Form Odr Dan Odp

Anda mungkin juga menyukai

Anda di halaman 1dari 2

PEMANTAUAN ODR ( ORANG DENGAN RESIKO )

KHUSUS ORANG TIDAK ADA KELUHAN

NO NAMA ALAMAT TINGGAL TANGGAL KEDATANGAN ASAL KOTA /KEDATANGAN SUHU KELUHAN
LAMPIRAN 4
FORMULIR NOTIFIKASI KASUS DI WILAYAH DENGAN ODP

Fasyankes/Dinkes : Bojonegoro
Tanggal :

Umur Riwayat Perjalanan Riwayat Sakit


Kondisi Tatalaksana yang
No Nama Lengkap Alamat No. Hp Tgl Tanda/ Gejala Tanggal
L P Negara/Daerah Umum dilakukan
Berangkat yang muncul awal gejala

Anda mungkin juga menyukai