absceso pilonidal como alternativa a otras se ha confundido con la técnica de McFee,5,24 que
técnicas abiertas. realiza una resección radical de la lesión hasta la
aponeurosis, reduciendo la cavidad con puntos que
2. Incisión y curetaje llevan la piel hasta la aponeurosis (técnica semi-
abierta), lo que habitualmente provoca tensión en
Conocida como fistulotomía, puesta a plano o las sutura.6 La técnica de la marsupialización tiene
“lay open”1,3 tiene la ventaja de ser un procedimien- un tiempo de cicatrización intermedio con prome-
to ambulatorio con anestesia local. Consiste en la dios de 30 días, que ocasionalmente puede pro-
apertura de la cavidad quística sobre un estilete, se longarse por 5 a 6 meses, tiene una baja morbilidad
extirpa el pelo y se efectúa un curetaje de la cavi- operatoria y una hospitalización acortada de un día
dad que se deja para cicatrización por segunda (Tabla 3).10,19,25-27 La recidiva promedia el 3 a 4% y
intención. No extirpa la lesión en forma completa y existe un centro nacional que la utiliza como técnica
deja una herida que requiere cuidados de enferme- de preferencia en pacientes electivos con resultados
ría por tiempo prolongado, aunque menor que la satisfactorios.28 Los detractores de la técnica seña-
técnica radical abierta (Tabla 2).2,13,20-23 Sin embar- lan que, además del tiempo prolongado de cicatri-
zación, es difícil colocar los puntos en los bordes
Tabla 1 del quiste cuando el fenómeno inflamatorio es muy
RESECCIÓN ABIERTA intenso.1-3

Tabla 3
Autor-año n Cicatriz. Seguim. Recidiva
Días meses % MARSUPIALIZACIÓN
Golz 80' 160 90 15 6
Autor-año n Cicatriz. Seguim. Recidiva
McLaren 84' 34 49 20 9 Días meses %
Kromborg 86' 32 64 36 13
Al-Hassan 90' 50 91 25 12 Abramson 78' 234 26 12-120 6
Morell 91' 28 140 6-72 3,5 Meban 82' 31 29 48 3,3
Sondenna 92' 60 96 12 2 Vaula 86' 79 < 25 6-72 1,2
Sondenna 96' 50 5 Solla 90' 125 28 6-72 6
Spivak 96' 47 56 24-72 13 Spivak 96' 26 35 39 4
94 ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección de la enfermedad Pilonidal... / Guillermo Bannura C

B. Técnicas cerradas Tabla 5

RESECCIÓN MÁS PLASTIA
1. Resección y cierre primario simple

Es una de las técnicas más empleadas en el Cicatriz. Seguim. Recidiva

Autor-año n Días meses %
tratamiento quirúrgico de la EPSC según las publi-
caciones extranjeras, lo que parece lógico si se Plastia en Z
piensa que es una técnica simple y reproducible, Mansoory 82' 120 8 12-108 0
aunque sus resultados son muy variables (Tabla Toubanakis 86' 110 < 14 24 0
Quinodoz 99' 218 ns 4-84 6,5
4).13-15,19,23,29-31 El tiempo de hospitalización pro-
medio en los últimos 4 años en nuestro material es Limberg
de 1,5 días, pero se mantiene una morbilidad no Azab 84' 30 10 6-36 3,3
Ozgültekin 95' 92 14 ns 0
despreciable del 10%, que incluye al hematoma, el Bozkurt 98' 24 17 27 0
seroma, la dehiscencia y la infección de la herida Erdem 98' 40 ns 18 2,5
operatoria, similar a lo comunicado en la literatura. Galala 99' 24 10 18 0
En el 90% de los pacientes que no presentan algu- ÇabukÇu 00' 114 ns 24 5
na de estas complicaciones, el tiempo de cicatriza-
ns= No señalado.
ción es corto entre 14 y 17 días, lo que ha sido
demostrado en trabajos prospectivos y al azar.30 En
se han obtenido con la plastia en triple L (Duffour-
la experiencia nacional sobre un total cercano a los
mentel),43 la plastia en V-Y,11,4,45 y la plastia en
150 pacientes la recidiva fluctuó entre 4 y 7% con
W.46 La experiencia nacional en la última década
un seguimiento entre 36 y 105 meses (promedio
ha privilegiado las técnicas plásticas, especialmen-
49),6,32,33 cifra claramente inferior a las publicacio-
te el Duffourmentel, con una morbilidad del 11% y
nes extranjeras que tienen un seguimiento menor,
una recidiva del 3,5 al 6,6% sobre un total de 137
lo que no tiene una explicación plausible. También
casos comunicados, aunque el seguimiento en
resulta interesante destacar que en nuestra expe-
general es corto.6,47-49 Las desventajas derivan de
riencia y la de otros,19 la morbilidad precoz de la
ser un procedimiento de mayor envergadura, habi-
herida operatoria no es predictivo de la recidiva, ya
tualmente requiere de un drenaje aspirativo cerrado,
que la mayoría de los pacientes que presentaron
lo que condiciona una hospitalización más larga (5
esta complicación habían cicatrizado completa-
días promedio), tiene una morbilidad promedio del
mente en los plazos habituales.
10% (extremos 4-17%) y provoca una deformación
2. Resección más rotación de colgajos notoria en la región glútea, con excepción de la
plastia V-Y que deja la cicatriz en la línea media. De
La utilización de un procedimiento plástico lue- acuerdo a la clasificación señalada, esta técnica la
go de la resección radical de la EPSC tiene como reservamos para la EPSC recidivada o compleja con
objetivo cubrir el defecto con tejido sano sin tensión múltiples fístulas, en las cuales la resección deja un
en las suturas y, además, reducir uno de los facto- defecto tan amplio que su indicación es perentoria.
res condicionantes de la recidiva, a saber, la pro-
fundidad de la fosita natal. Numerosas técnicas se 3. Resección asimétrica (técnica de Karydakis)
han empleado, destacando la Zetoplastia y la técni-
ca de Limberg (Tabla 5).34-42 Resultados similares Este autor griego en un extenso estudio sobre
la etiopatogenia de la EPSC basado en el trata-
Tabla 4
RESECCIÓN Y CIERRE PRIMARIO Tabla 6
RESECCIÓN ASIMÉTRICA (KARYDAKIS)
Cicatriz. Seguim. Recidiva
Autor-año n Días meses %
Cicatriz. Seguim. Recidiva
McLaren 84' 41 11 20 12 Autor-año n Días meses %
Kromborg 85' 33 14 36 25
Karydakis 73' 1.687 8 96 0,1
Courtney 86' 81 12 18 13
Bisset 87' 57 30 60-96 28 Mann 87' 30 ns 3 0
Al-Hassan 90' 46 10 4-36 20 Karydakis 92' 7.471 9 24-240 1
Füzün 94' 46 10 23 4,4 Kitchen 96' 141 < 10 24-240 4
Khaira 95' 46 ns ns 17 Anyanwu 98' 28 12 3 0
Spivak 96' 56 15 40 11 Akinci 00' 112 13 2-38 0,9

ns= No señalado. ns= No señalado.

 ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección de la enfermedad Pilonidal... / Guillermo Bannura C
miento de 7.471 pacientes, señala que la causa de
la recidiva es la persistencia de los factores
causales, es decir, la profundidad del surco inter-
glúteo y la localización medial de la cicatriz.8,50 Ello
también explicaría porqué las fallas que ocurren
luego de una resección con rotación de colgajos,
se producen precisamente en el sitio en el cual
uno de los brazos de la plastia cruza la línea me-
dia, habitualmente cerca del ano. Para lograr este
objetivo describe una técnica muy simple que per-
mite dejar la cicatriz en posición lateral aplanando
la fosita natal. Aunque las series publicadas no
son numerosas, ellas muestran las cifras más ba-
jas de recidiva conocidas, combinando la simpleza
de las técnicas con cierre primario sin grandes
rotaciones de colgajo, dejando una cicatriz en po-
sición lateral. La morbilidad promedio del procedi-
miento es 10%, similar a otras técnicas cerradas,
la hospitalización es corta (promedio 2,6 días) y el
tiempo de cicatrización es menor a 14 días (Tabla
6).4,8,50-53
B. Otras técnicas
En la búsqueda de un procedimiento ambula-
torio menos invasivo y con anestesia local,
Bascom9,54 propone la técnica del curetaje con es-
cisión del folículo a través de una incisión lateral,
empleando un concepto parecido al de Karydakis,
pero sin resección radical de la lesión. Los resultados
son controvertidos,9,54-56 la morbilidad del procedi-
miento promedio el 10%, el tiempo de cicatrización
es largo (28-60 días) y la recidiva fluctúa alrededor
del 16%, cifra que Bascom considera satisfactorio
para un procedimiento menor. En los casos de una
herida medial no cicatrizada (recidiva) preconiza el
cierre de la fosita natal, técnica parecida a la pro-
puesta por Karydakis.57
En conclusión, en el tratamiento quirúrgico de la
EPSC simple en forma electiva distinguimos técnicas
abiertas que se caracterizan por un prolongado tiem-
po de cicatrización con una recidiva no desprecia-
ble, por lo que debieran plantearse sólo como una
alternativa en los casos de abscesos o celulitis
local. Las cerradas aseguran una cicatrización per
primam en un corto plazo al 90% de los pacientes,
cifra susceptible de mejorar con técnicas simples
que desplazan la cicatriz hacia lateral y disminuyen
la profundidad del surco interglúteo, agregando las
medidas básicas de higiene y rasurado de la zona.
Las técnicas plásticas de rotación de colgajo, sin
duda, tienen un rol fundamental en el manejo de la
EPSC extensa, compleja y/o recidivada.
Se requiere de nuevos estudios prospectivos y
controlados con un seguimiento prolongado que
95
comparen la técnica de Bascom con la resección
asimétrica para evaluar la mejor alternativa en el
tratamiento de la EPSC simple.
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