PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruang rawat :Rosella Kls III B4

No. Rawat : 15 0771

1. Nama/umur : Tn.G/ 20 Th Agama : Kristen

Pendidikan : SMA Bahasa yg digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Belum kerja Status Perkawinan : M/S/D/J
Tanggal MRS : 09-02-2021 Tgl & Jam pengambilan data : 15-02-2021 & Pukul 11.00
Diagnosa Medis : Efusi Pleura + HIV + (TB Paru (kasus baru))

2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
 Alasan MRS :
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan sesak nafas,
badan terasa lemas, serta disertai demam naik turun sehingga akhirnya keluarga
membawa pasien ke rumah sakit.

 Keluhan utama :
Sesak nafas

 Riwayat keluhan utama

Sesak nafas di alami pasien sehari sebelum masuk rumah sakit, sesak nafas terjadi
secara tiba-tiba. Keluhan di sertai demam dan badan terasa lemas.

b. Riwayat kesehatan yang lalu & riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan sebelumnya belum perna masuk rumah sakit dan pasien
mengatakan tidak ada riwayat penyakit Asma, Jantung, dan DM dalam keluarganya.
 c. Genogram (tiga generasi)

Ket :

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

= Garis keturunan

= Garis perkawinan

3. Pemeriksaan fisik/biologis
 Keadaan umum : Baik
 TTV : TD 120/80 mmHg Suhu 36,5 °C
Nadi 86 X/m P 24 X/m
 BB sebelum/setelah sakit : 41 / tidak di ukur Kg TB 152 cm
 Kesadaran :
 Composmentis
 Kepala :
Bentuk kepala bulat, rambut hitam merata, tidak ada benjolan bagian kepala dan tidak
ada nyeri tekan
 Muka :
Muka terlihat sedikit pucat
 Mata :
Normal, tidak ada konjungtiva anemis, dan penglihatan masih baik
 Telinga :
Simetris antara kiri dan kanan dan tidak ada gangguan pendengaran
 Hidung :
Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, dan pernapasan cuping hidung
 Mulut :
Simetris dan bibir terlihat sedikit pucat
 Gigi :
Gigi masih lengkap dan jarang gosok gigi
 Lidah :
Lidah tampak sedikit kotor
 Tenggorokan :
Tidak ada kesulitan saat menelan
 Leher :
Normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, tidak ada
peningkatan vena jugularis
 Dada :
Dada sebelah kanan terdapat luka post operasi efusi pleura dan terpasang selang WSD
dengan hasil 1x24 jam 100 ml pada hari selasa tgl 16 februari.
 Abdomen :
Tidak ada pembengkakan pada abdomen dan terdapat nyeri pada ulu hati
 Genital :
Tidak terpasang kateter
 Integument :
Kulit elastis, tidak ada sianosis, terdapat luka post op efusi pleura di bagian dada kanan
 Ekstremitas :
Pergerakan tangan dan kaki baik, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah baik, tidak
ada nyeri tekan sekitar tangan dan kaki, reflex fisiologi biceps dan triceps baik, dan klien
bisa membedakan nyeri, sentuhan, temperature, rasa, gerak dan tekanan.

4. Pola kebiasaan Klien

 Nutrisi :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis Makanan : Waktu sebelum sakit Ketika sakit pasien makan
pasien makan nasi, sayur, makanan dari gizi yang
ikan, daging dan buah- sudah di atur sesuai diet
buahan seperti bubur/nasi, ikan,
sayur, dan buah-buahan
Frekuensi Makan : 3-4 kali sehari 3 kali sehari
Makanan Pantangan : Tidak ada Tidak di perbolehkan
makan makanan yang
pedis
Kebiasaan Sebelum Tidak ada Tidak ada
Makan :
Diet : Tidak ada Tidak ada

 Eliminasi urine :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi Pasien biasa BAK 6-7 kali Pasien BAK hanya 4-5
sehari kali sehari
Warna Kuning Kuning
Bau Bau pesing Bau pesing
Jumlah Urine Kurang lebih 1800 ml Kurang lebih 1500 ml
  Eliminasi fecal :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi Kebiasaan pasien BAB 1-2 Ketika sakit pasien BAB
kali sehari tidak lancar kadang 3 hari
sekali
Warna Kuning kecoklatan Kecoklatan
Bau Bau khas Bau khas
Konsistensi Kadang keras kadang Agak
encer
Penggunaan Obat Tidak ada Tidak ada
Pencahar

 Balance Cairan

Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

Masukan Cairan (24 Jam) Kurang lebih 2000 ml Kurang lebih 1500 ml
Haluaran Cairan (24 Jam) Kurang lebih 1500 ml Kurang lebih 1000 ml
Frekuensi
Jenis Cairan
IWL (1 Hari)
Total
Balance

 Aktivitas :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Aktivitas Ringan Kerja di rumah Tidak ada aktivitas
Aktivitas Berat Tidak ada Tidak ada aktivitas
Frekuensi - -

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

(BARTHEL INDEKS)
N SKOR
FUNGSI
O KETERANGAN
 0 Tidak terkendali/tidak terukur (perlu
Mengendalikan rangsang buang air besar pencahar)
1
(BAB) 1 Kadang-kadang tidak terkendali
2 (1 x seminggu)
Skor
0 Tidak terkendali/pakai kateter
1 Kadang-kadang tidang terkendali
2 Mengendalikan rangsang berkemih
(hanya 1x/24 jam)
2 Mandiri
Skor
Membersihkan diri (mandi, basuh muka, 0 Perlu pertolongan orang lain
3 1 Mandiri
sisir rambut,sikat gigi)
Skor
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa
Penggunaan kloset, masuk dan keluar
kegiatan, tetapi dapat mengerjakan
4 (melepaskan, memakai celana,
sendirih beberapa kegiatan orang
membersihkan, menyiram)
2 lain
Mandiri
Skor
0 Tidak mampu
1 Perlu pertolongan memotong
5 Makan makanan
2
Mandiri
Skor
Tidak mampu
0
Perlu banyak bantuan untuk bisa
1
6 Berubah posisi dari berbaring ke duduk duduk (2 orang)bantuan minimal 1
orang
2
Mandiri
Skor
0 Tidak mampu
7 Berpindah/berjalan 1 Bisa pindah dengan kursi roda
 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
Skor
0 Tergantung pada orang lain
1 Sebagian dibantu (Misal
8 Memakai Baju
mengancing baju)
2 Mandiri
Skor
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
Skor
0 Tergantung orang lain
10 Mandi 1 Mandi

Skor 16
Total Skor 16
Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

Jadi total skor 16 termasuk dalam ketergantungan ringan

 Istirahan dan tidur :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Tidur Siang (Jumlah dlm jam) Biasa pasien tidur 3 Susah tidur
jam
Tidur Malam (Jumlah dlm Kurang lebih 6-7 jam Kurang lebih 5-6 jam
jam)
Gangguan Tidur Tidak ada Pasien susah tidur
Kebiasaan sebelum tidur Menonton TV Main HP

 Kebiasaan lainnya : merokok kafein alcohol obat

 Lain-lain…..
5. Data psikologis, sosiologis, seksual dan spiritual :
 Psikologis : t.a.k gelisah takut sedih rendah diri
Hiperaktif acuh tak acuh/apatis marah
Mudah tersinggung lain-lain……
 Sosiologis : t.a.k menarik diri komunikasi inkoheren
 Seksual : t.a.k ↓libido impotensia lain-lain
 Spiritual : t.a.k perlu dibantu dalam beribadah lain2
6. Data Penunjang ( EKG, EEG, Laboratorium, pemeriksaan radiologi dan lain-lain) :

Hasil laboratorium

Fungsi Hati Hasil Satuan Nilai Rujukan

SGOT 40* U/L ≤37

SGPT 24 U/L ≤42

Bilirubin Total 1.14 mg/dl < 1.0

SGOT 39* U/L ≤ 37

SGPT 25 U/L ≤ 42

Bilirubin Total 0.81 mg/dl < 1.0

BTA Sputum Hasil Nilai Rujukan

BTA Extra paru Positif Negatif

7. Terapi Medis

Dosis & Cara

No Nama Obat
Pemberian Manfaat/Cara Kerja
1. IVFD RL SWAL + NS 1 amp/12 jm/IV  Untuk menggantikan cairan
yang hilang
2. Ranitidin 1 amp/12jam/IV  Untuk menurunkan asam
lambung
3. Ketorolac 3x1 amp / IV  Meredakan nyeri dan
peradangan
4. Domperidone 3x1 /po  Untuk meredakan mual
muntah
5. Contrimoxazole 3x1 / po  Antibiotic
 Mencegah jumlah kalium
6. Ksr 3x1 / po yang rendah dalam darah
 Membersihkan dan
7. HeDaQ 2x1 / po
memperbaiki fungsi hati
 Obat untuk anti
8. ARV 1x1 /po
tuberkolosis
 Obat untuk anti
9. OAT 1x1 / po
tuberkolosis
8. Rumusan Masalah (Minimal 3 Diagnosa Keperawatan)
1. Pola napas tidak efektif b.d hiperventilasi
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (nyeri dada)
3. Risiko infeksi b.d tindakan invensif (dengan faktor resiko terpasang selang WSD)
9. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1. DS : Hiperventilasi Ketidakefektifan
pola nafas
 Pasien mengatakan sesak nafas

DO :

 Irama nafas cepat

 Adanya pernafasan cuping
hidung
 Penurunan ekspansi paru
 Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Adanya retraksi dinding dada
 R : 24 x/m

2. DS :

 Pasien mengatakan nyeri dada Agen pencedera Nyeri akut

saat menarik dan membuang fisiologis (nyeri dada)
nafas dalam -dalam dan. Pasien
mengatakan batuknya tidak
berdahak /batuk kering

DO :

 Pasien tampak meringis

 Pasien sulit tidur

DS : - Tindakan invasif
 3. DO : (dengan faktor resiko Resiko infeksi
terpasang selang
 Keadaan luka post op tertutup
WSD)
oleh balutan
 Masih terpasang selang wsd
dengan hasil 1x24 jam ±100 cc
 Warna cairan dalam selang
yaitu warna kuning

10. Intervensi Keperawatan

Tujuan & Kriteria

No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil

1. pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
hiperventilasi tindakan 1. Monitor fungsi
keperawatan selama pernafasan,
3x24 jam diharapkan kecepatan keluhan
masalah dapat dan kaji ttv
teratasi dengan 2. Monitor bunyi
kriteria hasil nafas tambahan
1. Tidak ada ( gurgling ,
dyspnea mengi ,wheezing,
2. Tidak ronkhi kering )
menggunakan 3. Beri terapi O2
otot bantu nafas 4. Posisikan semi
yang berlebihan flower / fowler
3. Respirasi kembali
normal
2. Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan Manajemen nyeri
fisiologis (nyeri dada) tindakan 1. Kaji sifat dan lokasi
keperawatan selama nyeri
3x24 jam diharapkan 2. Identifikasi skala
masalah nyeri dapat nyeri
teratasi dengan 3. Berikan informasi
kriteria hasil : penyebab dari nyeri
1. Nyeri berkurang 4. Pantau ttv
darii sedang 4 5. Ajarkan Teknik
menjadi ringan 2 relaksasi dengan
2. Pasien tampak nafas dalam dan
rileks Teknik distraksi
6. Kolaborasi
pemberian analgetik
3. Resiko infeksi b.d risiko Setelah dilakukan Pencegah infeksi
infeksi b.d tindakan invasive tindakan 1. Kaji daerah
(dengan faktor risiko : keperawatan selama pemasangan WSD
terpasang selang WSD) 3x24 jam diharapkan dan kaji ttv
masalah dapat 2. Pantau jumlah
teratasi dengan cairan yang keluar
kriteria hasil : selang dada (WSD)
1. Tidak adanya 3. Ikuti kewaspadaan
tanda -tanda umum dan lakukan
infeksi ( suhu Teknik aseptic bila
37’c) mengganti balutan ,
2. Luka sembuh kaji tanda-tanda
setelah selang infeksi
dada di angkat 4. Berikan antibiotic
sesuai anjuran dan
evaluasi
keefektifannya
5. Ganti balutan, bila
balutan basah
karena cairan
drainase dengan
Teknik steril
6. Personal hygiene
 11. Implementasi & Evaluasi

No
No Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
DX

1. Selasa 16-02-2021 1 1. Memonitor fungsi S :

pernafasan, kecepatan Pasien mengatakan
keluhan dan kaji ttv : R : 19 sesak sudah mulai
x/m berkurang
2. Memonitor bunyi nafas
tambahan ( gurgling , O:
mengi ,wheezing, ronkhi Pasien sudah tidak
kering ) Nampak sesak
Hasil : tidak ada bunyi
nafas tambahan A : masalah
3. Memberi terapi O2 sebagian teratasi
4. Memposisikan semi P :
flower / fowler Intervensi
dipertahankan

2. Selasa 16-02-2021 II 1. Mengkaji sifat dan lokasi S:

nyeri Pasien mengatakan
Hasil : nyeri sudah mulai nyerinya sudah
berkurang dari area bekas mulai berkurang dari
op, dada bagian kanan nyeri skala 4 menjadi 2
hanya kadang-kadang ,
dating hanya jika banyak O:
bergerak, nyeri hilang pasien terlihat lebih
timbul dan skala nyeri 3 nyaman dan kurang
 ringan. mengeluh denagn
2. Mengidentifikasi skala nyeri
nyeri A:
Hasil : skala nyeri dari 4 masalah sebagian
sedang menjadi 3 ringan teratasi
3. Memberikan informasi P :
penyebab dari nyeri seperti intervensi
kondisi sakit dan tidak dipertahankan
nyaman
4. Mamantau ttv
Hasil :
TD: 120/80
N : 80 x/m
S : 36,2 ‘c
R : 20x/m
5. Mengajarkan Teknik
relaksasi dengan nafas
dalam dan Teknik distraksi
6. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik
-cotrimoxazole
3. Selasa, 16-02-2021 III 1. Mengkaji daerah S :
pemasangan wsd dan kaji Pasien mengatakan
ttv luka pada dada
Hasil : TD : 120/80 bagian kanan sudah
N: 80x/m mulai membaik
R : 20x/m O:
S :36,2 ‘c Pasien tampak
2. Memantau jumlah cairan bersih dan rapi, tidak
yang keluar selang dada ada tanda-tanda
(wsd) infeksi
Hasil : 1x 24 jam = 150cc A:
3. Mengikuti kewaspadaan masalah sebagian
umum dan lakukan Teknik teratasi
aseptic bila mengganti P :
balutan , kaji tanda-tanda Intervensi di
infeksi pertahankan .
Hasil : tidak ada kemerahan
di area bekas luka
4. Memberikan antibiotic
sesuai anjuran dan evaluasi
keefektifannya
Hasil : terapi obatyang
diberikan yaitu : ketorolac
cotrimozale
5. Mengganti balutan, bila
balutan basah karena cairan
drainase dengan Teknik
steril
Hasil : caranya dengan
membuka perban perlahan
-lahan menggunakan kapas
 alkohol /NACL kemudian
membersihkan area lika
hingga bersih dengan Nacl
6. Melakukan personal
hygiene
Hasil : memberikan
penjelasan tentang personal
hygiene ( mandi dan
kebersihan ) pasien dan
keluarga mulai paham
pentingnya kebersihan
tubuh dan pasien tamak
bersih.